新医改下医院成本控制策略分析
祖雪晖
摘 要：本文分析了2018年下半年深化医改重点工作任务清单，提出在医院进行成本控制是满足深化医改工作的必要条件，提出了在医院进行精细化成本管理、实现成本控制的有效途径。
关键词：新医改? 精细化管理? 成本控制
一、引言
随着医疗改革的不断深化，医疗行业发生了新变革，城市公立医院分级诊疗、支付分式、养老保险改革等综合医改措施推动医院的各项管理走进了精细化管理时代，对医院成本管理提出了新的挑战。
二、? 2018年下半年全国医改工作重点分析
自2009年新一轮医改方案实施以来，在实现基本医疗保障制度的全民覆盖、向全民免费提供基本公共卫生服务项目、在公立医疗机构全面取消药品加成，打破原有的制度等方面取得了突出的成就。但也存在如何保证基本医疗保障制度全民覆盖的持续发展，如何发挥好医保“购买服务”的功能;如何有效实现疾病防治的关口前移、就医流程的科学有序;如何深化人事薪酬制度的改革，真正调动起广大医务人员的积极性等关键问题和难点问题，需要医改进一步深化。
国务院2018年8月印发了《2018年下半年深化医改重点工作任务清单》，该文件以人民健康为中心，推动医改向纵深发展。
新医改的重点任务仍然强调“坚持保基本、强基层、建机制，坚持医疗、医保、医药三医联动”。在降低虚高药价、深化公立医院改革、完善基本医保和分级诊疗制度、发展互联网+医疗健康等方面取得新的突破，缓解群众看病难看病贵的问题成为了焦点问题。
医疗服务价格改革总原则是总量控制、結构调整，价格调整有升有降，逐步到位。政府分布实施逐步推进统一动态调控的方针，需要医疗保险基金中心、医疗机构、患者多方参与其中。对公立医疗机构来说，价格管理需分类管理，政府指导价、市场调节价、基金谈判价多环节推进。
政府为群众提供的医疗保障主要是社会医疗保障和城镇医疗保险，目前医疗机构多是按传统服务项目，主要来自医院为患者提供的医疗服务，较高的价格或提供过度的服务，会加深医患关系矛盾，目前政策还无法解决群众医疗需求问题。医疗机构需要对医疗费用进行严格把控，优化费用支付方式，将医疗运行成本合理下调，优化医疗资源配置，健全补偿机制和医疗服务价格，降低患者支付费用，改善紧张的医患关系。
目前医院的利益分配机制无法体现出医疗工作者的社会价值，医院医护人员执业环境差、工作负荷过大、薪酬待遇不高问题普遍存在。文件也要求医改应使医务人员受鼓舞、投入保障可持续、健康事业得发展。
三、医院精细化成本管理的实施途径
精细化成本管理应贯彻到日常成本管理的始终，从精细的全面预算到精确的成本核算，从精减的成本管理到精益的经济分析，从精细化服务到精卓的绩效管理，从规模横向发展向质量、效益转型。
从实施角度，精细化成本管理需要建立成本控制体系、分析成本管理的重点领域及控制内容，并将理念贯穿到每个环节，增强医务人员的成本意识，并逐步建立信息化支撑系统，实现医院的成本控制的新形态。
（一）建立由多部门协调的成本管理体系
信息、医保、物价、财务、运营部等多部门应共同参与到成本管控工作中来，建立一套有效的成本管理体系，形成成本管控机制、动态调整机制、支付谈判机制、日常监管机制等一系列综合管理体系。
医院各科室必须积极配合、共同协调，保证成本管理得到有效的监督和控制。医院需要加强对成本管理机构的人力、物力、财力的支持，调动各个部门的积极性，选拔经验丰富、责任心强、对科室成本了解的人员兼职成本管理工作，提供准确的、有效真实的数据，对全院动态监控，启用专业成本管理机构负责协调全院的成本管理工作。
医院可考虑成立运营管理部，分析内外部环境因素变化对成本控制的影响、支付制度的改革、DRGS分值付费、成本补偿渠道，优化业务结构，提高医疗服务能力。
（二）分析成本管理的重点领域及控制内容
医疗机构成本控制主要包括三大部分，即资产管理、人工成本管理和管理成本控制。重点领域涵盖了人力成本、药品成本、卫生材料、临床检验试剂、设备购置、房屋修缮、专项经费多方面。其中人力成本重点在合理提高医务人员的工作效率，药品成本着重在库存量的设定，卫生材料重点在预算定额的管控，临床试剂重点在单项金额大的监测项目控制，设备购置重点在前期论证和后续的综合评价考核等。通过对成本管理重点领域及控制内容的分析，可以了解成本升降的本质原因，进而在保证并提高医疗质量的前提下，采用及时有效措施，纠正、限制不必要的成本费用支出。
（三）将精细化理念贯穿到成本构成体系的各个环节
医疗机构的成本是指院方在提供疾病预防、公共卫生、医疗救治、康复治疗等医疗服务过程中消耗的物化劳务价值和必要的活劳动价值的货币表现。成本核算的内容涵盖了科室成本核算、床日及诊次成本核算、医疗服务价格成本核算及病种成本核算多个层面，需要分科室成本归集、内部服务数据、HIS收入数据、科室人员及公共面积等参数等做全成本周期的费用分摊，将核算单元划分为成本中心与收益中心，按服务对象及服务级次划分临床服务类、医疗服务类、医疗辅助类、行政后勤类科室，临床服务类科室按门诊及住院分开核算，分别计算诊次成本和床日成本。形成各项成本数据后，通过信息数据内部分析进一步形成项目成本数据及病种成本数据，为医疗机构成本控制、预算管理、绩效评价，经营预测与投资决策支持的提供有利依据。
（四）增强医务人员的成本管理理念
医疗机构成本管理实施还要注重增强职工的成本管理观念，实施从单一部门管理到全员的参与，使职工明了在成本控制中的作用、责任和义务;鼓励加强各部门协作，建立完善的成本管理考核制度，对每个成本费用标准设定控制值，定期对各科室、部门消耗的成本进行跟踪，考核预算执行效率，对超预算开支分析原因，对不合理支出提出解决措施，对先进的成本管理进行奖励，提高职工的成本管理责任意识。同时，也需要培养医务人员的全局成本观念，避免医务人员在自身利益驱动下，为了减低自身或者科室成本，忽略医疗质量，使患者得不到应有的医疗服务，从而使得医院的整体利益受到损失。
（五） 建设信息化支撑系统
新医改要求促进“互联网+医疗健康”发展，推进智慧医院和全民健康信息平台建设，加快推动医疗机构之间实现诊疗信息共享。在此背景下，医院财务部门必须利用信息平台建设带来自动化的管理软件所实现的便捷财务核算方式，以及更重要的新型管理理念：大数据时代下信息已经成为实现医院内部控制的重要资源及手段，是实现医院HRP的人财物管理，将碎片化信息归整，纠正流程管理和优化目标，实现经营全闭环式管理。从大数据分析的角度，培养管理人员、财务人员的分析能力，实现医院内部管理一体化、员工工作高效化、部门协作关系简单化、科室收益透明化、患者费用清单化、诊疗信息电子化等从而以更现代化、科学化、流程化、规范化的手段来加强医院的成本管理。
四、 结束语
从医院成本管理的复杂程度来看，成本管理将逐步从核算型向核算控制性、最终向价值创造型转变。政府与公立医院的新型关系使医疗改革进入了新常态，对医疗机构的各项管理提出了新的要求，为适应新形势，医院需要将精细化的成本管理融入到医院管理的全过程，从内部控制角度为医院的经济管理保驾护航，最终实现国家的医改目标。
