基于临床路径按病种付费之绩效分配初探
吕丽
摘 要：基于临床路径按病种付费是医保支付方式改革与临床路径管理的深度融合，是质量费用双控制的有效结合。建立符合医保支付方式改革要求及医疗行业特点的专项绩效分配机制，将充分调动医务人员的积极性，催生内在动力。
关健词：临床路径? 按病种付费? 绩效分配
按病种付费是基于临床路径，合理配置医疗资源的基础上，病种付费标准是依据病种临床路径标准住院流程及现行医疗服务价格制定。其目的是引导医疗机构规范诊疗行为、提高工作效率、控制医疗成本、提升服务能力和管理水平;是让医保患者看病就医有更多更实在的获得感;是让医保制度提质增效。
为充分调动医务人员的积极性，发挥医改主力军医务人员的主观能动性，促进按病种付费工作不断推进，不断完善，十分必要建立行之有效的激励与约束机制。
本文结合基于临床路径按病种付费的内涵，医疗行业的特点，对配套该项改革的绩效分配方法进行一些探索，望能起到抛砖引玉的作用。
一、基于临床路径按病种付费的内涵
根据国家及本省卫计委公布的临床路径目录，结合本地各级医疗机构的实际，遴选出诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切，医疗费用变化不大，并有一定数量的病种。
将遴选出的病种进行历史数据统计，包括病种费用、费用结构、平均住院日、手术方式、麻醉方式、医疗转归、病人个人费用负担等，统计每个病种各项费用均值。
将遴选出的病种，在国家和本省卫计委公布的相关病种临床路径基础上进行细化，并结合本地实际进行本土化，如药物、耗材的目录，检查检验的项目，院内中药制剂的品目，中医非药物疗法的项目，中医优势病种诊疗方案等，使之更贴近实际，更具操作性。
根据细化后实施性临床路径标准住院流程与现行医疗服务价格测算出各病种的医疗费用，再比对历史数据及本省其他地区相同级别，相同类别医疗机构，相同病种的医疗费用，进行分析、调整、以及通过医保管理机构及定点医疗机构协商谈判，最后形成基于临床路径按病种付费标准。
制作智能化病种临床路径医嘱模块，导入各临床信息系统，让诊疗行为标准化、规范化、智能化。
将实施性临床路径、病种付费标准、个人费用承担比例、以及配套政策等数据导入医院质管科、医保办，医保经办机构的监控系统，构建质量费用双控制的智能监控平台，实现事前把关，事中警示，事后评价的全程监控。
二、医疗卫生行业特点
医疗卫生行业具有培养周期长、职业风险高，技术难度大、责任担当重的特点。
三、绩效分配的指导思想
通过绩效分配杠杆，引导医务人员规范诊疗行为，确保医疗质量与安全，提高临床路径管理效率，提高医疗服务整体效率。
通过绩效分配杠杆，引导医务人员控制医疗费用不合理增长，提高工作效率，控制运营成本，实现医疗资源利用最大化。
通过绩效分配杠杆，达到医疗服务质量费用双控制，既竭制医疗过度，双防止医疗不足;既提高医保资金使用效率，又确保医保患者合法权益。
通过绩效分配杠杆，认可医务人员的劳动价值，让医务人员有更多的幸福感、归宿感、荣誉感。
通过绩效分配杠杆，激发医务人员的内在动力，以更加饱满的精神、更加规范的行为、更加专注的技术去开展医疗服务，让患者有更多的获得感、安全感。
四、基本原则
坚持多劳多得，优绩优酬的原则。绩效分配以工作效率、医疗质量、技术难度、风险程度、成本控制、政策执行、病人满意为要素。
坚持激励与约束相结合的原则。绩效分配与绩效考评挂钩，奖优罚劣，奖勤罚懒;绩效分配与有效监控结合，规范诊疗行为，规范服务标准，规范科室收入。
坚持量入为出，动态调整的原则。在确保医疗质量与安全，确保患者基本医疗合法权益的前提下，通过提高工作效率，控制运营成本，形成的医务性收入作为医疗机构绩效工资的增量，并随政策变化进行动态调整。
五、绩效分配基金来源
基于临床路径按病种付费是采用病种定额付费方式，在医务人员通过规范诊疗，提高工作效率，提高诊疗水平，降低运营成本，通过科室间协作，缩短病人等候检查，等候出报告，等候手术时间，缩短平均住院日，保质保量完成病种临床路径并达到出院标准的前提下，结余的病种费用定额作为医务性收入，用于绩效分配。
定点医疗机构从全院绩效工资总额中划出一部分用于按病种付费目标管理的绩效分配。
定点医疗机构从全院当年医保总额控制结余留用的额度中划出一定比例用于绩效分配。
定点医疗机构从当年药品限价阳光采购的药品差价收入中划出一部分用于绩效分配。
六、绩效分配方式
由于医疗机构行业特点显著，具有学科多、专业多、病种多、项目多、岗位多、治疗手段多、检查方法多，以及劳动强度不一、技术水平不一、风险程度不一、成本费用不一、功能定位不一的特点。因此绩效分配很难用一种统一的分配方式，需构建复合型的绩效分配模式。
基于临床路径按病种付费是一项系统工程，以临床为主，但离不开医技部门、辅助科室、行政后勤、药学等部门的协作，因此绩效分配不只是单一的临床科，而是一个多元化、多层次、多维度、多方式的绩效分配体系。
具体方式：
1、点数法
以同一病种出院病人例数为计量单位。
②不同病种设置不同点数，点数的设置或以病种的付费定额<不含药品、耗材、检查、检验等费用>，或以完成一个病种病例的必要时间。
③统计绩效分配的计算期内各临床科完成各病种出院病人的例数。
④汇总全院在计算期内各病种的病例完成数。
⑤根据各病种设置的点数，计算出已完成病种例数的点数，并行汇总形成总的点数。
⑥将计算期内可分配的总额度除以总点数，求出每一个点数的额度。
2、直分法
①按临床科室完成病种工作量及各病种每例补贴定额计算应发的额度。
②分别技术难度，风险程度，制定不同病种每例补贴定额。
③通过信息系统计算各科室完成各病种的工作量及应予补贴的额度。
④这种分配方式简单、易操作、也符合多劳多得、优绩优酬和向技术难度大、风险程度高，担当责任重岗位倾斜的分配原则。
3、百分法
①本方法主要适用于按病种付费相关的行政后勤、辅助科室、医技科室、药学部门，发挥科室间协同作用，提高执行力，工作效率及整体意识，让科间深度融合，提高医疗资源的整体效应。
②根据各协同科室的功能和职责制定不同的按病种付费工作绩效考评体系，并组织考评、考评结果与绩效分配挂钩。
③根据可分配的绩效额度和考核汇总分数，计算分值。
④根据各科室考评分数及分值，计算各科的绩效分配额度。
七、其他
可分配绩效额度的分割必须向临床倾斜，一般不低于70%，行政后勤、医技辅助科室一般不超过30%。
按病種付费绩效分配实行专项管理，当地有关部门出台有关激励政策，并作为医疗机构绩效工资增量。
参考文献：
[1]国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（2017）.
