江西省城乡公共卫生资源配置的非均衡性分析

    罗志红++陈兰++孟召博

    [提 要]按照“新常态”公平正义的要求，城乡公共医疗卫生领域的资源配置应符合公平正义原则，保障城乡居民享有均等的公共医疗卫生资源，从而提高社会总福利水平。但是，由于长期分割的城乡二元制度安排、政府职能的“越位”与“缺位”、“经济导向”的政府官员考核机制、非均衡的政府转移支付制度等因素的影响，江西省城乡公共医疗卫生资源配置不公平的问题愈显突出，严重影响城乡公共卫生的统筹发展。因此，在新常态下建立新型城乡一体化的公共卫生服务体系，需要基于公共卫生制度安排、政府职能、官员政绩考核评价制度、公共卫生转移支付等原因分析，探索城乡公共卫生资源均衡配置的政策。

    [关键词]新常态；公共卫生；资源配置；均等化

    [作者简介]罗志红（1976—），女，博士，东华理工大学经济与管理学院副教授，研究方向为财政理论与政策研究；陈 兰（1987—），女，硕士，东华理工大学经济与管理学院助教，研究方向为公共政策研究；孟召博（1982—），男，硕士，东华理工大学经济与管理学院讲师，研究方向为财税理论研究。（江西南昌 330013）

    [基金项目]江西省“十二五”社科规划研究项目（13YJ03），江西省高校人文社科项目（JJ1404）

    党的十八大和十八届三中会都明确指出，城乡发展不平衡不协调，是我国经济社会发展存在的突出矛盾，是全面建成小康社会、加快推进社会主义现代化必须解决的重大问题。必须在发展中国新常态经济中进一步深化改革，健全城乡发展一体化体制机制，打破城乡分割的二元结构，遏制城乡发展差距不断拉大趋势，推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置，构建城乡一体的新型工农城乡关系和统筹发展格局。城乡公共卫生资源均衡配置作为建立新型城乡关系的重要内容之一，是城乡统筹发展的重要组成部分，是现代政府职能公平正义的重要体现，是让广大农民平等参与现代化进程、共同分享现代化成果的必然要求，是中国经济新常态发展的重要要求。

    中国在公共卫生资源配置过程中存在较为明显的配置倾向性、政府逐利性和效率低下性，城乡间的公共卫生资源配置表现出较为突出的“总量不足、结构失衡”矛盾，未能充分发挥有限公共卫生资源的最大效用。近年来，江西省在公共卫生资源均衡配置方面一直在进行积极探索。2009和2011年，先后出台了《关于促进我省基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》、《江西省城乡基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法》，在全面推进新医改，健全基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体制等做了许多努力。通过经费和人员的统筹安排，以群众重点关切的健康卫生需求为突破口，以重大公共卫生项目为抓手，以点带面有效推进了城乡公共卫生资源均衡配置的进程，提高了城乡居民对健康资源的可及性和可获得性。但与全国发达省市及某些典型地区相比，仍有较大差距，许多矛盾和问题仍需进一步深入研究。

    一、江西城乡公共卫生资源非均衡配置的程度

    1.在公共卫生资金支出方面的明显城市倾向性

    根据江西省历年统计数据显示，近些年的公共卫生支出增长较快，但是在城乡间的呈非均衡化发展倾向。2012年江西省安排的公共卫生支出为2191516万元，比2007年增长了4.18倍多，其中新农和基金支出占全省公共卫生支出占比仅为10.59%①。另外，城乡居民人均卫生费用城乡差距不断扩大，农村居民人均卫生费用不足城镇居民人均卫生费用的50%。这说明江西省公共卫生资金具有典型的城市配置倾向性，农村居民分享的公共医疗卫生资金相对甚少。

    2.在医疗卫生物资资源配置方面的城乡失衡

    医疗卫生物资资源配置状况主要通过医疗卫生机构设备的结构来反映，如医疗卫生机构的床位数、医疗卫生机构的地区分布等等。根据统计资料反映，江西省城乡每千人医疗卫生机构床位数的差距较高，农村居民拥有的床位数仅为城镇居民拥有床位数的1/3左右，城乡这方面的差距远远高于全国城乡差距的平均水平。另外，从医疗卫生机构的城乡分布状况来看，江西省政府投资建设的乡、村级医疗机构偏少，并且绝大多数的医疗卫生设备存在落后、陈旧、老化等问题。相对而言，城镇地区的医疗卫生设备呈“高、精、尖”特点。

    3.在医疗卫生人力资源配置方面的城乡失衡

    根据2014年江西省卫生和计划生育委员会发布的信息显示，2013年，全省卫生人员数为269848人，卫生技术人员数为190234人，均比上一年度有所增长。但是，相对而言，江西省医疗卫生人力资源不足，并且城镇地区拥有的卫生技术人员数远远超过了农村地区。2013年，全省每千人拥有的卫生技术人员数不足4人，城镇地区每千人卫生技术人员数大概是农村地区的3倍之多，城乡地区间在这方面的差距均远高于全国平均水平。

    由于公共卫生资源与人的生命健康权密切相关，人人享有平等的生命健康权，因此公共卫生资源的配置应体现公平正义原则。按照公平正义理论，合理的公共卫生医疗资源配置应更多地倾向于人口众多和医疗卫生需求量庞大的农村地区。然而，江西省公共医疗卫生资源配置呈现明显的城市倾向性，最多、最优的公共医疗卫生资源向城市聚集，广大农村地区享有的公共医疗卫生资源无论在数量上还是在质量上都明显满足不了农村居民的需要，城乡公共医疗卫生服务差距日益扩大，成为影响江西省城乡统筹发展的重要因素。

    二、江西省城乡公共卫生资源非均衡配置的主要原因

    1.根本原因是长期分割的城乡二元制度

    长期以来，我国为了加快国家工业化进程，制定与实施了城乡分割的二元经济制度，城乡差距不断扩大。相应地，江西省亦在这一经济社会发展的大背景下制定了城市优先、工业优先的地方经济发展战略，体现在教育、医疗卫生、社会保障等基本公共服务领域，江西制定并形成了城乡二元发展的政策。近几年，江西省政府为了不断缩小城乡差距、统筹城乡经济协调发展，逐渐增强对农村地区的政策扶持力度，但是在城乡二元制度尚未得到根本改变的情况下，江西省公共卫生服务领域的资源配置仍然具有典型的城市导向性，大量的财政资金、物质资源、人力资源不可避免地过度集中在长期资源配置中处于优势地位的城镇地区。农村地区长期困于城市偏向的资源配置困境，享有的公共医疗卫生资源远远满足不了广大农村居民的需要。同时，医疗保障制度具有的城乡二元性特征进一步恶化了江西省公共医疗卫生资源非均等化的趋势[1]。在城镇与农村的基本医疗保障制度建设方面，城镇居民的医疗保险覆盖面更广、保障水平更高，城镇居民医保的报销比例亦高于农村居民。另外，近几年新农合参合率不断提高，补偿数额不断增加，但是享有较高补偿数额的农村居民占比偏低。

    2.政府职能的“越位”与“缺位”

    具有准公共产品特性的公共医疗卫生服务并不能完全依赖市场实现城乡间公共医疗卫生资源的有效配置，否则容易在城乡间公共医疗卫生服务领域出现供给失衡、效率低下的问题，再加上公共医疗卫生服务领域信息的非对称性弊端，将会进一步恶化城乡公共医疗卫生服务资源的非均衡配置。政府合理、有效、充分地发挥其在公共医疗服务领域的职能显得成为重要。但是，政府职能的“越位”与“缺位”不仅无法有效地实现城乡间公共医疗服务资源配置的最优化，还会成为城乡间公共医疗卫生资源优化配置的重要制度性障碍。一方面，“越位”将进一步增加江西各级地方政府的财政压力，并且还会干扰市场在城乡间公共医疗卫生资源配置的有效发挥。另一方面，江西省各级政府在医疗卫生规章制度建设、公共医疗卫生服务资源城乡一体发展战略等职能方面的“缺位”恶化了原本非均等化发展的城乡公共医疗卫生资源配置格局。

    3.传统的政府官员考核机制尚未得到根本性改变

    在十八届三中全会后，中央中组部提出应适时建立“新常态”的、灵活的政府官员考核机制，但是在传统政绩考核机制惯性下，江西省长期以来为了大力发展地方经济，在对各级地方政府官员的考核机制中主要以GDP指标作为衡量官员政绩的主要指标。各级地方政府官员为了突出政绩，往往在任期内偏重将资源投向见效快的短期经济项目，相应地忽略了见效慢、社会效应相对较好的长期社会发展项目。表现在公共医疗卫生资源配置领域，地方政府因其经济效益较为不明显而相对忽视了政府主要职能的发挥，并且往往将资源主要投向见效较快的城乡公共医疗卫生基础设施领域，相对忽略了见效较慢的农村公共医疗卫生人力资源领域。

    4.非均衡的政府转移支付制度

    在公共医疗卫生服务领域，江西省转移支付制度存在不足之处：其一，具有均衡作用的一般性转移支付虽然近年来不断增加，但是总量不足。其二，具有“马太效应”的专项转移支付占比过大，尤其专项转移支付需要地方政府配套资金，从而使经济落后的地区得到的专项转移支付数额较少，地方政府的财政负担亦会进一步加重，进而使地方政府在农村公共医疗卫生服务方面的供给能力不足，进一步拉大了城乡间公共医疗卫生服务差距。其三，江西省基数法的税收返还支付比重虽有所下降，但是占政府转移支出的比重较大，扩大了各级政府财政能力差距，经济落后的地区财政能力愈加脆弱，根本无力实现该地区城乡间公共医疗卫生服务资源的均衡发展。

    三、江西省城乡间公共卫生资源均衡配置的合理化路径

    根据公平正义理论，一个公平公正的社会应切实保护“作为一个平等的个人而受到对称的权利”[2]，“在分配的政治决定中应使作为一个平等的人平等受到平等关心和尊重的权利”[3]。在城乡公共医疗卫生资源的分配中，应保障城乡居民平等地享有生存权和健康权[4]，尤其应向处于弱势群体的农村居民在资源配置中给予更多的份额；消除城乡间健康人力资本不公平现象；合理矫正非公平的各项制度安排，促进城乡间公共医疗卫生资源配置的均衡化发展。结合前面所述，应从以下几方面做好：

    1.破除城乡分割的二元公共医疗卫生资源分配体制

    首先，应基于城乡统筹发展的目标，江西省各级政府在扩大财政公共医疗卫生服务支出的同时，应加强对农村地区公共医疗卫生资源的财政支持力度，不断缩小城镇地区与农村地区公共医疗卫生服务差距，保障农村居民享有平等的健康权和生命权。其次，在打破城乡分割的户籍管理制度的基础上，进一步建立健全城乡统筹发展的公共医疗卫生保障制度，完善农村医疗保障制度，提高农村地区公共医疗卫生保障水平。第三，从公共医疗卫生资源的可及性、可获得性出发，建立完善的农村公共医疗卫生资源配置体系，保障农村居民享有便捷的公共医疗卫生服务。

    2.明确“新常态”下各级政府的主要职能

    为了适应经济新常态的要求，江西省各级政府应不断加强宏观调控能力，充分发挥在民生、生态等方面的政府职能，有效解决惠及民生的公共医疗卫生领域资源配置难题——“越位”与“缺位”。首先，明确新常态下的政府的主要职能，减少在经济领域的过度干预，集中主要财力物力用于城乡间、地区间基本公共服务领域。其次，根据城乡一体发展目标，各级政府应进一步加大农村地区公共医疗卫生领域的基础设施及人力资源建设，不断缩小城乡间基本医疗卫生服务差距。

    3.建立“新常态”官员政绩考核评价制度

    根据“新常态”经济增长的内在要求，江西省作为经济欠发达的贫困省份，应将居民收入、社会保障、劳动就业、人民健康等人民生活水平福利指标作为江西省各级地方政府官员考核的主要指标，改变过去唯GDP政绩考核评价制度，建立“新常态”官员政绩考核评价制度，将各级地方政府工作的重心侧重于教育、医疗卫生、社会保障等居民福利改进领域，建立公共服务型政府，充分发挥政府在公共医疗卫生资源配置领域社会职能作用。

    4.完善政府转移支付制度

    首先，合理划分各级地方政府的支出责任，加大一般性转移支付力度，平衡各地方政府的财政能力，促进地方经济发展，为城乡间合理分配公共医疗卫生资源奠定良好的物质基础。其次，在地方分级负责的公共卫生管理体制下，通过专项转移支付支援贫困地区公共医疗卫生资源缺口，促进江西省农村地区公共医疗卫生水平的不断提高。第三，改“基数法”为“因素法”计算各地税收返还数额，缩小地区间财政能力差距，促进各地区城乡居民享有的公共医疗卫生资源协调发展。

    注释：

    ①这部分数据来源于2013年《江西省统计年鉴》中的数据。另外，文中如无特殊说明的数据均是根据历年《江西省统计年鉴》中的数据整理得到。

    [参考文献]

    [1]李春根，颜园.江西省城乡医疗保障制度现状、问题和一体化设计[J].求实，2010，（11）.

    [2]陈俊.论公共医疗资源的分配正义[J].自然辩证法研究，2013，（12）.

    [3]Ronald Dworkin. Taking Rights Seriously[M]. Cambridge， Massachusetts： Harvard University Press， 1977.

    [4]王谦.包容性增长范式下城乡公共服务均等化公平效率分析[J].财政研究，2013，（3）.

    [责任编辑：邵猷芬]