河北省分级诊疗制度的实施障碍及推进策略
许航 纪秀超 宋璐瑶 戴钰莹 王晓阳 韩彬
摘要：要解决“看病难”的问题，需要重点实施医疗服务领域的供给侧结构性改革，而分级诊疗是医疗服务领域供给侧改革的主线。本文通过分析河北省分级诊疗制度试点供给侧医疗资源的分布情况，从医疗服务供需失衡的角度明确影响分级诊疗制度的实施障碍及原因，提出推进分级诊疗制度的策略，为完善相关政策提供决策依据。
关键词：分级诊疗 供给侧改革 医疗服务 供需失衡
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
2015年9月11日，国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），明确要逐步推进和建立符合我国国情的分级诊疗制度。[1]习近平总书记在十九大报告中指出要深化供给侧结构性改革，调整产业结构。本文从供给侧改革的视角，分析河北省医疗卫生供给侧的结构和特征，与需求侧对比后明确河北省分级诊疗制度运行的实施障碍，并提出相应的政策建议。
1 资料与方法
1.1资料来源
本文资料与数据主要来源于唐山市统计局和卫生计划生育委员会官方网站。
1.2研究方法
选择唐山市为研究对象，因为唐山市是河北省最早开展分级诊疗制度的城市，同时是首批分级诊疗试点城市；从疾病分布和流行病学转型的角度，描述和分析唐山市居民医疗服务的需求结构；从医疗服务领域供给侧的视角，比较和分析唐山市医院和基层医疗卫生机构资源（机构、床位、执业医师、注册护士、设备、技术、信息等）的数量、质量和服务量，明确其医疗资源配置的纵向结构；对比医疗服务的需求和供给结构，明确影响分级诊疗制度运行的实施障碍；从医疗资源配置模式和医院用人制度的角度入手，分析分级诊疗制度实施障碍的主要原因。
2 研究分析
2.1卫生服务需求侧基本情况
2.1.1门诊服务需求
研究结果显示，唐山市1993年、1998年、2003年和2008年的两周就诊率分别为19.08%、10.24%、7.33%和3.30%，两周未就诊率分别为44.60%、78.78%、73.51%、51.40%（详见表1）。四次调查中居民的两周就诊率逐渐降低且幅度较大，从1993年的19.08%降低到2008年的3.30%，减少了约16个百分点。两周未就诊率先逐渐升高再下降，总体仍呈上升趋势，在2008年的调查的两周内患病但未就诊的患者中，未就诊的原因主要为自感病轻（25.5%）、经济困难（7.5%）、就诊太贵（5.6%）、无时间（1.2%）、交通不便（0.0%）以及其他（60.2%）。
2.1.2住院服务需求
唐山市1993年、1998年、2003年和2008年的年住院率分別为4.63%、5.72%、5.13%、4.50%，1993年、2003年、2008年的未住院率分别为25.84%、59.60%、33.30%（详见表1）。四次调查的未住院原因中“自认病轻”为主要原因，占比分别为36.36%、7.69%、84.90%、25.80%，“经济困难”占比分别为0.00%、30.77%、8.70%、71.00%，“无床位”占比分别为54.55%、3.85%、1.60%、0.00%，“无时间”和“服务差”均未导致未住院，“其他”占比分别为9.09%、57.69%、4.80%、3.20%。
2.1.3疾病分布情况
唐山市居民两周患病疾病主要由传染病/寄生虫、肿瘤、内分泌营养代谢、血液造血、精神病、神经系统、眼/耳、循环系统和呼吸系统方面的疾病构成（详见表2）。不同调查年份的疾病构成均有所变化，内分泌营养代谢、循环系统和呼吸系统方面的疾病最常见，内分泌营养代谢和循环系统占比逐年增加，呼吸系统占比逐年降低。
2.2卫生服务供给侧基本情况
2.2.1医疗卫生机构
2011年、2012年、2013年、2014年、2015年唐山市医疗卫生机构数量分别为1767、1834、1815、2137、2231个，医疗卫生机构床位数分别为35001、36706、38278、40276、41062个，每千人口医疗卫生机构床位数分别为4.59、4.79、4.97、5.18、5.26人。截至2015年末，共有医疗卫生机构2231个，其中医院（包括综合医院、中医医院、中西医结合医院和专科医院）172所，相较于2011年增加了16所，疗养院1所，社区卫生服务中心（站）149所，卫生院178所，门诊部4所，诊所、卫生所、医务室1671所，采供血机构1所，妇幼保健院（所、站）19所，疾病预防控制中心17所，卫生监督所（中心）所，其他卫生机构4所。迁安市卫生机构数最多，为418所，滦南县最少，为66所。路北区医院数最多，为32所，乐亭县最少，为4所。遵化市卫生院最多，为25所，路北区最少，为2所。
2.2.2卫生技术人员
2011年、2012年、2013年、2014年、2015年唐山市卫生技术人员数量分别为38680、39618、41146、43639、44999人。每千人口（助理）医师数分别为2.112、2.143、2.180、2.282、2.346人。截至2015年末，唐山市执业医师共有15964人，助理执业医师2339人，注册护士19159人。医院中执业医师10844人，助理执业医师759人，注册护士15207人，医护比1∶1.31。社区卫生服务中心（站）和卫生院的执业医师共2503人，助理执业医师共1101人，注册护士共1887人，医护比1∶0.52。
2.2.3卫生机构服务量
唐山市2015年诊疗人次数总计23260575人次，包括门诊21595972人次，急诊1270502人次。其中医院接受门诊12484597人次，急诊1005685人次，社区卫生服务中心（站）有门诊1228206人次，急诊68522人次，卫生院有门诊3594370人次，急诊84881人次。另外，医院的病床使用率为80.84%，社区卫生服务中心（站）病床使用率为48.48%，卫生院病床使用率为50.48%。
3 问题讨论
3.1主要发现
3.1.1医疗资源投入力度加大
研究发现，近年来随着人口数量和居民对医疗服务的需求的增加，唐山市医疗卫生机构、床位、技术人员的数量都呈现扩增的趋势，调查居民两周就诊率逐渐降低，医疗卫生机构服务水平和床位也不再是导致居民未住院的主要问题。
3.1.2医疗资源分布结构不合理
主要表现为市区内外医疗资源分布尚不合理，如市区内医疗卫生机构数量占全市的52.40%，医院数量占全市的56.40%，相应的，卫生机构床位数和技术人员数量也在全市占较大比例，可见，大医院主要集中在市区内，而其他县域内的大型医院相对较少、技术水平较低，以至于基层医疗卫生机构不具备相应的实力吸引居民就医。
3.1.3医疗服务供需结构不协调
分级诊疗制度对各级各类医疗卫生机构的服务功能进行了明确的定位，基层提供慢病等治疗康复服务，大医院提供疑难杂症的诊疗服务。研究结果显示，唐山市居民患病疾病构成中大多数疾病均可由基层首诊，进而转至上级医院治疗。而实际医院的门诊量却远大于基层，如2015年医院门诊占全市57.81%，大批患者不管大病小病纷纷涌向大医院，“看病难”问题仍无法解决，居民的两周未就诊率也多年居高不下。同时医院的病床使用率与基层相差悬殊，基层的医疗资源无法得到有效利用。
3.2政策建议
3.2.1鼓励医师多点执业和社会办医
基于供给侧结构性改革，针对医疗卫生领域，需要人力资源和经济资本方面的调整。我国现阶段的执业（助理）医师多数集中在二级以上的大医院，而愿意留在基层的执业（助理）医师非常少。為了有效推进分级诊疗，使医疗资源得以下沉，可以通过教育培训改革增加基层医师数量与质量，推行医师多点执业政策及相应的配套政策，增大医疗领域人才的流动性与灵活性。[2]鼓励社会办医旨在通过增加资本进而增加医疗卫生资源供给，同时逐渐使上级优质卫生资源下沉，在缓解财政压力的同时有效满足市场需求。[3]
3.2.2增加对基层投入力度
分级诊疗的基础是强基层，而强基层的物质前提是增加基层的投入。增加投入需要从人力与财力两方面进行，增加基层人力资源可通过完善全科医生培养体系、扩大高校招生与宣传，向基层引入高水平的全科医生，同时推进医生薪酬制改革使其由“单位人”向“社会人”转变，将其收入与门诊服务挂钩。增加基层财力可通过政府直接增加基层财政转移支付的力度，以及调整医保对基层优惠政策的倾斜来间接增加基层的服务量等方式。[4]
3.2.3医院逐渐取消门诊服务
随着居民对高质量医疗服务需求的增大，在我国可自由就医的现状下大量居民倾向大医院就医，“看病难”问题难以解决。而分级诊疗旨在实现基层首诊、双向转诊服务，所以可探索从县级公立医院试点逐步取消门诊服务，把高端优质医疗卫生资源集中在住院与急诊服务，然后逐步完善并推广。[5]
参考文献：
[1] 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2016.
[2] 王静，孙瑞玲.从供给侧结构性改革视角看三级医院医疗资源下沉[J].中国医院管理，2016，36（11）：30- 32.
[3] 白丽萍.广州市医疗服务供需状况分析[J].中国初级卫生保健，2007，21（11）：8- 10.
[4] 王雪云，姚峥嵘，田侃.基于供给侧视角的我国分级诊疗相关问题思考[J].卫生政策研究，2017，37（3）：21- 23.
[5] 刘国恩，官海静.分级诊疗与全科诊所： 中国医疗供给侧改革的关键[J].中国全科医学，2016，19（22）：2619- 2623.
摘要：要解决“看病难”的问题，需要重点实施医疗服务领域的供给侧结构性改革，而分级诊疗是医疗服务领域供给侧改革的主线。本文通过分析河北省分级诊疗制度试点供给侧医疗资源的分布情况，从医疗服务供需失衡的角度明确影响分级诊疗制度的实施障碍及原因，提出推进分级诊疗制度的策略，为完善相关政策提供决策依据。
关键词：分级诊疗 供给侧改革 医疗服务 供需失衡
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
2015年9月11日，国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），明确要逐步推进和建立符合我国国情的分级诊疗制度。[1]习近平总书记在十九大报告中指出要深化供给侧结构性改革，调整产业结构。本文从供给侧改革的视角，分析河北省医疗卫生供给侧的结构和特征，与需求侧对比后明确河北省分级诊疗制度运行的实施障碍，并提出相应的政策建议。
1 资料与方法
1.1资料来源
本文资料与数据主要来源于唐山市统计局和卫生计划生育委员会官方网站。
1.2研究方法
选择唐山市为研究对象，因为唐山市是河北省最早开展分级诊疗制度的城市，同时是首批分级诊疗试点城市；从疾病分布和流行病学转型的角度，描述和分析唐山市居民医疗服务的需求结构；从医疗服务领域供给侧的视角，比较和分析唐山市医院和基层医疗卫生机构资源（机构、床位、执业医师、注册护士、设备、技术、信息等）的数量、质量和服务量，明确其医疗资源配置的纵向结构；对比医疗服务的需求和供给结构，明确影响分级诊疗制度运行的实施障碍；从医疗资源配置模式和医院用人制度的角度入手，分析分级诊疗制度实施障碍的主要原因。
2 研究分析
2.1卫生服务需求侧基本情况
2.1.1门诊服务需求
研究结果显示，唐山市1993年、1998年、2003年和2008年的两周就诊率分别为19.08%、10.24%、7.33%和3.30%，两周未就诊率分别为44.60%、78.78%、73.51%、51.40%（详见表1）。四次调查中居民的两周就诊率逐渐降低且幅度较大，从1993年的19.08%降低到2008年的3.30%，减少了约16个百分点。两周未就诊率先逐渐升高再下降，总体仍呈上升趋势，在2008年的调查的两周内患病但未就诊的患者中，未就诊的原因主要为自感病轻（25.5%）、经济困难（7.5%）、就诊太贵（5.6%）、无时间（1.2%）、交通不便（0.0%）以及其他（60.2%）。
2.1.2住院服务需求
唐山市1993年、1998年、2003年和2008年的年住院率分別为4.63%、5.72%、5.13%、4.50%，1993年、2003年、2008年的未住院率分别为25.84%、59.60%、33.30%（详见表1）。四次调查的未住院原因中“自认病轻”为主要原因，占比分别为36.36%、7.69%、84.90%、25.80%，“经济困难”占比分别为0.00%、30.77%、8.70%、71.00%，“无床位”占比分别为54.55%、3.85%、1.60%、0.00%，“无时间”和“服务差”均未导致未住院，“其他”占比分别为9.09%、57.69%、4.80%、3.20%。
2.1.3疾病分布情况
唐山市居民两周患病疾病主要由传染病/寄生虫、肿瘤、内分泌营养代谢、血液造血、精神病、神经系统、眼/耳、循环系统和呼吸系统方面的疾病构成（详见表2）。不同调查年份的疾病构成均有所变化，内分泌营养代谢、循环系统和呼吸系统方面的疾病最常见，内分泌营养代谢和循环系统占比逐年增加，呼吸系统占比逐年降低。
2.2卫生服务供给侧基本情况
2.2.1医疗卫生机构
2011年、2012年、2013年、2014年、2015年唐山市医疗卫生机构数量分别为1767、1834、1815、2137、2231个，医疗卫生机构床位数分别为35001、36706、38278、40276、41062个，每千人口医疗卫生机构床位数分别为4.59、4.79、4.97、5.18、5.26人。截至2015年末，共有医疗卫生机构2231个，其中医院（包括综合医院、中医医院、中西医结合医院和专科医院）172所，相较于2011年增加了16所，疗养院1所，社区卫生服务中心（站）149所，卫生院178所，门诊部4所，诊所、卫生所、医务室1671所，采供血机构1所，妇幼保健院（所、站）19所，疾病预防控制中心17所，卫生监督所（中心）所，其他卫生机构4所。迁安市卫生机构数最多，为418所，滦南县最少，为66所。路北区医院数最多，为32所，乐亭县最少，为4所。遵化市卫生院最多，为25所，路北区最少，为2所。
2.2.2卫生技术人员
2011年、2012年、2013年、2014年、2015年唐山市卫生技术人员数量分别为38680、39618、41146、43639、44999人。每千人口（助理）医师数分别为2.112、2.143、2.180、2.282、2.346人。截至2015年末，唐山市执业医师共有15964人，助理执业医师2339人，注册护士19159人。医院中执业医师10844人，助理执业医师759人，注册护士15207人，医护比1∶1.31。社区卫生服务中心（站）和卫生院的执业医师共2503人，助理执业医师共1101人，注册护士共1887人，医护比1∶0.52。
2.2.3卫生机构服务量
唐山市2015年诊疗人次数总计23260575人次，包括门诊21595972人次，急诊1270502人次。其中医院接受门诊12484597人次，急诊1005685人次，社区卫生服务中心（站）有门诊1228206人次，急诊68522人次，卫生院有门诊3594370人次，急诊84881人次。另外，医院的病床使用率为80.84%，社区卫生服务中心（站）病床使用率为48.48%，卫生院病床使用率为50.48%。
3 问题讨论
3.1主要发现
3.1.1医疗资源投入力度加大
研究发现，近年来随着人口数量和居民对医疗服务的需求的增加，唐山市医疗卫生机构、床位、技术人员的数量都呈现扩增的趋势，调查居民两周就诊率逐渐降低，医疗卫生机构服务水平和床位也不再是导致居民未住院的主要问题。
3.1.2医疗资源分布结构不合理
主要表现为市区内外医疗资源分布尚不合理，如市区内医疗卫生机构数量占全市的52.40%，医院数量占全市的56.40%，相应的，卫生机构床位数和技术人员数量也在全市占较大比例，可见，大医院主要集中在市区内，而其他县域内的大型医院相对较少、技术水平较低，以至于基层医疗卫生机构不具备相应的实力吸引居民就医。
3.1.3医疗服务供需结构不协调
分级诊疗制度对各级各类医疗卫生机构的服务功能进行了明确的定位，基层提供慢病等治疗康复服务，大医院提供疑难杂症的诊疗服务。研究结果显示，唐山市居民患病疾病构成中大多数疾病均可由基层首诊，进而转至上级医院治疗。而实际医院的门诊量却远大于基层，如2015年医院门诊占全市57.81%，大批患者不管大病小病纷纷涌向大医院，“看病难”问题仍无法解决，居民的两周未就诊率也多年居高不下。同时医院的病床使用率与基层相差悬殊，基层的医疗资源无法得到有效利用。
3.2政策建议
3.2.1鼓励医师多点执业和社会办医
基于供给侧结构性改革，针对医疗卫生领域，需要人力资源和经济资本方面的调整。我国现阶段的执业（助理）医师多数集中在二级以上的大医院，而愿意留在基层的执业（助理）医师非常少。為了有效推进分级诊疗，使医疗资源得以下沉，可以通过教育培训改革增加基层医师数量与质量，推行医师多点执业政策及相应的配套政策，增大医疗领域人才的流动性与灵活性。[2]鼓励社会办医旨在通过增加资本进而增加医疗卫生资源供给，同时逐渐使上级优质卫生资源下沉，在缓解财政压力的同时有效满足市场需求。[3]
3.2.2增加对基层投入力度
分级诊疗的基础是强基层，而强基层的物质前提是增加基层的投入。增加投入需要从人力与财力两方面进行，增加基层人力资源可通过完善全科医生培养体系、扩大高校招生与宣传，向基层引入高水平的全科医生，同时推进医生薪酬制改革使其由“单位人”向“社会人”转变，将其收入与门诊服务挂钩。增加基层财力可通过政府直接增加基层财政转移支付的力度，以及调整医保对基层优惠政策的倾斜来间接增加基层的服务量等方式。[4]
3.2.3医院逐渐取消门诊服务
随着居民对高质量医疗服务需求的增大，在我国可自由就医的现状下大量居民倾向大医院就医，“看病难”问题难以解决。而分级诊疗旨在实现基层首诊、双向转诊服务，所以可探索从县级公立医院试点逐步取消门诊服务，把高端优质医疗卫生资源集中在住院与急诊服务，然后逐步完善并推广。[5]
参考文献：
[1] 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2016.
[2] 王静，孙瑞玲.从供给侧结构性改革视角看三级医院医疗资源下沉[J].中国医院管理，2016，36（11）：30- 32.
[3] 白丽萍.广州市医疗服务供需状况分析[J].中国初级卫生保健，2007，21（11）：8- 10.
[4] 王雪云，姚峥嵘，田侃.基于供给侧视角的我国分级诊疗相关问题思考[J].卫生政策研究，2017，37（3）：21- 23.
[5] 刘国恩，官海静.分级诊疗与全科诊所： 中国医疗供给侧改革的关键[J].中国全科医学，2016，19（22）：2619- 2623.
