针刺治疗卒中后尿失禁尿动力学分析
叶永铭 刘志顺等
叶永铭刘志顺杨中阳杨涛刘军刘元石郭玉峰黄漫
(中国中医研究院广安门医院,北京100053;1河北廊坊市管道局总医院)
摘要脑卒中患者合并尿失禁多见急迫性尿失禁,通过电针次、会阳、肾俞、三阴交,有效改善临床症状(治疗前后症状评分P<0.01),治疗前后尿流动力学检查提示逼尿肌压力、膀胱最大容积差异有非常显著意义(P<0.01),尿道闭合压力有显著意义(P<0.05),证实该组穴位通过改善逼尿肌功能和膀胱顺应性,从而治愈脑卒中后急迫性尿失禁。
主题词尿失禁/针灸疗法尿动力学/针灸效应脑血管意外/并发症
脑卒中患者合并尿失禁发生率很高,文献表明住院患者在32%～79%,出院数月后仍有12%～19%的尿失禁。卒中后合并尿失禁患者其临床表现以强烈尿意,有意识性抑制排尿,又不能控制尿液漏出为主,根据美国二版《泌尿学》所述属于急迫性尿失禁范畴。笔者自1997年以来,对卒中后合并急迫性尿失禁患者进行针刺治疗,并进行了治疗前后临床症状评分和尿动力学检查,现报告如下。
1临床资料
30例全部为脑卒中住院病人,男16例,女14例;年龄55～81岁;病程最短2周,最长1年。其中脑梗塞恢复期24例,脑出血恢复期3例,脑卒中后遗症期3例。均为意识清楚,除外严重认知障碍,除外下尿路梗阻及泌尿系感染的病人。
2治疗方法
针刺穴位:肾俞、次、会阳、三阴交。肾俞用2寸毫针直刺1.5寸,局部有酸胀针感;次以髂后上棘与督脉垂直连线为边长,向下作一等边三角形,此等边三角形的顶点为第二骶后孔即次穴,用3～4寸毫针向下斜刺入骶后孔中,触电式针感放射至前阴,可见会阴表浅肌收缩,腿外旋,足背屈;会阳用3寸毫针向下直刺2.5寸,局部有酸胀痛感;三阴交用2寸毫针向下斜刺1.5寸,有向下酸胀感。然后分别连接HANS电极于次、会阳、肾俞及三阴交穴针柄上,频率15 Hz,疏密波形,渐增大电流至耐受为度,电针持续20分钟,每天1次,周六、周日休息,半月为一疗程,最多治疗2疗程。如治愈则停止治疗,不愈则继治半月。
3疗效观察
3.1疗效标准
(1)采用国际尿控学会临床症状评分,由专人负责,治疗前后分别评价记录。
(2)采用Polyuro高分辨八道尿动力学监测系统进行检查,包括残余尿、膀胱压力、膀胱充盈初始量(Vfs)、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性,尿道闭合压(Pucp)、肌电图等项目的治疗前后检查。
3.2治疗结果
(1)治疗前临床评分为8.167±1.178,治疗后评分为1.470± 2.170,前后比较明显下降,玹为16.01,P<0.01,说明治疗前后差异有非常显著意义。
(2)尿动力学检查:治疗前后检查尿流动力学,检查提示治疗前呈逼尿肌反射亢进,有无抑制性收缩15例,其中膀胱顺应性低7例,顺应性正常8例,治疗后逼尿肌反射亢进消失,无抑制性收缩消失9例。
治疗前呈逼尿肌收缩无力、反射低下9例,其中膀胱顺应性低3例,顺应性高1例,顺应性正常5例。治疗后仍呈逼尿肌收缩无力4例。
治疗前仅见逼尿肌与膀胱外括约肌协同失调,膀胱顺应性正常6例,治疗后其协同失调基本无改善,仅见残余尿或膀胱压力改善。
经统计学处理表明,膀胱最大收缩压(Pdet)、膀胱最大容积(Vmax)治疗前后P<0.01,差异有非常显著意义;最大尿道闭合压力治疗前后P<0.05,差异有显著意义;而膀胱充盈初始感觉治疗前后对比则无显著意义(见表1)。
由于脑卒中病人多有智力和肢体功能等残障,憋尿配合能力差,因而尿流率检查完成难度大,未能完成治疗前后对比。
4讨论
急迫性尿失禁主要根据其临床表现进行诊断,其中因不稳定性膀胱引起的称为运动急迫性尿失禁,无不稳定性膀胱的称为感觉性尿失禁,前者约占90%。现代泌尿神经学研究表明,排尿功能与神经支配关系复杂。其排尿反射正常是长束传导,与额叶、桥脑、骶髓关系密切。当桥脑以上受损时,将会解除正常存在的桥脑对排尿反射的抑制作用,从而导致逼尿肌反射亢进,如同时伴有植物神经反射障碍,可出现内括约肌神经原性梗阻。
脑卒中病人由于梗阻或出血导致桥脑以上水平损害,致使排尿反射的抑制解除,出现逼尿肌反射亢进、不稳定性膀胱,从而临床出现了难以控制的急迫尿意,即急迫性尿失禁。在本组观察病例里,临床表现均符合急迫性尿失禁,但尿动力学检查却表现比较复杂,完全吻合的只有50%,与近年国外报道结果一致。尽管目前多数学者指出尿动力检查是急迫性尿失禁的最佳标准,但同时指出尿动力检查是一种灌注模拟检查,与正常生理排尿存在差别,结果正常并不能排除急迫性尿失禁。感觉性急迫性尿失禁病例以协同失调为特征,可能合并有反射性尿失禁,也说明脑卒中并发尿失禁有一定的复杂性,与脑部病变具体部位、范围、发病次数、残存功能、失语都有关系,需要进一步研究。
《素问》指出"肾藏精",肾中精气蒸腾气化失养,即可发生小便生成排泄的失常,也可发生髓海充盈发育的失常,导致髓海不充的各种病理表现,因而历代治疗与髓海有关的疾病时,均从调补肾精着手。现代中医认为脑卒中主要由于风痰瘀血等导致髓海功能受损、失养而产生各种功能障碍。因此笔者在治疗脑卒中并发尿失禁中遵循肾与髓海的关系,通过选用肾俞和三阴交来达到调补肾精,改善其司二便和生髓的功能,同时配合局部用穴次、会阳来改善肾精蒸腾气化功能。反映在尿动力检查方面,即为改善逼尿肌功能和膀胱顺应性,抑制逼尿肌亢进或提高低下的逼尿肌,使急迫性尿失禁得到根本上的改善。也说明该组穴具有双向调节作用,今后可以在脑卒中合并其他类型尿失禁中运用。
(收稿日期:19991231,赵昕发稿)
叶永铭刘志顺杨中阳杨涛刘军刘元石郭玉峰黄漫
(中国中医研究院广安门医院,北京100053;1河北廊坊市管道局总医院)
摘要脑卒中患者合并尿失禁多见急迫性尿失禁,通过电针次、会阳、肾俞、三阴交,有效改善临床症状(治疗前后症状评分P<0.01),治疗前后尿流动力学检查提示逼尿肌压力、膀胱最大容积差异有非常显著意义(P<0.01),尿道闭合压力有显著意义(P<0.05),证实该组穴位通过改善逼尿肌功能和膀胱顺应性,从而治愈脑卒中后急迫性尿失禁。
主题词尿失禁/针灸疗法尿动力学/针灸效应脑血管意外/并发症
脑卒中患者合并尿失禁发生率很高,文献表明住院患者在32%～79%,出院数月后仍有12%～19%的尿失禁。卒中后合并尿失禁患者其临床表现以强烈尿意,有意识性抑制排尿,又不能控制尿液漏出为主,根据美国二版《泌尿学》所述属于急迫性尿失禁范畴。笔者自1997年以来,对卒中后合并急迫性尿失禁患者进行针刺治疗,并进行了治疗前后临床症状评分和尿动力学检查,现报告如下。
1临床资料
30例全部为脑卒中住院病人,男16例,女14例;年龄55～81岁;病程最短2周,最长1年。其中脑梗塞恢复期24例,脑出血恢复期3例,脑卒中后遗症期3例。均为意识清楚,除外严重认知障碍,除外下尿路梗阻及泌尿系感染的病人。
2治疗方法
针刺穴位:肾俞、次、会阳、三阴交。肾俞用2寸毫针直刺1.5寸,局部有酸胀针感;次以髂后上棘与督脉垂直连线为边长,向下作一等边三角形,此等边三角形的顶点为第二骶后孔即次穴,用3～4寸毫针向下斜刺入骶后孔中,触电式针感放射至前阴,可见会阴表浅肌收缩,腿外旋,足背屈;会阳用3寸毫针向下直刺2.5寸,局部有酸胀痛感;三阴交用2寸毫针向下斜刺1.5寸,有向下酸胀感。然后分别连接HANS电极于次、会阳、肾俞及三阴交穴针柄上,频率15 Hz,疏密波形,渐增大电流至耐受为度,电针持续20分钟,每天1次,周六、周日休息,半月为一疗程,最多治疗2疗程。如治愈则停止治疗,不愈则继治半月。
3疗效观察
3.1疗效标准
(1)采用国际尿控学会临床症状评分,由专人负责,治疗前后分别评价记录。
(2)采用Polyuro高分辨八道尿动力学监测系统进行检查,包括残余尿、膀胱压力、膀胱充盈初始量(Vfs)、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性,尿道闭合压(Pucp)、肌电图等项目的治疗前后检查。
3.2治疗结果
(1)治疗前临床评分为8.167±1.178,治疗后评分为1.470± 2.170,前后比较明显下降,玹为16.01,P<0.01,说明治疗前后差异有非常显著意义。
(2)尿动力学检查:治疗前后检查尿流动力学,检查提示治疗前呈逼尿肌反射亢进,有无抑制性收缩15例,其中膀胱顺应性低7例,顺应性正常8例,治疗后逼尿肌反射亢进消失,无抑制性收缩消失9例。
治疗前呈逼尿肌收缩无力、反射低下9例,其中膀胱顺应性低3例,顺应性高1例,顺应性正常5例。治疗后仍呈逼尿肌收缩无力4例。
治疗前仅见逼尿肌与膀胱外括约肌协同失调,膀胱顺应性正常6例,治疗后其协同失调基本无改善,仅见残余尿或膀胱压力改善。
经统计学处理表明,膀胱最大收缩压(Pdet)、膀胱最大容积(Vmax)治疗前后P<0.01,差异有非常显著意义;最大尿道闭合压力治疗前后P<0.05,差异有显著意义;而膀胱充盈初始感觉治疗前后对比则无显著意义(见表1)。
由于脑卒中病人多有智力和肢体功能等残障,憋尿配合能力差,因而尿流率检查完成难度大,未能完成治疗前后对比。
4讨论
急迫性尿失禁主要根据其临床表现进行诊断,其中因不稳定性膀胱引起的称为运动急迫性尿失禁,无不稳定性膀胱的称为感觉性尿失禁,前者约占90%。现代泌尿神经学研究表明,排尿功能与神经支配关系复杂。其排尿反射正常是长束传导,与额叶、桥脑、骶髓关系密切。当桥脑以上受损时,将会解除正常存在的桥脑对排尿反射的抑制作用,从而导致逼尿肌反射亢进,如同时伴有植物神经反射障碍,可出现内括约肌神经原性梗阻。
脑卒中病人由于梗阻或出血导致桥脑以上水平损害,致使排尿反射的抑制解除,出现逼尿肌反射亢进、不稳定性膀胱,从而临床出现了难以控制的急迫尿意,即急迫性尿失禁。在本组观察病例里,临床表现均符合急迫性尿失禁,但尿动力学检查却表现比较复杂,完全吻合的只有50%,与近年国外报道结果一致。尽管目前多数学者指出尿动力检查是急迫性尿失禁的最佳标准,但同时指出尿动力检查是一种灌注模拟检查,与正常生理排尿存在差别,结果正常并不能排除急迫性尿失禁。感觉性急迫性尿失禁病例以协同失调为特征,可能合并有反射性尿失禁,也说明脑卒中并发尿失禁有一定的复杂性,与脑部病变具体部位、范围、发病次数、残存功能、失语都有关系,需要进一步研究。
《素问》指出"肾藏精",肾中精气蒸腾气化失养,即可发生小便生成排泄的失常,也可发生髓海充盈发育的失常,导致髓海不充的各种病理表现,因而历代治疗与髓海有关的疾病时,均从调补肾精着手。现代中医认为脑卒中主要由于风痰瘀血等导致髓海功能受损、失养而产生各种功能障碍。因此笔者在治疗脑卒中并发尿失禁中遵循肾与髓海的关系,通过选用肾俞和三阴交来达到调补肾精,改善其司二便和生髓的功能,同时配合局部用穴次、会阳来改善肾精蒸腾气化功能。反映在尿动力检查方面,即为改善逼尿肌功能和膀胱顺应性,抑制逼尿肌亢进或提高低下的逼尿肌,使急迫性尿失禁得到根本上的改善。也说明该组穴具有双向调节作用,今后可以在脑卒中合并其他类型尿失禁中运用。
(收稿日期:19991231,赵昕发稿)
