医院绩效管理改革探讨

    秦茜

    医院绩效管理是一个复杂的系統工程，需要积极响应政府监管和社会民众诉求，创建更加和谐的医患关系，需要将医院发展战略转化为科室建设目标、员工发展目标，充分调动医院各部门、员工的积极性，实施一整套全过程闭环管理。

    一、公立医院绩效管理改革面临的内部困境和外部需求

    目前公立医院绩效管理改革面临了一系列的内部管理困境和外部需求。首先，传统以财务经济指标为主的收支结余式绩效考核模式已经不能适应医院发展需求，这种模式的固有局限性十分明显：

    首先，它无法体现不同医疗服务项目之间技术和风险的差异，会刺激医生选择风险和技术含量低的医疗项目；

    其次，简单的“收入减支出”的做法造成科室成本的“人为调整”，导致收支不配比和库存过多等一系列问题；

    再次，这种医、护、技合并式的计算方法难以反映实际的工作量与服务质量，也无法清晰界定医、护的绩效水平。

    收支结余式的绩效考核模式容易将医院绩效分配模式误导成为以单纯经济指标作为依据，从而偏离了公立医院的社会价值，它也受到越来越多的争议，甚至被指责为“看病难、看病贵”的推手。

    公立医院绩效改革所面临的外部环境正在发生前所未有的巨大变化。新医改已进入深水区，医院收入红利的快速上涨时期结束，公立医院全面试点“取消药品加成”，然而却面临政府投入有限、医疗服务价格控制等情况；从2015年起实行全面总额付费，逐步推进医保支付方式改革，青岛建立按病种付费为主，按人次、按服务单元等复合型付费，逐步减少按项目付费；“十三五”规划提出的“健康中国”概念以及国家对健康产业的重视或许是医院发展的新契机。

    医疗机构整体经营、内部管理，乃至绩效体系或将发生彻头彻尾的改变。建议逐步开展病种核算、项目核算和科室预算管理，从各方面加大成本控制的力度；绩效管理模式也从以前的粗放地以收入成本结余为导向，转变为“以工作量核算为导向，以公平绩效为原则”，一方面充分研究并应对国家对公立医院医疗费用控制的各项监测指标，通过绩效杠杆加大对“有效收入”的认可、起到优化收入结构的目的、进一步加强成本控制的力度，另一方面，“国人不患寡而患不公”，绩效管理改革的关键在于以精细化、公平化的管理调动各方积极性。

    二、绩效模式转变思路

    鉴于医疗行业面临的现状，基于医院的基本情况，建议改变以往的以收支结余为基础的粗放式绩效分配方式，建立基于信息化大数据平台的以科室和个人目标为导向的目标型绩效管理和以医院发展战略为导向的战略型绩效管理模式。

    新的绩效管理模式应满足以下几点要求：

    第一，确保医院战略目标落地。绩效改革要符合新时期医改的总体要求，符合医院战略发展的方向，始终把坚持公益性放在首位，坚持公益性和保持高效率并重，更加注重医院质量管理和运行效率，不断改善服务水平，提高服务能力。新绩效系统应将医院战略目标层层分解到各个科室和个人，使员工的目标与医院的战略目标保持方向一致，实现医院战略落地，加强战略执行，帮助管理层及时了解战略目标在各个科室的完成情况，并对执行情况及时监控、纠正偏差。

    第二，激发员工工作积极性，实现全面绩效考核到个人，保持医院的良性发展。绩效管理最重要目标是提升医院的整体效益，通过加强对医院员工的绩效考核，使成本和工作量考核到个人，体现不同工作难度、风险程度和劳动强度的绩效贡献差异，鼓励多劳多得、节约增效，使医院员工实现对医院绩效价值观的认同，通过正确的价值引导使员工感觉到多劳多得、优劳优得，充分激发员工的工作积极性。

    第三，最大化提升医院绩效产出、控制成本。通过医院管理目标的传导、落实、监控、反馈和激励，提升医护质量、降低成本消耗，使医院提高服务质量、降低均次费用，以提升医院在本地区的品牌影响力，过得长期发展的内生力量。

    第四，实现绩效核算自动化。大数据时代对医院的信息化提出了更高要求，数据的时时监控和精细化核算都要求绩效自动化核算。通过数据集成平台自动采集工作量数据、收入、成本数据，系统根据指标权重、公式、考评规则等自动计算出指标考评分值，并在此基础上自动进行绩效计算，实现绩效核算过程的自动化。

    三、绩效管理体系的构建

    新时期绩效管理体系是一个绩效规划、绩效实施、绩效考核、绩效分配、绩效分析到绩效优化的全过程闭环管理。以青岛市三家医院为例，绩效体系构建时更多地从工作量、工作质量、岗位职责等方面完成综合考核，体现不同工作难度、风险程度和劳动强度的绩效贡献差异。

    （一） 构建以工作量为基础，核算到个人的绩效管理体系

    临床和护理的岗位考核应突出服务能力要求，工作量、医疗质量、医疗安全、患者满意等指标的权重应在考核体系中占主要比重，工作量的考核应体现诊治病种的难度和技术难度；医技岗位的考核应注重工作量、医疗质量与安全、成本控制、服务能力；管理岗位的考核应强调岗位职责、管理水平和为临床、医技科室服务的能力；后勤保障岗位的考核应强调岗位工作量、工作质量、服务满意度和为临床服务的保障能力。

    全院医生、护士、医技、行政的绩效考核全面分离，绩效与工作量、医疗质量挂钩，真正体现临床工作量、服务质量和医疗技术价值。根据《国家对公立医院医疗费用控制的主要监测指标及说明》，优化收入结构，加大挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入的奖励力度，减小检查和化验的奖励力度。

    医师考评方式借鉴了哈佛大学的RBRVS相对价值比率理论，通过比较技术含量、风险程度、价值水平、工作繁简度、劳动时间等各种因素，并结合成本要素，形成医师绩效费制。由院长牵头、集合各专业人员之力、成立专门部门对9000余项收费项目进行分类与整合，将其划分成为手术、影像、检验、化验等几种不同类型，其中手术项目千差万别、类型也比较复杂，因而参照我国手术分级标准和各医院实情进行细分，每级手术都被赋予不同绩效费率，最终形成符合医院院情的绩效费率模式。

    护理考评方式借鉴了英国学者的“护理时数”理论，由此反映不同护理单元在不同病种下治疗的难易程度、操作的难易程度、技术以及治疗的风险性，评价护理工作的工作强度和技术含量，即时间单价制。在护理类绩效以护理时数和工作量、可控成本为主要考核参数分配至护理病区后，各病区内部还要进行二次分配，原则是以护理质量、岗位、班次、患者满意度等因素为主，兼顾职称、年资。

    医技的考评是复合式绩效考核。绩效考核因素可分为三大类，分别为RBRVS体系，时间单价制和用人费率制。

    行政后勤人员的考评，用医疗平均奖一定比例作為行政平均奖，也有的医院采用KPI指标法并引入较为先进的海氏三要素（即知识能力水平、解决问题能力和风险责任）评估法，聘请专业团队对行政后勤科室的岗位进行一次全面的改革——岗位分级。逐步推进行政后勤人员的考评改革，可以从办公、总务、微机耗材中选择某类耗材（不影响医院品牌和医疗安全的日常办公用品）进行试点，以科室为单位进行货币化测算，将经费按人头发放至科室，节余和超支都由科室自行承担，既可以节省采购、仓储、物流等成本，又可以激发科室节约成本的积极性。

    （二）新绩效管理体系要坚持公益性同保持高效率并重

    新绩效管理体系要将公益性放在首要位置，坚持公益性和保持高效率并重，将地区医疗卫生事业发展的要求层层分解，落实到医院，进而落实到科室和每一位员工身上。医务人员绩效考核与经济指标脱钩，加强对公益和内涵的考核引导。加大“人均费用控制”、“药占比”、“抗生素使用情况”、 “病种难度”等约束性指标在绩效考核指标中所占的权重，将目标管理（MBO）、平衡计分卡、有效激励理论、关键业绩指标（KPI）、360度绩效考核法等现代医院管理的理论和方法应用于绩效考核和绩效工资的体系设计，形成一整套科学合理的综合目标管理体系。

    （三）完善信息化建设与数据采集

    绩效管理牵涉HIS、PACS、检验系统、电子病历、成本系统、体检系统、物流系统、固定资产系统、人事系统等多个业务信息系统，信息化对接需要做好“三大标准、两大统一”的准备工作。三大标准包括医疗目录库、药品目录库、材料目录库（包括收费材料和不收费材料）；两大统一即统一科室编码和人员编码。

    加强绩效系统与信息管理科、组织人事科、医务科等相关科室的合作，整合医院各个信息系统之间的接口，统一数据输出规格，规范各系统上报数据流程及数据采集方式，减少各信息系统间误差，后期由信息管理科专人维护绩效系统软件。

    （四）全方位管控成本

    在控制医药总费用的大环境下，建议建立以预算管理为主线，以成本、固定资产、物资管理为基础，以薪酬、绩效为杠杆的一体化管理模式，全方位管控成本，向精细化管理要效益。在总额预付的医保制度下，材料管理成为最大难点。建议：对于可计量可收费的消耗，采用实耗实销的二级库管理制度，按移库而非出库处理，实现医用材料尤其是高值耗材的申领、出库、使用、收费的全过程监管；对于不可收费和不可计量的消耗，依据变动成本率，进行定额管理，医院运营过程中许多不可收费的成本，更大的控制权在于护理人员，护士的工作到位可以有效地降低医院的成本消耗，因此在护理绩效中要体现对材料成本的着重管控。

    四、结语

    建立符合公立医院特点的绩效管理模式，关键目的就是充分调动公立医院和医务工作者的积极性，推动医院管理进步，从而更好地为患者提供医疗服务。同时，通过绩效考核指标的正向引导，使医院切实落实国家政策，确保医院战略目标落地，实现健康可持续发展。

    （作者单位：青岛市市立医院）