我国农民工医疗保险制度法律问题研究
赖仲婷
摘 要：农民工的医疗保险法律制度的建立健全对于我国全面建成小康社会，以及全面依法治国都具有重大意义。虽然农民工的医疗健康问题随着国家医疗改革，在政策上不断完善，但事实上现阶段农民工的医疗保障制度并不能够切实保障农民工的實际医疗权益。医疗保险制度主要的法律问题是法律位阶低，多部门管理以及救济不足，导致农民工不能公平地享受医疗保障权益。通过对医疗保险制度的现状以及制度执行现状的阐述，发现问题并进行分析，提出对策。
关键词：农民工;医疗保险;法律问题
中图分类号：F840? ? ? ? 文献标志码：A? ? ? 文章编号：1673-291X（2020）01-0184-03
人社部2018年统计公报显示，2018年，我国农民工总数28 836万人，比2017年增加184万人，增长0.6%。其中，外出农民工有17 266万人。农民工为社会主义经济建设做出了巨大的贡献，但是由于城乡分化及户籍限制，使得其不能享有与城市居民职工同等的权利，特别是医疗保险。十八大以来，在党中央坚持以人民为中心的发展思想和全面推进社会保障体系建设的思想的指导下，为保障农民工能够平等地享受与城市居民职工同等的权益，制定了一系列的法规政策，以保障农民工的医疗权益。虽然政府出台了不少相关政策，但农民工医疗权益仍然没有得到有效的保护。从制度设计来看，城市实行职工医疗保险和居民医疗保险制度，而农村则实行新型农村合作医疗制度。从制度运行来看，各地依据具体经济发展实施适合该地区的医疗保险制度，这就造成各地区之间农民工参保、缴费、费用支付、待遇给付、保障的范围的不同，导致各地区之间的不平衡[1]。从制度现状与制度实施情况来看，农民工的医疗保险仍然面临着较大的问题。
一、农民工医疗保障制度现状
目前，我国农民工参加的基本医疗保险主要有城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险与农民工专项医疗保险[2]。有关于农民工的医疗保险制度的发展，经过以下几个阶段。
1.新型农村合作医疗制度。为解决“三农”问题，解决农民医疗保障问题，实现建设小康社会的目标。2002年中共中央、国务院发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出，要逐步建立以大病统筹为主的新农合制度，到2010年，该制度要基本覆盖农村居民。
2.关于农民工的医疗保险法律政策。由于大量农民工涌入城市，为了保障农民工医疗保障的需求，2004年人社部出台的《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，要求各地劳动保障部门把与用人单位拥有劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2006年《国务院关于解决农民工问题的若干意见》指出，解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题，并根据当地实际合理确定缴费率。2006年劳动和社会保障部办公厅发布《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》明确将农民工纳入医疗保险制度范围，为贯彻该通知，各地政府前后出台了地方性法规对此工作进行跟进，如《北京市异地农民工参加医疗保险暂行办法》《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》等。2010年《社会保险法》的颁布从法律的效力层级上确认了城镇职工医疗保险制度模式，并进一步将覆盖范围扩大至无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员。其中，第95条、第96条的明确，聘用农民工的单位，将农民工劳动者与单位职工一道纳入与职业相关的社会保障制度，农民工取得基本社会保险的主体资格。为保证不同医保体系的参保人员流动就业时能够连续参保，并且能够顺畅接续，人社部等三部委于2009 年联合下发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》。2015年 8 月，人社部等四部委联合发布了《关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》。
3.城乡基本医疗保险制度整合。针对城镇居民医疗保障，国务院于 2007 年开始城镇居民基本医疗保险试点。此后，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）为指导思想，各地方政府对医疗改革工作中的城乡统筹问题进行了积极探索。2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合;农民工和灵活就业人员则将参加职工基本医疗保险。
二、农民工医疗保险制度执行现状
依据目前的农民工参保现状、医疗保险关系转移接续的情况以及农民工医疗权益救济，我国农民工的医疗保障水平仍不理想。
1.医疗保障覆盖率低。农民工医疗保险制度设计以正规就业、签订劳动合同为前提[3]。所以，农民工只有与用人单位签订劳动合同，双方才具有法律效力的凭证。要使农民工在城镇务工时获得与城镇职工相当的医疗服务，就必须保证农民工的劳动合同的签订率。但是由于我国农民工主要从事流动性强的工作（如建筑业、交通运输等），大多数属于非正规就业，难以参加正规的医疗保险。2016年农民工监测调查报告显示，外出农民工与雇主或单位签订劳动合同的比重仅为38.2%。而且《中国尘肺农民工生存状况调查报告（2016）》显示，尘肺病农民劳动合同签订率仅9.5%[4]。并且根据人社部的统计公报的数据，计算得出2017 年外出农民工医疗保险参保率仅为36.2%。由此可见，我国农民工社会保障覆盖面仍然狭窄，医疗保障覆盖率依然很低。
2.医疗保险关系转移接续困难。实践中，基于地方财政独立、操作难、信息网络不完善、农民工医疗保险的复杂性与多样性等多种因素，导致农民工的基本医疗保险不能移转接续，严重侵犯了农民工的基本医疗保障权[5]，而阻碍了农民工劳动力市场的形成和自由流动。在原告农民工何某诉被告源泰运输（深圳）有限公司劳动争议一案中，①由于原告的医疗保险关系未及时被参保地接收，使得原告未享受到深圳市职工医疗保险待遇。尽管国家提出流动就业人员医疗保险转移接续的要求，但是缺乏具体的实施方案，各地政策不统一，措施不完善，农民工医疗保险关系转移接续依然很困难。即使未正规就业的大多数农民工依据政策参加了新农合，但是由于新农合的统筹层级低，对于跨区域流动的农民工的可操作性弱，并且《社会保险法》第27条规定了医疗保险的最低缴费年限。但是，该最低缴费年限规定与城镇居民医疗保险、新农合实行年度缴费年度享受不同。职工医疗保险最低缴费年限制度会导致转入职工基本医疗保险制度十分困难[6]，阻碍参保者流动（就业）意愿，不利于人员流动。加之农民工很可能由于跨省市的医疗服务和管理手续繁杂，以及在异地生病得不到及时的报销，而不愿参加医疗保障。
三、农民工医疗保险制度存在的问题
根据上述农民工医疗保障制度以及制度的执行情况，医疗保险制度还存在较多不可规避的问题。
1.医疗保险制度多元化。户籍制度是阻碍农民工获得社会保障的根本原因[7]。由于我国在医疗改革的过程中是以城镇和农村两条线先后进行试点，形成了以城乡户籍为标准的医疗保障制度。并且由于城乡经济发展的差距以及国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，也导致我国的医疗保障制度在一定程度上出现了二元状态，这也是影响农民工基本医疗保险转移接续困难的主要因素[8]。
2.医疗保险制度位阶低。农民工医疗保险制主要是由我国政府和部门出台的法规，多数是行政法规和部门规章，但更多的是通知，法律位阶低。虽然2010年的《社会保险法》从法律的效力层级对基本医疗保险模式予以确认，但在关于保险待遇内容的确定、政府的财政补贴方式等事关医疗保险制度运行的关键性问题上并没有提出明确的意见[9]。加之我国的医疗保险执法主体多元化，城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度归属于人社部，新型农村合作医疗保险制度由卫生部负责。这种管理模式不仅使得筹资、报销和保障水平方面存在明显的差异，而且还导致财政投入和管理成本增大。近年来，医疗保险制度一直处于改革试点环节，各省市县的医疗保险制度的运行都是依据地方的规章制度，这必然导致运行效果的不同。
3.农民工医疗权益救济不足。我国目前尚未建立起相对完整的社会保险救济程序，医疗保险制度实施主要依据地方制定的规范性文件。医疗保险争议主要通过以下处理模式。第一，通过行政复议或行政诉讼程序进行处理，该种救济是依据具体行政行为的合法性审查为中心的，并非以相对人权利的实现为目标。这意味着相对人不能直接以具体行政行为作为诉讼请求提起行政诉讼，只能行使撤销权，并且除行政处罚决定司法机关并无代替行政机关另行做出决定的权力[9]。这对处于弱势地位的农民工很难通过该行政方式维护自身权益。第二，通过劳动调解、仲裁以及诉讼程序的方式解决劳动争议，这种情况主要是用于用人单位与参保人员之间的争议解决。但是这种处理争议的方式存在弊端，仲裁前置程序，管辖上采用“原告就被告”的原则，使得农民工处于弱势的医方，加之程序复杂、环节过多，耗时过长，并不利于农民工医疗保险争议的解决。
四、完善农民工医疗保障制度的建议
根据目前农民工的医疗保障制度的现状以及制度的实施效果和制度存在问题的分析，提出以下建议。
1.加快农民工医疗保险立法。法律是由国家制定或认可并依靠国家强制力保证实施的[10]。《宪法》第45条规定，我国公民在年老、疾病或者丧失劳动力能力有获得物质帮助的权利。这明确了公民的基本人權。人权是人应当享有的、不可由他人非法、无理剥夺，也不可由本人转让的权利，是做人的权利[11]。生命健康权作为普遍人权的性质，要求所有人在患病或者受伤时均有权享有医疗照顾的权利。国民基于宪法规定取得抽象的要求保护的权利，与此相应，国家即承担宪法上抽象的保护义务[12]。但是依据宪法特性，国民不能以抽象权利作为请求国家具体履行的基础，而只能依据具体立法形成的制度才取得具体的请求权。所以为了保障农民工医疗权益，必须加快农民工专有的医疗保险制度的建立，以保障农民工基本医疗权益。
2.完善农民工医疗保险关系转换体制。为了解决医疗保险关系转移接续问题，应建立统一的中央医疗保障管理局，统一医疗管理制度。但是由于我国关于农民工医疗保险关系的异地转接法律几乎没有，加之区域经济发展不平衡，各地区的医疗保险政策在缴费水平和待遇水平存在较大差异，要使各地区农民工医疗保险关系顺利转移接续，应当协调各地区的医疗保险政策，制定统一的原则，加快推进农民工医疗保险异地转接法律体系的制定，让农民工医疗保险的异地转接有法可依。而且由于我国医疗保险体系分属于多个部门管理，参保人员的医疗信息分别存储、封闭运行，没有统一的医疗保险数据共享，不利于农民工医疗保险异地转接，因此需要建立一个统一的医疗保险网络服务平台。再者，中国农民工基本医疗保险异地转接难以实现的关键，在于无法有效控制基本医疗保险转出地和转入地面临的医疗保险基金风险[13]。所以为了确保各地医疗基金安全，在农民工医疗保险关系发生转移时，其医疗费用的支出可以由转出地和转入地按照一定的比例来共同承担。
3.完善农民工医疗权益救济。我国现在的农民工医疗保险救济事实：程序复杂、环节过多、耗时长。由于农民工知识水平以及法律知识的限制，这些事实在一定程度上阻碍了农民工通过司法救济等方式维护自己的医疗权益。由于关系到被保险人农民工的生存权的保障，需要及时有效地解决争议保障农民工的权益，所以医疗保险争议解决要注重效率性[9]，这就要推行特别程序。根据案件的具体需要，在符合司法程序的情况下采取特殊程序，简化程序;在既能够保障公正，保护当事人权益，又能够降低诉讼成本，提高审判效率。因为医疗保险纠纷的处理涉及到专业知识的运用，要求纠纷处理需要有相关知识的人员参与，所以应充分利用人民陪审制度。因为我国目前主要是以政府规章或者地方性更规范文件作为医疗保险实施的具体依据，使得参保人员获得的救济基本上是由行政机关决定的，所以要完善医疗保险法律中关于司法机关在医疗保险纠纷争议作为有效救济途径的需要。同时由于我国农民工法律意识比较薄弱，以及经济条件的限制，由本人去维权难度较大，所以建议成立农民工权益保护协会，为农民工的劳动权益、人身安全等提供法律咨询[14]，进而将公益诉讼引入，由特定的团体组织去帮助维护弱势的农民工。这样有助于改善农民工处于弱势地位，维护农民工的医疗保险权益。
综上所述，农民工作为社会主义建设中的重要主体，不仅具有特殊性，而且数量庞大，为了全面实现小康社会，就必须要切实保障他们的医疗权益。所以，国家和各地方政府要完善有关法律法规，将保护农民工、维护农民工的合法权益这项工作落到实处，而且还要完善农民工医疗保障制度，切实保障农民工的合法权益，促进社会的和谐发展。
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