基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践

    丁小春 蒋艳红 冯群蓉

    摘 要：在深化医改的新形势下，打破医务人员薪酬与经济收入挂钩的分配机制，探索实行绩效工资总量控制办法，为体现以知识价值为导向和多劳多得、优绩优酬的分配原则，将相对价值比率系数（RBRVS）和诊断相关组（DRGs）用于绩效评价，强化成本控制，建立以工作量为基础的绩效评价体系。

    关键词：改革实践? 工作量? RBRVS? DRGs

    一、试点改革前我院绩效分配制度的状况

    我院上一轮的绩效采用收入百分比法，即对医院各核算单元的收入（不含药品和耗材）按既定方式归集、绩效比例计提和考核，但随着医院的快速发展，该方案弊端日益凸显：一是基于收入为主的绩效考核，成本控制力度较弱;二是随着医院大型设备的投入，导致医技科室绩效偏高; 三是以收入为主的核算模式无法反应提供不同服务的医疗分险和技术难度，考核的公平性差。

    随着医改的推进，按照公立医院薪酬制度改革试点工作的实施意见，我院实行了岗位绩效工资制度，于2017年12月对奖励性绩效工资实施了改革，简称“绩效分配改革”。

    二、医院绩效分配改革实施

    （一）领导重视，广泛动员，统一思想

    医院召开薪酬制度改革项目启动会，多次邀请知名绩效管理专家来院对全体职工进行新医改模式下绩效管理培训讲座，通过多次培训，医院上下统一了思想，提高了认识，为绩效改革顺利推进奠定了坚实的思想基础。

    （二）严密计划，有序推进，全员参与

    成立薪酬制度改革领导小组和工作小组，明确人员分工和职责，制定详实的实施计划，分四个阶段有效推进。调研阶段：通过访谈、座谈会、问卷调查等多种方式广泛征求意见;数据采集分析阶段：分析整理医院近3年财务、统计、病种信息;方案测算拟定阶段：拟定方案测试后报医院薪酬改革领导小组审议;方案试运行阶段：采用新旧绩效方案同时并行保证改革成效。

    三、绩效分配原则

    （一）实行绩效总额切块原则

    在核定的绩效工资总额内，绩效工资向临床一线倾斜，尤其是向医生倾斜，原则上按照医生（含医技）、护理（含药剂）和行政后勤各系列5：4：1的比例實行内部分配。结合医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，对绩效工资采取分系列考核。

    （二）坚持激励发展和重点倾斜的分配原则

    向关键和紧缺岗位、高技术含量、高医疗风险、高劳动强度的一线医护工作者倾斜;遵循临床部门优先于医技部门、医技人员优先于行政后勤人员、急重症抢救岗位优先于一般医疗岗位的倾斜分配原则;结合医院工作目标和改革发展需要，对院前急救、急诊科、儿科、中医科等处于弱势但又不可或缺的科室，实行政策倾斜。鼓励科室开展新技术、新项目，扩大医院服务辐射范围。对新设立的专业，医院在一定时期内给予政策扶持。

    （三）实行院科两级管理

    医院绩效工资考核一次分配到科室，指导科室实施二次分配，用以充分调动广大员工的工作的积极性和参与改革的积极性，更好地体现多劳多得，优绩优酬的考核激励机制。

    （四）健全以公益性为导向的考核评价机制

    为进一步加强医院管理，医院成立了质量管理控制中心，制定了全面医疗质量与安全管理方案，综合考虑医疗质量、医疗安全、服务、费用控制、医德医风和患者满意度等因素，实施千分制考核，考核结果与绩效挂钩。

    四、建立“以知识价值为导向”的绩效考核体系

    采用相对价值比率（RBRVS）为框架，疾病诊断和操作相关分组（DRGs）为导向，成本控制为保证，与科室综合评价结合的绩效考核体系。

    （一）RBRVS工分本土化

    借鉴RBRVS基本原理，针对我省医疗服务项目，结合2011国家版医疗服务项目的风险程度，技术难度、耗时、人力消耗等评价体系进行建模，逐一设置医疗服务项目工作量工分，在此基础上，对手术项目结合手术分级进行等级设置。RBRVS设计原则为：必须为医务人员亲自操作的项目，风险性及技术含量高的项目工分高，反之则低;单位工作量耗费人力价值多的项目工分高;药品、材料、血液、检查检验项目不计入医生工分。

    （二）基于DRGs的绩效评价

    为科学的评价医疗服务提供者医疗服务产出的可比性，医院引入DRGs评价体系，将医院所有出院病人以病案首页主诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症、合并症、年龄等诸多因数影响，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，分门别类归入不同的组，给每个疾病组赋予一定的分值权重反映疾病难易程度和消耗医疗资源程度。

    （三）进行目标成本管理

    国务院办公厅38号文要求“强化公立医院精细化管理，加强财务会计管理，强化成本核算与控制。”我院2017年4月1日取消药品加成，政府要求取消药品损失的5%需医院通过加强成本控制来自行消化，为了加强医院成本管理，实施了目标成本考核。科室成本控制分=科室收入*科室目标成本率-科室成本，科室目标成本率每年进行核定，强化科室成本控制意识。

    五、新的薪酬制度改革试运行情况及取得成效

    绩效是医院管理的指挥棒，好的绩效方案能激励医院管理者与医院战略保持一致，将医院管理目标通过考核分解到员工，形成医院上下联动、全面统一发展的格局。

    以“RBRVS+DRGs+成本控制”相结合的核算方案，医务人员的绩效从与收入挂钩走向了与工作量挂钩，绩效从多收多得走向了多劳多得，优劳优得，引导医生开展有技术含量的项目、提高劳动效率、诊治疑难危重病人与医院的定位保持一致，满足患者就诊需求;鼓励员工增强节约意识降低医院运行成本。

    医院新绩效方案运行半年多，整体运行平稳。通过对运行半年奖励性绩效工资新、旧方案的对比分析显示：全院人均绩效涨幅17.2，其中临床医生人均涨幅20.5%;临床护士人均涨幅18.7%，行政后勤涨幅12.3%，绩效实现向临床一项倾斜的目标，真正体现医护人员的劳务贡献和价值。

    六、改革试点工作中面临的问题

    行政后勤人员工作量无法统一衡量。行政后勤人员科室工作无法统一量化和衡量，目前我们暂按岗位绩效和KPI进行考核，需进一步进行探讨。

    总额控制导致科室绩效总额的不确定性。绩效总额预算利于医院绩效总量控制，符合医改政策要求，但在总额控制下，科室绩效不仅受自身的影响还受其他科室的影响，比如成本控制分，在单纯的收支结余方法下，科室只要增收节支绩效一定会增长，而在总额控制下，会受其他科室成本控制影响，导致科室成本控制分和绩效结果配比度差，激励效果不直观。

    RBRVS工分项目的局限性。诊疗活动是一个复杂的过程目，目前医院以陕西省医疗服务项目为基础进行医务人员工作量工分的统计不能反映全面反映医务人员的劳动付出 ，比如患者血压监测、健康宣教等。

    参考文献：

    [1]王志刚，潘莉，蔡静RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究[J].中国理疗管理科学，2016，1.

    [2]邓小虹.北京DRGS系统的研究与应用[M].北京大学医学出版社，2015.5.