隐形杀手“肺栓塞”的科学防治

    王旭兰 叶倩 张涛 常凤军

    摘?要：肺动脉栓塞（简称“肺栓塞”）因其起病急促且致死率极高而被广大临床医师所重视，然而广大人民群众对肺栓塞的起因及危害知之甚少，文中我们将通过通俗易懂的语言和现实生活的经典实例向大家介绍肺栓塞的发生机理和临床表现及防治，以便广大人民群众可以充分的预防和及时的就医。

    关键词：肺栓塞;致死率;卧床;晕厥

    我们经常在新闻广播中看见这样的报道：某某从外地乘坐长途汽车回家过年，下车后突发胸闷不适，遂就诊于当地医疗诊所，大夫初步考虑患者为“支气管炎”，予以静脉输液对症治疗，患者因感觉症状不严重，未再予理会。不料春节期间，胸闷、气短突然加重，同时伴有口唇紫绀、不能平卧、大汗淋漓等症状，家人赶紧把患者送至医院的急诊科，到达医院急诊科时患者已经休克昏迷，好在值班大夫经验丰富，经询问患者家属相关犯病经过及症状后初步考虑“急性肺栓塞”，紧急为患者安排胸部增强血管CT检查，最终确诊为肺栓塞，经过积极救治后病人最后转危为安。

    我们还见过这样的报道：中风瘫痪卧床或下肢骨折的病人卧床数月，病情好转后下床进行功能康复锻炼，结果下床后突然晕倒（晕厥），虽经积极抢救仍然与世长辞，最后经尸检发现其罪魁祸首是肺栓塞。

    1 何为肺栓塞

    肺栓塞是由于肺内的动脉血管（流着静脉血液）被“栓子”堵住了，进而引起肺内的血液不能正常流动，导致肺动脉中血液所携带的二氧化碳不能在肺内与氧气进行气体交换。即全身各个器官代谢所产生的二氧化碳无法经由肺部排出体外，而经口鼻吸进入呼吸道内的氧气无法被带到全身，最终导致机体的呼吸和循环衰竭，后果极为凶险。

    堵塞肺动脉血管的“栓子”中90%以上是血栓栓子，除此还有骨折产生的脂肪栓子、孕妇产后引起的羊水栓子、空气栓子等。血栓栓子主要来源于双下肢深静脉形成的血栓（因全身的静脉血均要流回心脏并进入肺动脉进行气体交换），而下肢深静脉形成血栓的主要条件有：静脉血管局部血流缓慢（如卧床或久坐等）、静脉内血液黏稠度增加（如血糖高等），或静脉血管内膜损伤（如吸烟等）等病理情况的出现，此时静脉血管血栓极易形成，形成的血栓脱落（多见于活动时）后随着血液流动至肺动脉并阻塞肺动脉，进而引起肺栓塞[1]。

    2 肺栓塞的危险因素

    （1）年龄因素：肺栓塞好发于50～65岁之间的人群，肺栓塞在儿童中的发病率为3%左右。在60岁及以上的人群中肺栓塞的发病率可达20%左右。而90%左右的致死性肺栓塞多发生于50岁以上的群体。年龄在20～39岁之间的女性人群中其深静脉血栓的发生概率比同年龄段男性群体约高10倍，而深静脉血栓又是肺栓塞的常见病因，所以该年龄段女性的肺栓塞发病率明显升高。

    （2）缺乏活动：中风瘫痪、下肢骨折或术后所导致的长期不适当的卧床，或健康人群因各种原因肢体活动相对减少，此时下肢肌肉缺乏有效的收缩而降低了下肢静脉血液回流的驱动力，进一步导致下肢静脉血液淤滞，进而下肢深静脉血栓容易形成，当深静脉血栓脱落后回流至肺动脉导致肺栓塞发生。

    （3）静脉曲张和血栓性静脉炎：下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓性静脉炎的患者其下肢静脉内皮细胞多数情况是受损的，同时下肢静脉管腔内血液流动缓慢，他们是下肢静脉血栓出现的高发人群，一旦下肢静脉的栓子脱落就会阻塞肺动脉而引起肺栓塞。

    （4）严重的心肺疾病：患有心房颤动同时合并有心功能不全的患者（多见于慢性阻塞性肺疾病合并肺心病、心肌病和风湿性心脏病的患者），因其心腔内的血流动力学发生紊乱，特别容易在右心房内形成血栓，而脱落的血栓随血液流动进入肺动脉血管就会发生肺栓塞。

    （5）严重的创伤：多见于骨折患者，比如骨盆、胫骨、脊柱骨折的患者均需要较长时间的卧床而常易发生肺栓塞，同时骨折时骨髓中脂肪组织的外泄也可以形成肺栓塞;此外，皮肤软组织的损伤和大面的积烧伤也可以并发肺栓塞，主要是因为受伤的组织释放某些刺激性的物质，这些刺激性的物质可以损伤机体的血管内皮细胞或造成机体血液的高凝状态，这些均是发生肺栓塞的高危因素。

    （6）恶性肿瘤：胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等身患恶性肿瘤的患者，除了腫瘤细胞本身可以作为栓子栓塞肺动脉而形成肺栓塞外，肿瘤细胞通过释放各种有害的细胞因子损害血管内皮细胞，同时恶性肿瘤患者的血液处于高凝状态，这些都是发生肺栓塞的易感因素。

    （7）妊娠和口服避孕药：经常服用避孕药的孕期女性，其下肢静脉形成血栓的概率比正常女性高约4～7倍;静脉输注雌激素者亦可诱发肺栓塞。妊娠妇女分娩时羊水的外泄同样可以发生羊水栓塞肺动脉而发生肺栓塞，这也是分娩致死的常见原因之一。

    （8）其他原因：患有某些血液病、肥胖、肺包囊虫病、糖尿病等的人群容易发生肺栓塞。

    以上既是肺栓塞的高危因素，也是日常生活中我们有效预防肺栓塞发生的注意事项。对于年龄等客观因素我们无法干预，但是增加活动量、控制血糖及体重等均是我们日常可以做到的预防下肢静脉血栓形成和肺栓塞发生的措施。另外每年需定期到医院进行体格检查，对于有高凝风险的人群还可以定期复查下肢静脉血管超声，如果发生胸痛一定要及时医院就诊[2]。

    3 肺栓塞的常见症状

    （1）突发呼吸困难，同时患者多会伴有烦躁不安，心慌不适、惊恐或濒死感的症状;

    （2）胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛，多为比较剧烈的疼痛;

    （3）突发性的晕厥;

    （4）咳嗽、咯血（常为较少量的咯血）;

    （5）新近出现的双下肢不对称性肿胀。

    以上的临床表现不一定会同时发生，但当出现其中某些症状而患者又有相关危险因素时，应该及时于医院就诊，以免因侥幸心理而延误病情，失去救治的最佳机会。当然，若发生大面积肺栓塞，其死亡率是极其高，多数病人根本就来不及就医就猝死。因此，希望全体的高危人群提高对肺栓塞的认识，将肺栓塞的发生抑制在萌芽状态[3]。

    4 肺栓塞的预防

    4.1 尽量避免长时间卧床或久坐不动

    而对于因各种原因需要长时间卧床的人群，应该定期的进行能够收缩下肢肌肉的动作以促进下肢血管血液流动。如若患者本人无法主动完成相关动作或活动，陪护人员或家属经常按摩和压迫下肢的肌肉（一般是由远到近的方向），同样可以一定程度上的改善患者下肢静脉回流进而预防下肢静脉血栓的形成。需要久坐着的人群（进行长途旅行或出差的人群），每隔1小时尽量站起来或下车走动，或者至少也要上下抬高脚尖、屈伸和旋转双脚的脚踝或者将双腿绷紧并朝前排座位方向用力挤压小腿、屈伸大腿肌肉，这些动作均能有效增加下肢静脉血液流动而避免下肢静脉血栓的形成和肺栓塞的发生。

    4.2 改善局部的血液高凝状态以及避免血管内膜的受损

    尽量避免服用导致血液高凝状态的药物，比如减少口服避孕药的服用。同时，肥胖和超重人群要适当地控制体重、糖尿病患者和血糖不正常的人群要管理好血糖、吸烟的群体应该戒烟等等。部分高凝体质的人群或患者应该考虑使用抗凝药物预防下肢静脉血管血栓形成和肺栓塞的发生，常用的抗凝药物有皮下注射低分子肝素，或口服：华法林、达比加群、利伐沙班等。

    5 肺栓塞的診断和治疗

    对于疑似发生肺栓塞的患者，除常规生化检测和检查外（如三大常规、肝肾功离子、心电图、X线检查、心脏B超等等），还需要进行有确诊意义的检测：如血浆凝血功能（最主要是D——二聚体）、动脉血气分析（多见氧分压明显降低）、下肢深静脉血管B超（发现肺栓塞的栓子来源）等;同时还要进行鉴别性的检测：如心肌损伤标志物、心肌酶用于排除急性心肌梗死。肺栓塞的确诊需要强放射性核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影（或CTA）等检查[4-6]。

    高度怀疑及确诊的肺栓塞患者，除心电、血氧监护，血压、血气等常规监测外，严格卧床休息、吸氧、保持大便通畅、镇静和止痛也必不可少。最终，结合患者的病情、肺栓塞面积大小和血流动力学是否稳定可予以：溶栓、抗凝、抽栓、血栓摘除或放置腔静脉滤器等对症治疗。

    参考文献：

    [1]李万辉.急性肺栓塞的诊断与治疗进展[J].中国城乡企业卫生，2020，35（04）：40-43.

    [2]张捷，张杜超，杨磊，邓会，刘萍萍.肺栓塞患者发病的危险因素[J].中国老年学杂志，2020，40（06）：1203-1205.

    [3]刘泽霖.临床医者如何面对肺血栓栓塞的挑战[J].血栓与止血学，2020，26（02）：181-184.

    [4]林明江，汤秀珍.老年肺栓塞早期临床诊断线索的回顾性分析[J].中国现代医药杂志，2020，22（04）：52-54.

    [5]徐丽娟.血浆纤维蛋白原和D-二聚体与肺栓塞复发的相关性分析[J].医学理论与实践，2020，33（09）：1499-1501.

    [6]石俊岭，张岭岭，王海洋，谭玉敏，李杰，孟凯龙.SPECT/CT肺灌注显像与肺通气/灌注平面显像在肺栓塞诊断中的应用比较[J].中国CT和MRI杂志，2020，18（06）：79-81.

    基金项目：咸阳职业技术学院院级教学改革研究项目（2017JYC09）;河南省教育厅高等学校重点研究项目（19B320013）

    作者简介：王旭兰（1984—?），女，陕西咸阳人，硕士，讲师。

    *通讯作者：常凤军，博士，主治医师。