县级公立医院亏损原因的实证分析及建议

    谢丽达

    

    

    

    摘 要：县级公立医院亏损具有普遍性，并且趋势越来越严重。在客观分析存在问题的基础上，提出调整价格、拓展医疗市场、增加财政补助、降本增效等建议。

    关键词：公立医院? 亏损原因? 实证分析

    2018年Y（县级市）六家公立医院全部出现亏损（见表1），经过对2016年至2018年财务数据分析，六家医院亏损原因基本相同，本文选取其中三家规模最大的综合性医院A、B、C医院（三家医院的医疗收入占六家医院总计的81.77%）作為样本医院进行比较、分析，找出样本医院亏损的原因，提出优化医院经济运行的管理对策。这里所说的“亏损”是指医院的医疗收入、财政基本补助收入和其他收入的合计，减去医疗业务成本、管理费用、其他支出。

    一、县级公立医院经济运行基本情况

    （一）财务收支状况

    2018年三家样本医院医疗收入14.14亿元，增长11.64%，其中：门诊收入6.39亿元，增长10.39%，住院收入7.75亿元，增长12.69%（见表2）。收支结余-6907.52万元（见表1）。

    近三年来药品收入占医疗收入的比重呈下降趋势，从43.91%下降到41.87%（见表3），其他医疗收入占比从56.09%上升到58.13%，医院收入含金量有所增加。这与样本医院加强合理用药与严格控制“大处方”等措施有关，在一定程度上实现了减轻患者药品费负担的医改目标，初步达到从“以药养医”向“以技养医”转变。但是与医改目标三级医院药占比≤30%、二级医院药占比≤35%的指标还有相当大的差距。

    样本医院2016年至2018年经济运行效率普遍下降，连续三年全部出现亏损（见表4），并且趋势越来越严重，已经影响其发展。

    （二）医疗服务情况

    2018年三家样本医院门急诊人数达到240.45万人次，出院人数7.63万人次。2016年至2018年门急诊人数环比分别增长1.80%、4.66%，出院人数环比分别增长-0.72%、1.22%（见表5）。

    （三）负债情况

    目前样本医院的负债占比例最大主要是两部分：一是基本建设借款，二是由于医保后付制度而造成向供应商延迟付款，样本医院资产负债率一直居高不下，2018年资产负债率达到71.39%（见表6）。过高的负债使医院的财务风险增加，可能促使一些医院采取极端做法增加收入来偿还债务，如过度检查、乱收费等，导致老百姓利益得不到保障。

    （四）财政补助投入情况

    2016年至2018年三家样本医院财政补助占比平均值分别为：6.64%、6.59%、6.48%（见表7），公立医院作为实行差额拨款的事业单位，财政补助明显不足。

    二、县级公立医院亏损的原因

    （一）在医改中药品取消加成减少的收入没有得到完全合理补偿。

    按国家政策，县级公立医院因实行药品零差率而减少的收入，政府通过调整医疗服务价格来进行补偿，即提高体现医护人员技术劳务价值部分的医疗服务收费标准。但是医疗服务价格调整没有到位，样本医院三年实际补偿率分别为73.48%、74.16%、78.07%（见表8），说明医疗服务价格调整没有完全弥补实行药品零差率而减少的收入。

    （二）医院规模扩张，导致医院运行成本增加。

    随着社会的发展和进步，人们对健康越来越重视，加之人口老龄化进程加快以及新农村合作医疗、城填职工医疗保险制度的全面推行，广大群众对健康和医疗的需求越来越大。本市六家公立医院都面临医疗用房紧缺，其中五家有大型基建项目。如A医院急救大楼投资2.15亿元，其中财政拨款8000万元，到了完工结顶财政拨款还有4000万元迟迟未到位，A医院只好采用银行贷款来弥补资金缺口。待基建项目完工投入使用后，医护人员明显不足需要补充，造成人员经费的大幅度提升，日常公用运行成本也大量增加。

    （三）职工薪酬制度及养老制度改革，导致医院人员经费增加。

    2014年10月开始，由于实行工资改革及养老金制度改革，医院职工工资支出逐年增加，相应养老保险、住房公积金也随着增加。人员经费占比从2014年29.89%逐步上升，2018年达到35.56%。以A医院为例：人均财政补助只有2.74万元，而A医院2018年五险加上职业年金合计人均支出3.08万元。

    三、县级公立医院“扭亏为盈”的对策建议

    （一）在物价方面给予政策倾斜

    样本医院的医疗服务价格与成本已严重背离，医疗价格不能真实反映医务人员的技术劳动价值。按照“总量控制、结构调整、有升有降，逐步到位”的要求，在医疗费用增长控制范围内，合理提升诊疗、护理、康复、手术和中医技术等体现医务人员劳务价值的医疗服务价格，同步落实医疗服务价格与医保支付等政策的衔接，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医院收支结构，提高医疗服务收入占比，逐渐提高医院盈利水平。

    （二）进一步巩固医疗市场份额，扩大医疗覆盖地域，拓展医疗市场

    随着交通不断便捷，样本医院离温州的两家省级医院仅半个多小时车程，省级医院不仅在医疗技术方面领先，而且在服务态度上不断改善来吸引更多周边地区的患者。医院要想在激烈的医疗市场竞争中突围，必须根据自身特点，不断提升已有重点学科的医疗质量，改善服务态度来留住本地病人，大力发展特色专科，吸引周边县市的患者。开设特需门诊，打开医院高端细分医疗市场，满足不同层次人群的需求。医院可以尝试拓展和延伸服务范围，如开设老年病、慢性病的居家护理和管理。借助医联体和医共体模式，发挥专业优势，提供连续、整体护理，满足人口老龄化需求，为社会解决养老难题，又能增加医院收入。

    （三）通过内部挖潜、提高效率，进一步降低医疗成本。

    一要控制和管理人员经费支出，这是控制医院运营成本的重要措施。首先公立医院的工资要体现医疗行业的价值，薪酬制度改革要突破事业单位平均工资水平，才能充分调动医务人员的积极性、主动性和创造性，人员工作效率才能提高。政府不仅要给县级公立医院政策上的支持，而且要以医院“五险”和职业年金支出为基数提高人员经费补助。医院要因事设岗，因岗定人，根据业务量合理配备人员，杜绝人员经费的浪费。再次要进一步加强流程改造，推进智慧医院的建设，提高医疗服务的便捷性，优化患者就医体验。二要加强预算管理，将医院全部支出纳入到预算管理范围，做到“无预算不支出”。三要开展病种成本核算，将病种核算贯穿于医疗服务行为全过程，以成本核算为平台，改善和控制医疗服务行为过程中浪费行为，提高医院资源的利用效率。

    参考文献：

    [1]马月丹，于娣，那丽等.县级公立医院“扭亏为盈”之探讨[J].卫生经济研究.2018（9）：24-25.

    [2]王振宇.儿童医院运营亏损原因的实证分析[J].中国卫生经济.2017，36（2）：79-81.