过度医疗的政治经济学分析

    

    [提 要]运用政治经济学整体主义的方法分析过度医疗。医生提供医疗服务时，选择过度医疗，是受制于医院要创收的运行机制，而医疗机构创收是对补偿机制不合理的必然选择。过度医疗是卫生体制变迁过程中诸多问题的一个汇集，通过医院这个载体集中显现出来。

    [关键词]过度医疗；医生；医疗机构；卫生体制；政治经济学分析

    [作者简介]朱翠贞（1971—），女，江西中医药大学马克思主义学院副教授，研究方向为社会主义经济理论与实践。（江西南昌 330046）

    近年，医患冲突常见于各种媒体。2015年1月，《中国质量万里行》刊文“过度医疗是恶化医患关系的首要原因”。[1]

    学术界从不同角度定义“过度医疗”，如社会学、伦理学、法学和经济学。杜治政把过度医疗定义总结为：由于多种原因引起超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为。他认为该定义有两要点：一是这种诊断和治疗对于该疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是过度医疗是一种行为或过程，不是指还未成为实践的诊疗计划或设想。杜治政还界定过度医疗的基本指向与特点，其中两条是：对疾病的诊断和治疗的费用，超过一般标准，即医学界公认的诊断和治疗要求所形成的费用总额；对病人的诊断和治疗超越了该病人体力和财力的可支持度，虽然这种诊断和治疗符合学术界的公认要求，也应视为过度医疗。[2]

    对于过度医疗成因也有不同的分析，如主流经济学认为是医患双方信息不对称，供方诱导需求，产生过度医疗。生活中，也常有人指责医生缺失医德，医院唯利是图。过度医疗在世界各国都存在，也是一个难以解决的现象。马克思主义认为，社会是按照特殊的规则和特定的结构组成的有机整体，这个整体一旦形成，就具有了不以人的意志为转移的客观规律和单个人所不具有的属性。本文借鉴马克思主义政治经济学的整体主义分析范式，浅析我国当下的过度医疗。患者要求的过度医疗及由于医生技术限制导致的过度医疗，不在本文探讨范畴。

    一、医生受制于医院运行机制

    过度医疗，是医生提供医疗服务过程中，有选择且可以避开的行为。钟南山院士曾公开表示，医生真实收入的75%来自于患者。医生怎么由白衣天使变成“恶魔”？

    1.医院的业务管理一定程度上妥协于医院经营管理的运行机制

    医院的管理可以分为两个部分：经营管理和业务管理。与此相适应，医院有两套相互独立、相互依赖的管理机制，即运行机制（经营管理机制）和业务管理机制。业务管理一般由医学专家负责，主要是处理医疗活动中人与自然的关系，是医学科学的应用和实践，有相对独立的规律和要求，一般不受社会制度和经济体制的直接影响。而经营管理由管理型人才负责，主要处理医疗活动中人与人、人和机构及社会的关系，包括医院内部领导制度、人事制度、分配制度、补偿制度等，它受制于整个经济体制和医院的管理体制。在市场经济发达的国家和地区，这两套机制形成了合理的分工和协作。[3]

    我国医院的业务管理基本遵循了国际上医疗卫生界认同的管理模式，形成了适合我国国情和医院运行特点的制度与实施措施。然而，由于医院的运行机制直接受医疗体制及经济体制的改革而变化，在医院有了经济创收目标后，医院的业务管理最终在一定程度上向经营管理屈服。医院，把经济创收指标下达到医院每一个业务科室，落实到每一位医生身上。

    2.医生收入与医院医疗收入直接挂钩

    由于医院运行机制的核心就是要经济利益最大化，医院把创收的指标层层下压到每一位医生。在医院就医过的，都有这样的经历：医生问有无公费、医保？医生如此问，是边诊断病情、边得出治疗方案，边判断不同方案将产生的费用。一般说来，面对需要完全自费或自费较多的病人，医生会选择费用更少的治疗，反之则反之，这也是俗称的“见什么山砍什么柴”。

    作为医生，原本只要选择最优的治疗就好，而实际上，医生每面对一个病人，除了运用医学知识诊断病情得出不同治疗方案，还要快速处理与方案关联的费用问题——不同治疗方案，其检查、治疗、药品等有不同的组合。每次面对病人，既要检验医生的专业技术，还要考核医生的经济核算能力，尽可能使自己和医院的利益最大化。社会上许多人，包括媒体，常以医德拷问医生。医生也常拷问自己，也期待纯粹服务于病人，造福于病人。

    2015年5月《中国医师职业状况白皮书》发布，超三成医师每周工作60小时以上，六成以上的医师对收入“很不满意”，认为自己的付出与收入并不匹配。而在医疗暴力方面，去年被调查医师中，超过半数受到过语言或身体上的伤害。可见，医生普遍是高学历，从事的医疗服务也是高风险、高强度、高压力，但我国现行收入分配制度无法体现医生应有的价值。对绝大多数医生而言，从医就是谋生的，最后终究抵不过医院将其收入与医疗收入直接挂钩的分配机制，而选择过度医疗。

    二、医疗机构是卫生体制变迁中问题的载体

    面对过度医疗，众人将矛头指向医生、医院。其实，过度医疗只不过是卫生体制变迁过程中诸多问题的汇集，并通过医院这个载体集中显现出来。

    1.补偿机制不合理

    在我国，公立医疗机构经费的来源即所谓的补偿机制主要是：财政补助收入、医疗收入、科教项目收入和其他收入。我国卫生体制改革的基本思路和基本趋势是政府逐步减少对医疗卫生支出，鼓励医疗机构通过临床医疗服务，自己挣钱养活自己。[4]随着卫生体制的改革，国家对公立医院的补偿机制由全额补助、差额补助到部分项目补助，逐渐过渡到医院自身向市场提供医疗服务以获取收入。

    由于财政补助的补偿比例过低，医疗机构按照国企改革方式，采取科室承包经营责任制和开单提成的做法，并对医护人员实施激励机制，导致医疗机构将经济效益放在首位。医疗机构的运行机制的核心就是追求经济利益最大化，从上至下都为了创收，这是过度医疗的根源所在。于是，大处方、大检查、抗生素滥用、手术滥用、高档材料的使用，在大大小小的医院比比皆是。

    

    由表1可见：2013年财政补助占医院总收入的比例还不及卫生材料收入比例；我国医疗劳务服务技术价格被严重低估；仅检查收入、卫生材料收入和药品收入三项就占平均每所公立医院总收入的58.1%，而药品收入又占大头。中国医疗机构实现自身向市场提供服务养活自己。又由于药品收入所占比例极高，逐步形成“以药养医”的模式。

    2.药品定价扭曲

    过度医疗，最明显的“症状”之一就是大处方，药品贵。在卫生体制改革过程中，国家实行把药品进销差价留给医疗机构的政策，允许对其销售的药物加价10%—15%，以此作为政府财政补助与医疗服务收费补偿不足的补充，这是“以药养医”的政策基础。因我国医药企业数量众多，生产集中度低，为了应对激烈的竞争，常以回扣等非正规手段进行药品营销，我国药品价格的构成如下公示：

    药品零售价格=研发成本+生产成本+销售费用+药企利润+批发商按比率加价+医生及其他相关人员回扣+医疗机构回扣+医疗机构进销加价[5]

    医疗机构在药品流通中处于垄断地位，因中国医疗资源配置失衡，主要集中于大中城市，又进一步强化了医疗机构的垄断地位。作为药品的供给者和需求者，使供求机制和价格机制发生了扭曲，与利益共同体一起推动药价上升。原本在市场经济体制下，医疗机构不可能在药品零售上获得垄断地位，但政府确定药品分类管理体制，医疗机构事实上控制了处方药零售业务。国家为了减少不正当竞争，遏制药价虚高，推行药品招标，却未能完全解决问题。

    3.医保机构监管缺失

    目前，我国全民医保覆盖率超过95%，但医疗保障体系建设还不够完善，医保机构还不能作为医疗服务的第三方购买者，正确行使其职责，对医疗服务的品质和价格实施有效的监控。医保机构不仅要监管参保人员的行为，还需要把医疗服务纳入监管范围。而不是对医疗服务不闻不问，“纵容”过度医疗的产生。

    三、结语

    过度医疗是医生的一个行为，我们不能把原因仅归结为医德败坏，医疗机构唯利是图。事实上，任何个人的经济行为都不可能是完全主观随意的，它本身就是经济制度的产物或经济关系的“人格化”，正如马克思所说：“不管个人在主观上怎样超脱各种关系，他在社会意义上总是这些关系的产物。同其他任何观点比起来，我的观点是更不能要个人对这些关系负责的。”[6]制度可以塑造人，我们需要从制度层面来解决过度医疗，特别是进一步深化新医改。然而，人也可以塑造制度，医生也需自律，医疗机构要主动改善内部管理及运行机制，共筑我国健康、和谐的卫生事业。

    [参考文献]

    [1]雨辰.过度医疗是恶化医患关系的首要原因[J].中国质量万里行，2015，（1）.

    [2]杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学，2005，（7）.

    [3]钟东波.我国公立医疗机构运行机制情况和改革对策[J].中国卫生经济，2002，（6）.

    [4]刘继同.中国医药卫生体制改革困境与“医疗财政学”问题[J].中共宁波市委党校学报，2008，（4）.

    [5]朱恒鹏.医药体制弊端与药品定价扭曲[J].中国社会科学，2007，（4）.

    [6]马克思.资本论[M].北京：人民出版社，2008.

    [责任编辑：上官涛]