取消药品加成后公立医院医疗服务价格的调整

    霍宇辉

    摘 要：取消药品加成制度后，公立医院应得到必要的补偿，其中最重要的是调整医疗服务价格。本文基于经济学市场理论和价格理论，结合取消药品加成制度的医改背景和我国医疗服务价格的现状，分析了调整医疗服务价格的必要性，并结合实际提出了政府和市场共同作用的医疗服务价格的调整机制

    关键词：药品加成；医疗服务价格；经济学

    1 药品加成制度的取消与补偿机制

    药品加成制度，指医疗机构以药品实际购进价为基础，顺加不超过15%后销售。药品加成收入曾经是公立医院收入的重要来源。如图1所示，2011年，药品收入占县级市属医院收入的44%。虽然该制度在促进公立医院发展中起到了一定作用，但其弊端十分明显。2012年6月底，卫生部在全国确定311个县开展取消以药品加成制度为基础的"以药补医"机制综合改革试点工作。但取消药品加成制度后，医院收入将面临较大的收入缺口，必须对其进行补偿。

    整理自《2012年中国卫生统计年鉴》

    根据目前各县的试点情况来看，对医院的收入补偿主要有两大途径：一是政府财政直接补偿，二是调整医疗服务价格。从目前的实践情况看，调整医疗服务价格应成为补偿的主要途径，也是本文探讨的重点。

    2 我国医疗服务价格现状

    本文探讨的医疗服务，是指除去药品外，医院为病人提供诊疗、检查、手术等整个看病流程的各类服务。目前我国医疗服务价格在定价方式和价格结构上都存在一些问题。

    2.1 定价的市场失灵与政府失灵并存

    （1）市场失灵

    医疗服务市场是一个竞争不充分的市场，具有其特殊性。其一，由于医疗服务的供求双方的特征都不能一般化，因此价格受供求机制影响较小，供给的增加不会引起医疗服务价格的下降，价格对需求也具有弱弹性；再次，医疗服务的双方拥有的信息不对称，患者因专业知识所限拥有的信息较少；最后，医疗服务属于准公共物品，具有正外部性。

    （2）政府失灵

    定价的政府失灵主要体现在计划的固定性、定价的复杂性上。政府在制定医疗服务项目价格时难以适应变化的实际情况；医疗收费项目的庞杂性和专业性，也让政府物价部门难以准确定价。

    2.2 医疗服务价格结构不合理

    （1）体现劳动价值的医疗服务价格偏低

    整理自《2012年中国卫生统计年鉴》

    从图2可看出，我国县级公立医院医疗收入不抵医疗支出，一些体现医务人员价值的费用，例如手术费、护理费、诊疗费等的价格存在"倒挂"。医务人员的本职是看病救人，但现存的医疗服务价格体系无法体现医务人员的劳动，不利于提高医务人员的积极性。取消药品加成后，医院将面临较大收入缺口，如果不提高手术费等医疗价格，医院为减少亏损，会少收甚至拒收病人，这将损害广大患者的利益。

    （2）仪器设备检查治疗费用偏高

    目前，我国公立医院的医疗服务收入中有很大一部分是仪器设备检查治疗收入。相对而言，体现医务人员劳动价值的收入较少。据统计，在2012年山西省医疗服务收入中，检查类的费用仅次于治疗类的费用，位于第二位。

    3 调整医疗服务价格的必要性

    3.1 财政直接补偿的局限性

    前文已述，取消药品加成制度后对医院收入进行补偿十分必要。然而，单纯靠政府直接投入存在许多弊端。在取消药品加成制度后，如果由政府财政对医院减少收入的补偿比例过高，在本质并没有改变药品加成制度的弊端。此时，原有的从病人那里取得的药品加成收入现在变为政府直接补偿，因此药品加成从患者支付变为第三方支付，反而会增加医生多开药的行为。因为取消药品加成制度后，政府是对"减少的收入"按一定比例进行补偿，政府补偿的数额与减少的药品加成收入成正比。这样，医院容易产生"机会主义行为"，对患者滥用药以获得财政补偿。最终，政府白白投入大量资金，却没有克服药品加成制度的弊端。

    3.2 调整医疗服务价格的导向性

    调整医疗服务价格最终要使总的价格上升。提高医疗服务价格，只是增加了获得收入的可能性，而要真正获得这部分收入，只能通过医院改善技术水平，收提供更多的服务，以收治更多病人。这是一种良好的导向，有利于形成竞争机制。医疗服务属于准公共物品，具有一定竞争性。提高医疗服务价格，可以激励医院提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，从而在医疗服务价格相同的条件下增加就诊数量，取得较多收益。

    4 医疗服务价格调整机制

    前文已述，医疗服务的定价中同时存在着政府失灵和市场失灵。因此，价格的制定需同时发挥"看不见的手"和"看得见的手"的作用。政府应确定医疗服务价格调整的整体幅度并进行价格规制与监督；同时应发挥市场机制的作用，形成合理的医疗服务价格体系。

    4.1 确定调整比例

    笔者认为，对于取消药品加成后减少的收入，政府财政应直接补偿20%。因财政直接补偿存在局限性，20%的比例既能对医院收入起到一定的兜底作用，又能可以给予医院一定的积极性。

    医院收入减少的剩余80%应通过调整医疗服务价格补偿。具体来说，提高体现医务人员技术劳动的价格，如手术费、诊疗费、护理费等；同时适当降低仪器设备检查的价格，两种价格有升有降，使医疗服务价格最终提高10%左右的幅度。这个比例主要考虑到如下因素：

    （1）调整医疗服务价格结构以使整体价格提高10%。前文已述，我国公立医院医疗服务价格结构不合理，体现劳动价值的医疗服务价格偏低，仪器设备检查治疗费用偏高，而靠靠医务人员劳动收入的含金量远高于仪器设备检查治疗取得收入的含金量。医疗服务价格总体提高10%所增加的收入虽然似乎与原来亏损的10%恰好持平，但此时医院医疗服务收入的含金量提高，相当于获得了多于10%的收益。

    （2）从图2看出，县级市属医院医疗收入与支出相抵为-534万元，收益为-10.5%。可见，医疗收入亏损程度本身就是10%左右，因此医疗价格提高应定在10%的幅度。

    （3）提高医疗服务价格10%与取消药品加成15%的资金数量大体相等。从图1中可看出，县级市属医院药品收入占医院业务收入的44%，医疗收入占医院业务收入的54%。取消药品加成15%节约出的费用实际上要略多于提高医疗服务价格10%所增加的费用，这样可以保证医保资金不会出现亏空，刚好可以完成收入结构的平稳平移。

    （4）医疗服务价格提高10%的比例并没有过高，可以在保证医院略有盈利前提下防止医院靠过度医疗来获得收益。前文已述，医疗行业有其特殊性，医生与病人间存在信息不对称的问题。在价格与成本相差过大时，医生易产生"机会主义行为"，即通过过度医疗以取得更多的收入，损害患者的利益。10%的比例使价格略高于成本，医院既能通过"薄利多销"获得收益，又会降低成本，提高运行效率，促进自身的健康发展。

    4.2 形成合理医疗服务价格体系

    市场对医疗服务价格的调控主要有以下优点：可以真实反映医疗服务供需关系， 形成比价平衡；发挥价格杠杆作用， 抑制过度医疗消费和费用不合理现象，在保证基本医疗服务需求的同时， 满足特殊医疗服务需求；强化成本概念，充分考虑医院经营状况，促进医疗服务项目合理定价。

    运用市场机制调控医疗服务价格， 关键要推进医疗服务价格改革。首先，对医疗服务价格进行合理调控， 实现按医疗服务平均成本收费；其次，结合地区实际，逐步使各级医疗机构分等定价， 形成合理的等级差价和质量差价；最后，发挥医疗机构的主体作用，提高医疗资源配置效率。

    参考文献：

    [1]杨同卫，陈晓阳.寻求医疗服务定价的第三方力量[J].中国医学伦理学，2004，17（6）：41-42.

    [2]敖检根，万贻平，熊卫红.公立医疗机构药品零加成后的影响及对策分析[J].中国卫生经济，2011，30（9）：24-26.

    [3]高培勇.公共经济学[M].中国人民大学出版社，2004.