整体性治理视角下大病保险异地结算的可行性分析

    张雪珍+吴应珍

    摘要：随着大病保险政策的不断推行，大病保险覆盖的范围日益扩大。文章从大病保险政策出台以来，各地政府实施方案的效果入手，从经济和社会可行性、制度可行性、技术可行性四个方面分析了大病保险异地结算是否具有可行性，在整体性治理理论指导下，研究大病保险政策是否符合居民的需要，如何才能更好的实现大病保险异地结算。

    关键词：大病保险；整体性治理；异地结算；可行性

    在中国经济高速发展的今天，仍然面临着因病致贫、因病返贫的问题。2012年 8月，国务院六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地政府纷纷筹划大病保险制度的具体实施方案。2015年8月，国务院办公厅又发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出了要稳定资金来源、提高统筹层次、扩大覆盖范围，并鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。

    一、大病保险异地结算的经济可行性

    （一）经济发展水平提高

    随着经济发展水平的提高，国家对医疗卫生方面的投入不断增加，为大病保险更高层次的发展提供了资金支持。2015年国家统计数据显示，2014年国内生产总值达636138.7亿元、人均国内生产总值达46629元、卫生总费用达35312.4亿元，其中2001～2014年卫生总费用平均增长速度为15.7%。从表1可以看到，2011～2014年我国卫生总费用不断增长，卫生费用占GDP比重也不断增加，为大病保险的异地结算提供了更稳定的资金来源。2014年，杭州市全市生产总值达9206.16亿元、人均生产总值129448元，全市保险收入3204138元、保险赔付1190338元。杭州市经济的发展成为杭州实现大病保险异地结算的基础和保障。

    （二）医保基金和大病保险基金保障

    随着大病保险制度的不断发展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城乡统筹的社会医疗保险制度，完善了“基本医疗保险+大病保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系。其中统筹基金和大病保险基金成为大病保险异地结算的主要资金来源，各省市相应建立了统筹基金和大病保险基金账户，并进行专项管理。杭州市基本医疗保障基金包括统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和个人账户基金。其中，统筹基金包括职工医保、大学生医保、少儿医保和其他城乡居民医保统筹基金；重大疾病医疗补助资金包括城乡居民医保重大疾病医疗补助资金和职工医保。医保基金的来源包括个人和单位的缴纳，基金的存款利息，政府补贴，法人、公民及其他组织的捐赠和其他收入。医保基金和大病保险基金为大病保险异地结算提供了基本的、稳定的资金保障。

    （三）个人账户基金可按规定转移、清算

    2013年杭州市人民政府办公厅根据国家和浙江省有关医疗保障经管办的管理要求，发布了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》，通知参保人员的个人账户由杭州市基本医疗保险经办机构进行统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据缴费、划账基数、年龄或人员类别等预设第二年个人账户的当年资金。年内新参加基本医疗保险或跨年度续保的人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年的实际计入资金从缴费当月开始起按月划入。个人账户当年的结余部分，年度结转后可以转为历年资金。

    个人账户的当年资金除了用于支付医保开支范围内的普通门诊（含急诊）医疗费，还可以在个人账户结余资金的年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息计算在其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。个人账户也可以随参保人员进行跨统筹地的流动而转移，只要按照规定办理个人账户清算和相关的转移接续手续即可。个人账户基金的转移、清算有利于盘活大病保险异地结算资金链，实现大病保险异地结算资金的有序转移接续。

    （四）建立基本医疗保险调剂金

    2010年8月31日，杭州市人民政府办公厅发布了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法的通知》，并依此建立了基本医疗保险市级风险调剂金。《通知》规定当医保基金当年产生赤字时，不足部分由市级风险调剂金和政府专项补助资金各承担50%。风险调剂金的建立，为大病保险异地结算提供了兜底资金。

    二、大病保险异地结算的社会可行性

    （一）居民对大病保险的参与度提高

    2015年，杭州市参加基本医疗保险的居民人数为870.71万，比2014年增加30.5万。从表2可以看出，2015年杭州市医疗保健支出有所增长，其中城镇居民医疗保障支出的增幅超过了人均可支配收入的增幅，说明城镇居民在医疗保健方面的参与度有很大提高。居民对基本医疗保险和大病保险的参与度提高，一方面给基本医疗保险增加收入，另外一方面也扩大了大病保险异地结算的保障范围。

    （二）大病保险异地结算的社会认同度提高

    人民群众对大病保险的认知和接受程度决定了大病保险异地结算推广的必要性和可行性。截至2016年3月，全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人，加上基本医保经办机构承办的约1.3亿人。国民对大病保险的刚性需求越来越大，对医疗服务质量和医疗保障水平要求越来预高，对大病保险异地结算的认同度也越来越高。很多地区的大病保险异地结算推广都是自下而上的，其根本原因是国民的需求超过目前的供给能力。大病保险异地结算的社会认同度提高，能促进各地地方政府投入更多资金、技术和人员来保障大病保险异地结算政策的实施和推广。

    三、大病保险异地结算的制度可行性

    大病保险制度在本质上属于基本医保的拓展和延伸，具有准公共物品的性质。而且，大病保险政策作为一项具体的医保措施，在大病保险制度的确立与发展过程中，政府始终占据着主导地位。因此，作为大病保险异地结算的治理主体，政府必须做好制度规划和保障政策落实。只有政府在政策指导、制度供给、招投标的标准制定、监督管理、合同履行、风险控制等方面处于主导性地位，才能保证大病保险异地结算的落实。

    （一）大病保险制度日益完善

    目前，我国的城乡居民大病保险制度已经基本确立。自2012年《关于开展城乡居民大病保险指导意见》发布至今，我国的大病保险制度已经逐步确立完善。我国大病保险制度建立的相关文件见表3。

    （二）大病保险基金制度日益完善

    大病保险基金制度是大病保险异地结算的保障，完善的大病保险基金制度能够给大病保险异地结算提供更加稳定的资金供应和资金转移。杭州市大病保险基金主要来源于基本医疗保险基金的结余和多种方式的筹资。杭州市建立了大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。大病保险的年筹资标准为每人15元，其中基本医保基金承担10.5元，个人承担4.5元。区级子女统筹医疗人员和区级离休干部无固定收入的配偶，应由单位和个人缴纳的大病保险费，由各区医保部门进行征收并上交到大病保险基金专户。大病保险实现市级统筹前，在大病保险基金产生赤字时，除机关事业单位的人员、在杭大学生、子女统筹医疗人员和离休干部无固定收入配偶，按单位或人员隶属关系由同级财政承担外，其他参保单位按单位税务登记地、参保个人按个人户籍所在地确定，由市、区两级财政各承担50%。

    （三）大病保险运行机制优化

    我国目前大病保险制度主要采取的是政府主导、商业保险机构承办、医保中心与多家保险公司共保管理的方式。政府主导、商业保险机构通过保险合同形式承办、医保中心与多家保险公司共保管理的运行方式，能够更好的发挥保险机构专业优势、间接地提高大病保险的统筹层次、有利于提高大病保险服务水平和管理效率、有助于建立和完善多层次的医疗保障体系。但是，在管理过程中，商业保险承办机构的服务专业化水平、信用程度等面临着重大的风险。因此，政府无论是在招标过程中还是商业保险承办机构提供服务的过程中，都要严格把关和监控，避免投机行为导致的社会风险。

    四、大病保险异地结算的技术可行性

    （一）信息化时代，大数据共享

    信息共享是实现大病保险异地结算的基础。搭建信息共享平台有助于实现跨地区、跨机构的信息交换，有助于实现全国范围内的标准统一和信息共享。信息共享能够拓展医保卡的功能和使用范围，即在全国范围内使用统一的医保卡（社会保障卡）。一方面能够强化医保卡账户管理功能和个人身份证明，另一方面也能尽快完善医保卡的电子病历功能，提高参保人健康档案信息的可携带性。另外，在均衡考虑各方利益和合理诉求的基础上，统一信息标准和规范技术要求，确保相关信息系统尤其是医院信息系统和医保信息管理系统能够无缝对接，能够加强医保信息的可传递性。但是，应当注意维护信息系统的稳定性以及安全运行。因为信息平台的共享面越大、信息流量越大，其面临的风险也就越大，必须重点预防信息泄漏或系统瘫痪可能造成的严重后果。

    （二）互联网+医疗

    互联网+医疗不仅是医疗方式的创新，也为大病保险异地结算找到新的途径。大病保险异地结算一直面临着报销难的问题，而互联网的快速、高效、精准正好能够解决这一问题。杭州市计生委推出的“智慧医疗”便民服务应用就是互联网+医疗的典型例子。智慧医疗不仅能够提供预约挂号、智能导诊、排队叫号、检查单查询、掌上支付、就诊评价、健康宣传、门诊排班等基础性服务，更能够实现掌上就医的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用户只需要在APP的个人中心注册绑定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；无卡的用户可以在任何一家市属医院办理健康卡并注册绑定，或者通过身份证号码、手机号码注册。互联网+医疗的发展能够扩大就医范围、提高就医管理效率、简化报销程序等，有利于提高大病保险异地结算的操作性。

    参考文献：

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    [3]杨涛，王权，王飞，王梓骅.大病保险试点：问题及策略[J].中国保险，2014（10）.

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    [6]张颖，刘晓星，许佳馨.我国城乡统筹居民大病保险：模式设计与模拟测算[J].财经论丛，2015（08）.

    （作者单位：甘肃农业大学）