阴中求阳联合补血调血法治疗肾阳虚型慢性肾病5期验案三则

王骐 吴中朝
关键词:阴中求阳;补血调血;肾阳虚;慢性肾病5期
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.033
中图分类号:R272.969.2 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2016)02-0112-03
慢性肾病5期为临床常见病,其病情较重,多以周身水肿为主要表现。中医诊治方法较多。兹以笔者诊治三则病案为例,阐述阴中求阳联合补血调血治法在慢性肾病5期治疗中的良好疗效及中医病理生理机制。
1 理论溯源
“阴中求阳”理论来源于阴阳学说。《素问·阴阳应象大论篇》云:“阳为气,阴为味。味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形。味伤形,气伤精,精化为气,气伤于味。”此论述阐明了阴阳互根互用和阴阳转化的辩证关系,《素问·阴阳应象大论篇》“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”阐述了阴阳对立统一及互根互用的关系;另外,《素问·生气通天论篇》“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”也明确指出阴阳互根互用,阴阳失衡则精气离决,百病丛生。总之,《素问》高度概括了阴阳互根互用的关系,为“阴中求阳”理论提供了依据。
此外,《素问·阴阳应象大论篇》在论述针灸治法时,又提出了“从阴引阳,从阳引阴”。而《难经·六十七难》“阴病行阳,阳病行阴”也是在阴阳互根互用基础上进一步发展了阴阳论治的治法[1]。张介宾“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”“善治精者,能使精中生气”,更直接指出了“阴中求阳”的治法。对肾阳虚类疾病治疗,于补阳药之中配伍滋阴之品,阴中求阳,阳有所化,可起到事半功倍的效果。
“补血调血”的概念来源于四物汤的治法精髓。原意是对于营血亏虚,血行不畅所致病症,起到养血补血、行血祛瘀功效。肾阳虚型慢性肾病5期患者病程长,阳虚日久损阴,阴亦不足,故肾阴亦虚衰。血可由阴精化生,阴精不足,故营血亏虚。因此又根据阴阳互根互用理论,养血补血以间接补充阴精,益阴回阳,抑制慢性肾脏病病情进展。另外,气属阳,肾阳虚,阳气不足,故气的推动力弱。又因气能行血,气虚运血无力,则导致血行不畅。因此,肾阳虚衰患者极易出现血行瘀滞。同时,在前述阴中求阳时,滋阴药多滋腻碍邪,也易阻碍气机,使血行不畅。故行血祛瘀法可促进血行,调畅气机,促进水液代谢,延缓慢性肾脏病病情进展,并制滋阴药滋腻碍邪之弊。总之,“补血调血”法动静相宜,补血不滞血,行血不伤血,温而不燥,滋而不腻[2]。配合“阴中求阳”之法治疗肾阳虚型慢性肾脏病5期具有很好的疗效。
2 典型病例
案例1:患者,女,89岁,主因“进行性乏力、食欲减退2年加重2月”于2014年9月2日初诊。刻下:周身乏力,食欲减退,四末凉,形体消瘦,大便溏薄,食后脘腹胀满,时有胸闷,尿色淡黄。查体:慢性病容,面色晦黯,舌淡红,苔白腻,脉弦细。辅助检查:24 h总入量1030 mL,总出量1000 mL,血尿素氮(BUN)35.3 mmol/L,肌酐(Cr)514 μmol/L。中医诊断:虚劳,证属肾阳虚。治以温补肾阳、填精益髓、补血调血为法。方用右归丸加减:生地黄12 g,牛膝9 g,白芍12 g,当归12 g,熟地黄15 g,菟丝子9 g,枸杞子9 g,山萸肉12 g,麻黄3 g,地龙9 g,鹿角胶9 g,龟甲胶9 g,山药30 g,仙茅9 g,淫羊藿9 g,黑附片(先煎)12 g,桂枝12 g。每日1剂,水煎服。服3剂后患者精神较前好转。服10剂后,食欲增加,精神进一步好转。查24 h总入量1504 mL,总出量1200 mL;BUN 33.39 mmol/L,Cr 451.9 μmol/L。首方继服13剂后,患者精神尚可,周身乏力明显减轻,纳可,四末凉好转,尿色淡黄澄清,大便日一行。复查BUN 25.02 mmol/L,Cr 445.5 μmol/L,24 h总入量1870 mL、总出量1160 mL。
按:本案患者年老,病程日久,肾阳亏虚,致脾胃虚寒,见乏力、纳食不佳、大便溏薄。方以右归丸为主方治疗,意在温补肾阳。《景岳全书》曰:“治元阳不足,或先天禀衰,或劳伤过度,以致命门火衰,不能生土,而为脾胃虚寒,饮食少进,或呕恶膨胀……或大便不实、泻痢频作……总之,真阳不足者,必神疲气怯……俱速宜益火之原,以培右肾之元阳,而神气自强矣,此方主之。”此论述详细阐明了右归丸证治。方中黑附片、鹿角胶、淫羊藿、仙茅补肾壮阳温脾,熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药、龟甲胶滋阴益肾,菟丝子、牛膝补肝肾、强腰脊,白芍、熟地黄阴柔补血,当归活血补血,合桂枝、地龙、麻黄增强辛散之功,减少大队滋阴药滋腻之弊,并可调血分之滞。全方补血调血、养血生精、益阴回阳。本方在补阳药中加入大队滋阴之品,正体现了“阴中求阳”治法,并与补阳药结合,培补肾阳。诸药相合,使肾阳得复,则诸症减轻。
案例2:患者,女,81岁,主因“间断胸闷憋气7年,加重伴双下肢浮肿3天”于2014年10月14日初诊。3 d前受凉后出现胸闷憋气发作,喘息气促,尚能平卧,无端坐呼吸,伴有双眼及双下肢水肿,并伴有喷嚏时作,畏寒,无寒战发热。刻诊:胸闷憋气,时有喘息气促,动则加重,活动受限,乏力气短,时有心悸,尚可平卧,间断咳嗽少痰,眼睑轻度浮肿,双下肢浮肿,双足略有凉感,纳食尚可,时有喷嚏,畏寒,眠差,尿频,口服利尿剂后尿量增加,夜尿多,大便隔日一行、质干。既往史:2型糖尿病史10余年,慢性肾病5期3年,肾性贫血1年,高血压病史10余年。查:血压150/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双肺呼吸音粗,双下肺有湿啰音,心界双侧扩大,心率80次/min,眼睑及双下肢可凹性指压痕阳性。舌质黯、体胖大、边有齿痕,舌底脉络迂曲,苔薄白腻,脉沉细滑。辅助检查示:血白蛋白37.6 g/L,BUN 24.56 mmol/L,Cr 374.2 μmol/L,血红蛋白71 g/L,红细胞2.1×1012/L,中性粒细胞74.8%。中医诊断:胸痹,证属气虚血瘀;水肿,证属肾阳虚。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,慢性肾脏病5期,肾性贫血,高血压病3级(极高危层),2型糖尿病。先以益气活血通络为法。方以桃红四物汤合生脉散加减:赤芍9 g,酒大黄6 g,茯苓皮30 g,丹参15 g,川芎9 g,远志6 g,党参9 g,黄芪20 g,当归15 g,熟地黄15 g,麦冬9 g,酸枣仁6 g,五味子6 g,紫苏梗9 g,荷梗9 g,白术15 g。3剂,每日1剂,水煎服。服3剂后,症状未见好转,舌黯,苔薄白腻,脉沉细滑。乃阳气虚衰,以温阳健脾、益气利水为法,改方以苓桂术甘汤合四君子汤加减:桂枝9 g,酒大黄9 g,厚朴9 g,茯苓皮30 g,黑附片(先煎)15 g,丹参15 g,太子参15 g,甘草6 g,当归15 g,紫苏梗6 g,荷梗6 g,泽泻9 g,白术15 g,车前子(包煎)30 g。服1剂后,患者胸闷憋气较前缓解,喘息气促减轻,颜面及双下肢浮肿减轻,纳可,夜眠安,尿可,大便未行。查体:双肺呼吸音粗,双下肺少量细小湿啰音,双下肢指压痕弱阳性。继服3剂后,患者胸闷较前已有明显好转,夜间可平卧入睡,时有气短,活动耐力下降,但精神状态较前好转,颜面浮肿亦减轻,纳可,尿量较前增多,大便可,舌略黯、质嫩,苔腻,脉沉弦。查体:双肺呼吸音粗,双下肺少量细小湿啰音,双下肢指压痕弱阳性。生化检查:血白蛋白37.7 g/L,BUN 23.16 mmol/L,Cr 316.7 μmol/L。乃肾阳虚,以温阳利水、补血调血为法。改方金匮肾气丸合四物汤加减:桂枝12 g,茯苓30 g,附子10 g,川芎12 g,白芍15 g,当归12 g,熟地黄15 g,山萸肉15 g,牡丹皮6 g,泽泻15 g,山药15 g。继服3剂后,患者无胸闷憋气、喘息气促,颜面及双下肢无明显浮肿,活动耐力增加,可在床边自行完成洗漱饮水等活动,并可自行拄拐缓慢行走20 m左右,正常聊天无气短加重。双下肢无力较前略有好转,纳可,眠安,二便调。查体:双肺呼吸音粗,双下肺少量细小湿啰音,双下肢指压痕弱阳性。舌淡、苔白腻,脉沉滑。血红蛋白75 g/L。
按:本案先以益气活血之法治疗。胸闷、喘促乃多年胸痹所致,病机以气虚血瘀为主,而肾阳虚衰为辅,故治疗着重益气活血。但服药3剂后,效果不佳,考虑喘憋为肾阳虚衰所致。肾阳虚为肾气虚进一步加重所致,肾阳虚,肾气必虚,肾虚不纳气,故见喘促。阳虚水泛,故见颜面及肢体水肿。前方虽加强了活血养血、宽胸理气利水、宁心安神之力,但未顾护肾阳,未能治本,则标亦难治。故改以温阳健脾、益气利水为法,予苓桂术甘汤合四君子汤加减。方中加用黑附片培补肾阳,泽泻、车前子加强利水。虽胸闷憋气、喘息气促、颜面及双下肢浮肿减轻,但未完全消失。最后考虑以治本为主,专以温阳利水、补血调血为法,改方金匮肾气丸合四物汤加减。服药3剂后喘憋消失,无明显水肿。
本案治疗原不必拘泥于喘憋表象,而应坚守“标本兼治、治本为主”的原则。初始以温阳健脾、益气利水虽可祛除水饮,标本兼治,但方中养血滋阴力较弱,无法取得“阴中求阳”和“补血调血”之效,故肾阳培补不力,病情极易反复。换用肾气丸及四物汤后,方中滋阴药使阳有所化。四物汤可补血调血,补而不腻,化解滋阴之腻。终达最佳温补肾阳之效,顾护根本,使病难反复。
案例3:患者,男,91岁,主因“双下肢水肿2年,加重5月”于2014年5月29日初诊。刻下:双下肢水肿,伴沉重感,偶有行走不稳,双下肢皮肤瘙痒感,时有腰痛,偶有心慌,纳可,眠安,夜尿频、量可、无泡沫,大便两日一行。查:双下肢中度可凹性水肿,舌黯淡、边无齿痕,舌底脉络轻度迂曲,苔白腻,脉弦滑。辅助检查:白细胞5.16×109/L,红细胞2.38×1012/L,血红蛋白79 g/L,BUN 18.55 mmol/L,Cr 491 μmol/L。中医诊断:水肿,证属肾阳虚,兼血瘀。治以温肾利水化瘀。方以真武汤合五苓散、四物汤为主方加减:桂枝9 g,赤芍9 g,熟地黄15 g,茯苓30 g,猪苓9 g,黑附片(先煎)12 g,川芎9 g,白芍15 g,当归12 g,麻黄3 g,地龙6 g,白术15 g,泽泻12 g。每日1剂,水煎服。服3剂后双下肢水肿明显减轻,沉重感缓解,行走较前稳妥,双下肢中度可凹性水肿好转。继服3剂后,患者双下肢水肿进一步减轻,沉重感明显缓解,行走较前稳妥,双下肢皮肤瘙痒感明显减轻。双下肢轻度可凹性水肿。查:Cr 486 μmol/L,白细胞5.66×109/L,红细胞2.46×1012/L,血红蛋白82 g/L,中性粒细胞69.5%。
按:本案为典型肾阳虚衰型水肿病例。肾阳不足,阳虚水泛,故下肢水肿。方中黑附片温肾阳;茯苓、猪苓、泽泻、白术利水;白芍、熟地黄滋阴补血;赤芍、当归、川芎活血补血,为血中之气药,合桂枝、地龙、麻黄增强辛散之功,以缓和熟地黄的滋腻,且地龙、桂枝通经络,可治行走不稳、肢体经络不畅。方中熟地黄滋阴,当归、白芍养血,乃“阴中求阳”之意。全方补中有泻,补而不腻,活血而不伤正,补血而不滞血,阴中求阳,阴阳并补,终获温阳利水之效。
3 结语
上述案例均使用“阴中求阳”和“补血调血”的治法而收到很好效果,临床可进一步尝试。但应注意随证加减,做到标本兼治,在病情允许情况下仍应以治本为主。
参考文献:
[1] 王庆其.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2007:38-39.
[2] 邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2010:157.
(收稿日期:2014-12-05)
(修回日期:2015-07-25;编辑:梅智胜)
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