下肢损伤合并同侧髋关节脱位延误诊治15例分析
金传峰
【关键词】下肢损伤合并同侧髋关节脱位;后遗症;漏诊率
【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.27..02
随着现代交通运输业的高度发达及工业化的进展，高能量创伤所致的多发性、复杂性车祸伤递年增加，导致下肢损伤合并同侧髋关节脱位的发生率逐年增加。但是下肢损伤合并同侧髋关节脱位具有突发性、复杂性等特点，导致早期确诊率低，髋关节脱位漏诊率高[1]，对患者的预后和治疗带来一定的困难，造成二次创伤，增加治疗经费，甚至遗留严重的后遗症，也易形成医疗纠纷。我院收治此类伤共15例，诊治体会分析如下。
1 资料与方法
本组：男13例，女2例，年龄28～55岁，平均38岁，职业以货车司机较多，有12人，致伤原因：高速行车相撞致挤压伤14例，塌方埋压伤1例。下肢损伤类型：单纯股骨干骨折6例，股骨+胫腓骨骨折2例，股骨+足碾压伤2例，踝关节脱位+足碾压伤3例，胫腓骨骨折+足跗骨骨折2例。其中开放性骨折5例（股骨开放性2例，胫腓骨开放性3例），脱位方式：后脱位13例，前脱位2例，均为闭合性脱位。合并伤：伴有创伤失血性休克9例，脾破裂2例，颅脑损伤3例，创伤性湿肺6例，多发性肋骨骨折合并血气胸2例。所有患者再首次检查时没有进行髋关节X线检查，或者进行了髋关节X线检查但是检查结果有误，延迟检查或者漏诊时间为：2小时～45天。发现时间：术中发现4例，入院3天发现5例，入院10天发现3例，入院1月发现2例，入院45天发现1例。治疗方法：术中发现4例均即行手法复位成功，入院3天发现5例均在硬膜外麻醉下手法复位成功，入院10天发现3例中，其中2例在硬膜外麻醉下手法复位成功，1例给予股骨髁上牵引2周后复位成功，入院1月发现2例，先行骨牵引2周，在硬膜外麻醉下手法复位成功1例，切开复位1例，入院45天发现1例，因该病人家属要求转往其它医院治疗，形成了医疗纠纷，治疗情况不详。
2 结 果
本组15例病人，其中6例病人是外地，失去了随访，1例病人转往外院，8例病人得到了随访，随访时间：1～3年，根据髋关节功能Matta评分法[2]术后髋痛、行走及髋关节功能，每一项均分为1～6分，总分18分为优，15～17分为良，12～14分为可，<12分为差。本组病例优3例，良4例，可1例。后遗症：创伤性关节炎3例，股骨头坏死1例。
3 討 论
致脱位原因： 本组15例患者都是由交通事故或者塌方挤压导致的脱位，由沿股骨干的纵向挤压力、撞击力或者其它力[3]，导致患者的股骨干骨折合并同侧髋关节脱位，大多认为是连续损伤的结果。Cook等学者[4]指出，如果患者的屈髋处于屈膝位时，膝关节受到挤压力、撞击力或者其它力的冲击时，有可能最先导致患者的股骨干骨折，骨折抵消一部分力之后，剩余的力沿着患者的股骨干近端连续向上方传递，进而导致患者髋关节脱位。一旦患者的髋关节处于屈曲内收内旋位的时候，因此患者的股骨头位于髋臼的外下后缘，髋臼的外下后缘髋臼缘较低，最容易损伤。因此当有力导致患者的下肢损伤的同时或损伤后一小段时间内，由于力的持续而导致患者的髋关节脱位，这种脱位方式通常不会导致患者的髋臼骨折。若患者的髋关节内收屈曲在45°左右的位置的时候[4]，挤压力、撞击力或者其它力作用于患者的膝部导致患者的髋关节首先脱位。
本组患者大都是严重的车祸，驾驶室严重变形，胸、腹、下肢均有严重的挤压伤，下肢在狭窄的空间内，受到瞬间的暴力挤压，没有抵挡以及缓冲挤压的时间和空间，小腿及足受到挤压伤后残余的暴力向上延续而致髋关节脱位。
4 漏诊原因
（1）髋关节具有特殊的解剖、生理结构，其结构的特殊性决定了髋关节的稳定性，且关节周围一般有丰富的肌群，通常情况下不会发生脱位。但是在强大的挤压力、撞击力或者其它力的冲击下，髋关节也会发生脱位。髋关节脱位的同时会造成髋关节周围的软组织损伤，且大多数患者在髋关节脱位的同时合并有身体其他部位的损伤，导致髋关节脱位的典型体征常被同侧下肢的骨折、出血、畸形等体征所掩盖。
（2）临床上可以轻易的对下肢骨折、出血、畸形等典型的症状体征做出明确诊断，但是临床上却常常注重于其他主要合并症的处理，而忽视或掩盖了髋关节脱位的临床症状及体征，导致漏诊。
（3）临床上股骨干骨折主要发生于中段，在摄X线片时，有可能仅摄到患者的膝关节，而没有同侧的髋关节，缺乏临床经验的医师可能导致漏诊。
（4）当患者出现同侧髋关节脱位的时候，由于患者的股骨干或者小腿出现骨折，导致患者的肢体连同臀部都发生了重度肿胀，这种重度肿胀掩盖了髋关节脱位导致漏诊。同时，因为患者的股骨干骨折失去了支架作用，也会造成检查困难。
（5）因该类患者均为严重的复合伤，病情危重，伴随创伤失血性休克、昏迷、呼吸困难等危及生命的疾病，初诊医生为争取时间抢救生命，所以只注重于较典型损伤部位的检查，未能行细致、全面的检查。
（6）本组患者肢体损伤严重，大多合并开放性伤口，出血较多，伤肢屈曲畸形，疼痛剧烈，在放射检查时不能很好地配合，所拍出的X线片不规整，而临床医生在短时间内未能仔细的阅片，只注重了损伤部位的骨折情况而忽视了髋关节脱位。
经验教训：随着我国经济的不断发展，交通运输业及工业机械化进程不断加快，髋关节脱位的发生率越来越高。对于单纯的股骨干骨折或者单纯的髋关节脱位都比较容易诊断，一般不容易发生误诊。但对于髋关节脱位合并同侧股骨干骨折的病人来说就比较容易造成误诊。据文献报道漏诊率高达50～60%[5]。为了尽量减少髋关节脱位的漏诊、改善髋关节脱位患者的预后情况，临床上，初诊医师应该加深髋关节脱位的认识，了解其受伤机制。同时在进行检查的时候，应该注意检查患者的股骨大转子是否出现上移、患者的臀部是否扪及股骨头突出、局部是否出现淤血情况等。一旦发现异常应该考虑患者是否出现了髋关节脱位，应摄X线片进一步明确。同时对于股骨干骨折如同时伴有坐骨神经损伤的患者，额外注意患有髋关节中心性脱位。对有股骨干中1/3以上骨折、下肢严重的挤压伤伴有屈曲畸形的患者，摄X线片时应常规包括髋关节，减少或避免漏诊的发生。
参考文献
[1] 黄耀添，陆裕朴.同侧股骨干骨折并髋关节脱位：附6例报告.中华骨科杂志.1993.466-467.
[2] 邵 卫[1]，刘富华[2].同侧下肢多处骨折合并髋关节脱位及股骨头骨折1例诊治教训.骨与关节损伤杂志.1996.170-171.
[3] 康 锦，贾卫斗，张绪斌，刘晓伟.骨与关节损伤漏诊漏治37例相关因素分析.华北国防医药.2004.259-260.
[4] 马俊岭，赵卫东.股骨干骨折合并同侧髋膝部损伤[A].第三届全国急诊创伤学学术交流会论文汇编[C].1999年.
[5] 吉 勇，徐东潭，赵艳玲，田凌云.股骨干骨折合并同侧髋关节脱位的诊治[J].滨州医学院学报;2002年05期.
本文编辑：赵小龙
