新医改背景下公立医院财务管理存在的问题与对策

    唐艳芬

    摘 要：随着我国医疗卫生体制改革的深入以及《政府会计制度-行政事业单位会计科目和报表》的颁布并于2019年1月1日起实施，标志国家对医院的财务管理将越来越规范和严格。本文以公立医院财务管理现状和存在的突出问题为导向，结合在公立医院工作的经验，探索解决问题的措施，以期提高医院财务管理水平，促进医院的健康持续发展。

    关键词：新医改? 公立医院? 财务管理? 问题? 改进措施

    一、近年医改情况及对公立医院财务管理新要

    （一）全民医保体系建立，医保支付方式改变对财务管理新要求

    《“健康中国2030”规划纲要》，完善全民医保体系，健全医保管理服务体系，全面实现医保智能监控，将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员，到2030年全民医保管理服务体系完善高效。同时，医保支付方式的改变，《中国健康事业的发展与人权进步的白皮书》显示，全国70%以上地区积极探索按病种付费、按人头付费、按疾病相关分组（DRGs）付费等支付方式。要求医院更加规范诊疗行为，加强物价、医保、财务经济管理、绩效考评方式等一系列的管理行为。

    （二）分级诊疗制度建立的新要求

    《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》国办发（2015）70号，基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动;《关于推进分级诊疗试点工作的通知》国卫医发（2016）45号;《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》国卫医发（2018）28号，以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗-区域分开，以县医院能力建设为重点推进分级诊疗-城乡分开，以重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗-上下分开，意味着医疗资源和患者资源的下沉，省市级医院市场竞争日趋激烈。

    （三）现代医院管理制度建立的新要求

    国办发〔2017〕67号国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。国办发（2018）63号《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，建立科学合理的内部分配机制等，控制医疗费用不合理增长;建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制;加强公立医疗卫生机构综合绩效考核、强化对社会效益、服务提供、综合管理、成本控制、资产管理、可持续发展等方面的监管。

    二、目前公立医院财务管理现状及存在的问题

    （一）财务人员专业知识水平不高和管理观念落后

    目前多数公立医院由于受人员进入编制等限制，财务人员年龄结构分化断层严重，汲取新知识热情不高，知识更新落后，以经验管理为主，创新思维能力不足，管理观念和专业知识水平不高，多停留在财务核算阶段。

    （二）成本管理还处于粗放阶段，没有做到精细化管理

    2012年1月开始实施的《医院财务制度》和《医院会计制度》中就突出强调了“加强医院成本核算与控制、规范核算程序、控制财务风险、提高资金使用效益，提高医院财务管理水平”等新要求。目前大多数公立医院只做了科室成本管理，项目成本和病种成本做的很少，开展了科室成本管理的也多停留于成本核算环节，没有进行配套的成本分析，成本控制效果并不理想，没有实现成本管理的真正目标。

    （三）预算管理流于形式，缺乏约束力

    预算管理流于形式表现在：

    （1）许多公立医院的预算编制还主要在财务部门，临床、医技等科室参与度不高，即便有的碍于制度要求将预算报给财务部门，也多粗放随意，缺乏科学性。甚至到了预算编制部门也未进行专业科学的数据论证编制，同样随大流草草了事，造成预算编制流于形式，执行不认真，影响预算执行效率与效果。

    （2）公立医院基本没有对预算执行情况进行总结分析、控制，预算形同虚设，并没有发挥其约束统筹的作用。

    （3）公立医院对预算编制和执行缺乏配套的奖惩考核机制。

    （四）内控制度落实不到位，交叉环节变成了空白环节

    内部控制制度是从源头上解决“不能腐”和经济有序运行的制度保障。目前公立医院内控工作多数停留在不相容岗位分离和相互牵制层面，缺乏精细化管理，内控责任分解不够细化明确，尤其是多部门交叉环节推诿扯皮严重，成了“三不管”;对经济活动风险评估不到位;内控制度不健全存在重复和空白地带。不少制度成了“写在纸上，挂在墙上”的摆设，没有完全落实到实际工作中发挥作用。

    三、适应医改形势，完善医院财务管理策略

    （一）提升财务人员综合素质，转变核算观念

    社会的进步和发展，关键在于人才，人才资源是社会活动的核心，是实现经济体制和经济增长方式的两个根本转变的关键。首先，引进或者培养优秀的人才是提高管理效率和水平的关键因素。其次，科室應当定期组织业务培训，形式可以请资深专家授课学习、科内人员轮流准备学习资料交流探讨学习;再次，财务人员除了国家规定的年度继续教育培训外，还应加强外派学习力度尤其是遇到新的制度、政策变更等情况，及时学习了解行业变化，不断提升工作人员的理论知识和应对解决实际问题的能力;最后，加强对财务人员的职业道德修养，有助于提高沟通效率和团队的凝聚力，共同实现管理目标。

    （二）建立科学系统的成本管理理念

    全面贯彻落实成本管理工作，首先要深入理解成本管理工作的内涵和重要作用。成本管理包括科室成本管理、项目成本管理、病种成本管理、床日、诊次成本管理;流程上包含成本核算、成本分析和成本控制三个环节。科室成本管理意义在于增强科室和职工的成本费用意识观念，明确科室责任成本，有效利用人力物力财力等资源，降低成本消耗。项目成本是病种成本核算的前提和基础，是医院进行新增项目定价的数据依据;是医保确定合理的支付标准的依据;为建立谈判与风险分担机制提供参考;为建立价格动态调整机制提供数据支撑。项目成本分析有助于医院摸清盈亏医疗服务项目状况与分布，合理组织收入。病种成本核算是医院加强精细化管理的基础，病种分析有助于医院管理层了解与其他同级医院服务管理差异，加强管理提升自身运营能力。