刘如秀从脏腑论治失眠方法探析
彭杰 刘如秀
关键词：名医经验；刘如秀；失眠；脏腑辨证
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.027
中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）01-0108-02
失眠，中医又称“不寐”或“不得眠”，是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的病症。《灵枢·大惑论》认为：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《难经·四十六难》认为“气血衰，肌肉不滑，荣卫之道涩”是“卧而不寐”主要病因。《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”
本院刘如秀主任医师系国医大师刘志明学术继承人、第四批北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学及科研工作30余载，学验俱丰，擅长内科及疑难杂症的诊治，对于神经官能症、围绝经期综合征常见的失眠症有自己的见解，并形成了一套独具特色的理论和治疗方法。现将刘师相关经验介绍如下，以飨同道。
1 从脏腑论治
1.1 脾虚化源不足，心神失养
《类证治裁·不寐论治》云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”思虑劳倦，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则纳少，生化之源不足。故血虚不能上奉于心，心失所养，心神不安，而成不寐。证见多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，面色少华，舌质淡，苔薄白或滑腻，脉细弱。治宜补养心脾、益气生血之法，方选归脾汤加养心安神药首乌藤、合欢花、柏子仁等。临证可以党参替人参，黄芪、白术、甘草量可加至20 g，重在健脾补气生血，使脾旺则气血生化有源。
1.2 肾精不足，阴阳不交
《景岳全书·杂证谟·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”禀赋不足，房劳过度，久病之人，肾精耗伤，肾水不能上济心火，致心阳独亢，阴血耗散，虚火扰神而不寐。证见心烦，心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干少津，舌质红，苔少或无，脉象细数。治以滋阴降火、养心安神之法，使心肾相交，水升火降。方用天王补心丹合朱砂安神丸加减，意在滋阴养血、重镇安神。刘师临证多用平和之剂，鲜用燥烈之品，取“少火生气，壮火食气”之意。因朱砂有毒，故多用琥珀重镇安神而代之，可酌加煅龙骨、煅牡蛎、磁石、龟甲等重镇潜阳之品，用量一般在15～30 g，使阳入于阴而寐。
1.3 心虚胆怯，神不内守
心虚则神散，胆虚则少阳之气失于生发，决断无权，脾失健运，痰浊内生，扰动神明，故见心神不安、不寐多梦、易于惊恐和心悸。《证治要诀·不寐》云：“有痰在胆经，神不守舍，亦令不寐。”证见不寐多梦，易于惊醒，胆怯恐惧，心悸气短，倦怠乏力，亦见于形体消瘦，面色?白，易疲劳，舌质淡，苔薄白，脉象弦细，或弦弱。刘师多用安神定志之法，方用安神定志丸加酸枣仁。方中以黄芪代人参，用量一般在30 g左右，意在补气；茯神、龙齿安神定志；茯苓健脾化痰；石菖蒲豁痰开窍；酸枣仁养血补肝。全方共奏益气养血、安神定志之功。
1.4 肝血不足，阴虚内热
肝血不足，魂不守舍，心失所养，则虚烦不得眠，心悸不安；血亏阴虚，易生内热，虚热内扰，亦不得眠。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》有“少阴病……心中烦，不得卧……”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”指出了肝血不足、虚热烦扰的不寐证。证见虚烦不眠，心悸不安，头目眩晕，口干舌燥，舌质红，脉弦细。刘师遵“若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤……”（《景岳全书·不寐》），治以养血安神、清热除烦，方用酸枣仁汤加减。方中酸枣仁养血补肝以安神，用量15～30 g；茯苓、知母、川芎用量10～15 g。诸药相配，一则养肝血以宁心神，一则清内热以除虚烦。凡证属肝血不足、阴虚内热所致不寐，均可用之。
1.5 肝郁化火，扰动心神
情志内伤，恼怒伤肝，肝郁化火，肝火暴张，痰火上扰心神，则易怒而不寐。一般属肝胆实火。证见躁怒、不寐、甚者彻夜不寐，胸胁闷痛，肝郁化火乘胃则口渴喜饮，火热上扰则口苦、目赤、耳鸣，小便黄赤，舌质红，苔黄燥，脉弦数，甚者头痛欲裂，彻夜不眠，大便秘结，或发为狂证。法用清肝泻火以安神。刘师自拟安眠方：柴胡12 g，赤芍、白芍各12 g，茯苓12 g，当归15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，生地黄15 g，郁金10 g，首乌藤30 g，甘草9 g，酸枣仁15 g，炒三仙各12 g。方中柴胡疏肝胆之气，当归、生地黄、赤芍、白芍养阴血而和肝，茯苓化痰宁心，酸枣仁、首乌藤养血补肝、宁心安神，煅龙骨、牡蛎重镇安神，郁金开郁化火，佐炒三仙以助运化。刘师强调凡见肝经实火而津液未伤严重者均可施用，但毋过剂。
1.6 脾胃失和，痰热内扰
饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，上扰心神，则不寐心烦，兼有口苦目眩；痰热郁阻，气机不畅，胃失和降，则见头重、胸闷、呕恶、嗳气。舌质红、舌苔黄腻、脉滑数，均为痰热之象。若痰热较盛，痰火扰神，可见彻夜不寐；甚者热邪伤津，可见大便干结不通。法用清热化痰、和胃安神。刘师常用黄连温胆汤加瓜蒌、大黄、黄芩、沉香、焦三仙等。其中瓜蒌意在加强清热涤痰之力；大黄荡涤邪热，开痰火下行之路；黄芩专清上焦气分之热；沉香降逆下气，即“治痰必先顺气”之理；因临床不寐以中老年患者为多，故用焦三仙助运化，消导和中以安神。 2 小结
刘师认为，不寐病位主要在心，因“心主神明”，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切：血之来源由水谷精微所化，上奉于心，则心有所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不已；化而为精，则内藏于肾。调节有度，则肾精上承于心，心气下交于肾，阴阳协调，则心神安宁；若情志失调，劳倦不足，易伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守而不寐；若气血虚弱，心神失养，痰气郁结，内阻心窍，阻蔽神明，或痰火上扰神明，皆可发为不寐。一为虚，一为实，应当注重虚实辨证，结合脏腑论治，方可收效。另外，《素问·逆调论篇》有“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”及《素问·评热病论篇》“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”，此乃因水气所致疾病之苦而不得卧。对此，临证应详加区别，以免误治。
（收稿日期：2014-11-08）
（修回日期：2015-04-10；编辑：梅智胜）
关键词：名医经验；刘如秀；失眠；脏腑辨证
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.027
中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）01-0108-02
失眠，中医又称“不寐”或“不得眠”，是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的病症。《灵枢·大惑论》认为：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《难经·四十六难》认为“气血衰，肌肉不滑，荣卫之道涩”是“卧而不寐”主要病因。《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”
本院刘如秀主任医师系国医大师刘志明学术继承人、第四批北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学及科研工作30余载，学验俱丰，擅长内科及疑难杂症的诊治，对于神经官能症、围绝经期综合征常见的失眠症有自己的见解，并形成了一套独具特色的理论和治疗方法。现将刘师相关经验介绍如下，以飨同道。
1 从脏腑论治
1.1 脾虚化源不足，心神失养
《类证治裁·不寐论治》云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”思虑劳倦，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则纳少，生化之源不足。故血虚不能上奉于心，心失所养，心神不安，而成不寐。证见多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，面色少华，舌质淡，苔薄白或滑腻，脉细弱。治宜补养心脾、益气生血之法，方选归脾汤加养心安神药首乌藤、合欢花、柏子仁等。临证可以党参替人参，黄芪、白术、甘草量可加至20 g，重在健脾补气生血，使脾旺则气血生化有源。
1.2 肾精不足，阴阳不交
《景岳全书·杂证谟·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”禀赋不足，房劳过度，久病之人，肾精耗伤，肾水不能上济心火，致心阳独亢，阴血耗散，虚火扰神而不寐。证见心烦，心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干少津，舌质红，苔少或无，脉象细数。治以滋阴降火、养心安神之法，使心肾相交，水升火降。方用天王补心丹合朱砂安神丸加减，意在滋阴养血、重镇安神。刘师临证多用平和之剂，鲜用燥烈之品，取“少火生气，壮火食气”之意。因朱砂有毒，故多用琥珀重镇安神而代之，可酌加煅龙骨、煅牡蛎、磁石、龟甲等重镇潜阳之品，用量一般在15～30 g，使阳入于阴而寐。
1.3 心虚胆怯，神不内守
心虚则神散，胆虚则少阳之气失于生发，决断无权，脾失健运，痰浊内生，扰动神明，故见心神不安、不寐多梦、易于惊恐和心悸。《证治要诀·不寐》云：“有痰在胆经，神不守舍，亦令不寐。”证见不寐多梦，易于惊醒，胆怯恐惧，心悸气短，倦怠乏力，亦见于形体消瘦，面色?白，易疲劳，舌质淡，苔薄白，脉象弦细，或弦弱。刘师多用安神定志之法，方用安神定志丸加酸枣仁。方中以黄芪代人参，用量一般在30 g左右，意在补气；茯神、龙齿安神定志；茯苓健脾化痰；石菖蒲豁痰开窍；酸枣仁养血补肝。全方共奏益气养血、安神定志之功。
1.4 肝血不足，阴虚内热
肝血不足，魂不守舍，心失所养，则虚烦不得眠，心悸不安；血亏阴虚，易生内热，虚热内扰，亦不得眠。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》有“少阴病……心中烦，不得卧……”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”指出了肝血不足、虚热烦扰的不寐证。证见虚烦不眠，心悸不安，头目眩晕，口干舌燥，舌质红，脉弦细。刘师遵“若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤……”（《景岳全书·不寐》），治以养血安神、清热除烦，方用酸枣仁汤加减。方中酸枣仁养血补肝以安神，用量15～30 g；茯苓、知母、川芎用量10～15 g。诸药相配，一则养肝血以宁心神，一则清内热以除虚烦。凡证属肝血不足、阴虚内热所致不寐，均可用之。
1.5 肝郁化火，扰动心神
情志内伤，恼怒伤肝，肝郁化火，肝火暴张，痰火上扰心神，则易怒而不寐。一般属肝胆实火。证见躁怒、不寐、甚者彻夜不寐，胸胁闷痛，肝郁化火乘胃则口渴喜饮，火热上扰则口苦、目赤、耳鸣，小便黄赤，舌质红，苔黄燥，脉弦数，甚者头痛欲裂，彻夜不眠，大便秘结，或发为狂证。法用清肝泻火以安神。刘师自拟安眠方：柴胡12 g，赤芍、白芍各12 g，茯苓12 g，当归15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，生地黄15 g，郁金10 g，首乌藤30 g，甘草9 g，酸枣仁15 g，炒三仙各12 g。方中柴胡疏肝胆之气，当归、生地黄、赤芍、白芍养阴血而和肝，茯苓化痰宁心，酸枣仁、首乌藤养血补肝、宁心安神，煅龙骨、牡蛎重镇安神，郁金开郁化火，佐炒三仙以助运化。刘师强调凡见肝经实火而津液未伤严重者均可施用，但毋过剂。
1.6 脾胃失和，痰热内扰
饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，上扰心神，则不寐心烦，兼有口苦目眩；痰热郁阻，气机不畅，胃失和降，则见头重、胸闷、呕恶、嗳气。舌质红、舌苔黄腻、脉滑数，均为痰热之象。若痰热较盛，痰火扰神，可见彻夜不寐；甚者热邪伤津，可见大便干结不通。法用清热化痰、和胃安神。刘师常用黄连温胆汤加瓜蒌、大黄、黄芩、沉香、焦三仙等。其中瓜蒌意在加强清热涤痰之力；大黄荡涤邪热，开痰火下行之路；黄芩专清上焦气分之热；沉香降逆下气，即“治痰必先顺气”之理；因临床不寐以中老年患者为多，故用焦三仙助运化，消导和中以安神。 2 小结
刘师认为，不寐病位主要在心，因“心主神明”，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切：血之来源由水谷精微所化，上奉于心，则心有所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不已；化而为精，则内藏于肾。调节有度，则肾精上承于心，心气下交于肾，阴阳协调，则心神安宁；若情志失调，劳倦不足，易伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守而不寐；若气血虚弱，心神失养，痰气郁结，内阻心窍，阻蔽神明，或痰火上扰神明，皆可发为不寐。一为虚，一为实，应当注重虚实辨证，结合脏腑论治，方可收效。另外，《素问·逆调论篇》有“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”及《素问·评热病论篇》“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”，此乃因水气所致疾病之苦而不得卧。对此，临证应详加区别，以免误治。
（收稿日期：2014-11-08）
（修回日期：2015-04-10；编辑：梅智胜）
