针刺治疗中风舌本病--假性球麻痹的临床观察
刘香华 刘爱珍等
刘香华刘爱珍张学丽杜琳胡慧李立蒋根娣陈南丘林廖燕妮李扬缜祝自江周东海穆雪君王红洁
(北京中医药大学东直门医院,北京 100700;1安徽皖南医学院二附院;北京怀柔县中医院;3吉林省人民医院)
摘要对影响针刺效应的针刺手法、方向及深度、针刺刺激剂量、有效刺激量的维持时间进行了临床研究;利用上消化道造影对病人吞钡全过程进行针刺治疗前后的X线摄片和录像的静动态观察;观察咽缩肌、会厌肌等神经功能紊乱修复的客观变化。基本恢复:吞咽功能为44.4%,咯痰功能为41.7%,饮水功能为36.1%;有效率:吞咽功能为97.2%,咯痰功能为75.0%,饮水功能为97.2%。
主题词中风/针灸疗法麻痹,延髓性/针灸疗法舌疾病/针灸疗法
中风舌本病又名舌謇、喑痱、喉痹等。喑是指舌强不能言,痱是指废不能用。喉痹指吞咽麻痹、困难。
假性球麻痹是脑血管病(CVD)的严重并发症之一。凡发生在皮质至脑干之间任何部位的脑出血、脑梗塞并影响到双侧上运动神经元的功能,都可引起假性球麻痹。它有别于真性球麻痹。真性球麻痹病位在延髓,预后多不良。
影响针刺治疗中风舌本病的针刺效应的因素很多,本文在针刺手法、针刺刺激的剂量、有效刺激量维持时间以及用现代手段验证针刺疗效客观性方面进行临床研究,结果满意,现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
36例均为住院病人,男24例,女12例;年龄最小44岁,最大81岁,平均发病年龄64.92岁;病程最短1天,最长3个半月。急性期24例,恢复期12例。全部经过头颅CT或MRI确诊为中风病。其中脑梗塞4例,腔隙性脑梗塞26例,脑出血5例,混合型1例。第1次中风15例,第2次中风15例,第3次中风5例,第4次中风1例。有高血压病史26例。
1.2诊断标准
(1)中风诊断标准:依据1995年国家科委85.919.01.01《中风病诊断疗效评定标准》。
(2)中风舌本病--假性球麻痹(简称中风舌本病)诊断标准:具备中风病5项主症(偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩、偏身感觉异常、口舌歪斜)中2项主症及吞咽障碍者。
2治疗方法
治则:急性期(1月内)通咽利喉,豁痰开窍。恢复期(半年内)及后遗期(半年后)通咽利喉,调肝益肾。
主穴:急性期取风池、完骨、颈1～4夹脊(注:华佗夹脊向上顺延)。恢复期及后遗症期取风池、完骨、颈1～4夹脊、心俞、肝俞、肾俞。
配穴:痰阻气道致呼吸困难取颈7～胸2夹脊穴。
方法:选用30号2.5寸毫针,风池、完骨穴针向鼻尖1.5～2寸,颈1～4夹脊穴针向喉结1.5～2寸,以上各穴均施以泻法各10分钟,使颈项部有较强的酸胀感后,接WQ.10 DL多用电子穴位测定治疗仪(北京产)。用2寸和3寸的毫针分别将风池、完骨穴和颈1～4夹脊穴上的毫针从各毫针柄孔中穿连起来,导线各接同侧针柄孔中的2寸和3寸毫针上,用变动波30分钟;其幅度以病人感到合适为度。心俞、肝俞和肾俞,选1.5寸和30号毫针呈30度夹角向内上方斜刺,各穴均施平补平泻手法10分钟,得气后同侧的肝俞和肾俞接导线,其幅度和时间同前。颈7～胸2夹脊穴的刺法同心俞等穴位,电针的幅度和时间同颈1～4夹脊穴位。每日1次,每周六、日休息,20日为一疗程。不愈,休息1周再行下1疗程。治疗1个月20次以后,做疗效观察分析。
3疗效观察
3.1疗效标准
(1)中风舌本病吞咽功能、咯痰功能和饮水功能疗效标准的计分法见表1～3。
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(2)治疗评定标准如下。
基本恢复:≥81%以上,6分以下。显著进步:≥56%,<80%。进步:≥36%,<56%。稍进步:≥11%,<36%。无变化:<11%。恶化(包括死亡):负值。
(3)中风舌本病类治疗前评分与治疗后评分百分数折算法:
治疗前评分-治疗后评分治疗后评分×100%
3.2中风舌本病疗效分析
治疗前后的疗效月对比指治疗1个月20次前后的对比。
(1)中风舌本病各主症疗效分析比较见表1～表3。(上)
(2)中风舌本病上消化道钡餐造影治疗前后疗效月对比(36例)见表4。
(3)中风舌本病吞咽功能、咯痰功能和饮水功能治疗前后月对比(36例)见表5。
(4)中风舌本病针刺月疗效计分统计比较(36例)见表6。
从表5、表6可以看出中风舌本病经针刺治疗后同治疗前相比,语言功能获得改善,吞咽功能、咯痰功能、饮水功能均明显得到改善。其P值分别<0.01,0.01,0.05和0.001。
(5)中风舌本病中医证型治疗前后疗效月对比(计36例):风火上扰型3例,治疗后显著进步2例,进步1例;痰瘀腑实型8型,治疗后基本恢复6例,显著进步与进步各1例;气虚痰瘀型25例,治疗后基本恢复18例,显著进步4例,进步2例,稍进步1例。
4典型病例
张×,男,66岁,住院号30294。1997年1月27日收入针灸科病房。病史:右侧偏瘫、进食呛咳2月余。1996年11月10日摔倒后呕吐并见右侧偏瘫,即时头颅CT显示后脑大量出血及轻度骨折。同年出现头痛,做头颅CT,又发现新的出血灶(具体部位不详),1周后因大量鼻出血而收入针灸病房。入院症见神清,右侧偏瘫,坐起不能,咯痰困难,勉强进一勺半流食即呛咳不已,可说出不清单字,强哭强笑,二便失禁,躁动不安,便秘。舌胖质暗,苔黄腻,舌位于口腔底不动,脉弦滑。检查:心率每分钟118次,咽反射迟钝,软腭反射消失,吸吮反射阳性,掌颌反射亢进,角膜下颌反射活跃。诊断:中风舌本病(痰瘀腑实)--假性球麻痹。1997年2月13日上消化道钡餐造影报告:吞钡后可见钡剂滞留在口腔内,一部分钡剂进入口咽部,于会厌部呛入气管,双侧会厌溪及梨状隐窝存钡,余(-)。印象:(1)双会厌肌、咽缩肌功能紊乱。(2)符合假性球麻痹。针刺治疗历4周计20次(每周一至五治疗,六、日休息)。进食、饮水正常,快时偶呛,咯痰正常。1997年3月13日吞钡后钡剂于口腔内迅速进入咽食管,双侧会厌部及梨状窝均收缩良好,未见明显存钡,钡剂未呛入气管。与2月13日比较,吞咽功能明显好转。
5讨论
中风病居危害人民生命安全的三大疾病(脑血管病、癌症、心血管病)之首,而中风后有14%(大脑半球)～71%(脑干)患者伴发吞咽困难[1]。根据Motricity统计表学统计,对976例急性中风后吞咽障碍症状分析,6周内9%有严重麻痹,而这9%中只有6%～10%经6个月的治疗有可能恢复。如果严重麻痹情况持续3周,其病情就不可能好转,这9%严重麻痹患者中就有42%的致命率[2]。西医用鼻饲或胃造口成形术来维系患者的生命。此法久之,不但患者产生营养失调、腹胀便秘等副作用,而且使引起吞咽功能的上运动神经元及会厌肌、咽缩肌等神经肌肉组织废用性萎缩,不利于吞咽功能的重建。况且本病的急性期呼吸道感染是本病严重的非神经系统并发症。原因是本病发病年龄偏高,病位多在生命中枢部位并且呈多灶性,加上此类病人高达60%的没有明显症状的误吸又加重了患者卒中后极易合并的呼吸道感染,重则肺水肿和急慢性呼吸衰竭,此时肺内大量痰浊因病人吞咽障碍而出现咯痰困难。痰浊壅肺即加重肺部感染又增加了抗炎的难度,反复吸痰容易引起咽喉伤性感染,不利于会厌等吞咽肌群的恢复。实践证明,针刺有很好的宣肺祛痰作用。本文通过现代科学手段证明了针灸治疗本病的客观疗效。
中医认为本病病机为本虚标实:本为肝肾不足,气血虚弱;标为风火相煽,痰瘀壅阻经络。尤其本病急性期特点痰浊壅盛,病人吞吐不利的情况下,根据急则治其标的原则,当通咽利喉、豁痰开窍。风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴,同时足少阳又与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里,故针刺风池可以调肝熄风,豁痰利咽;取足少阳与入络心(脑)脉的足太阳经交会的完骨穴,即可加强通咽利喉,亦可开窍醒神;颈夹脊1～4穴内应舌本和心(脑),外邻足太阳经与督脉,二脉皆入心(脑)。诸穴并用起到益气通络,补脑益髓,通咽利窍,改善局部血循环的作用。风池、完骨和颈1～4均在吞咽、迷走神经感觉纤维支配区域内,针刺产生的兴奋通过传入神经元到达上运动神经元,上运动神经元把兴奋后冲动至效应器(肌肉),使效应器发生的反应加强,恢复了大脑皮质对皮质脑干束的调节作用,即重建其吞咽功能,而利于病体康复。实验证实电针断续波能促进再生的细胞核和新生的神经髓鞘增多[3]。
本组病例中的23例治疗1个月前后,经三维经颅多谱勒(TCD)检查对比,观察到针刺对大脑中动脉、基底动脉、颈内动脉的血流高速度有降低作用,对低流速型有提高流速的作用,可见针刺对脑血管的收缩与舒张有双向调节作用。有实验表明,针刺治疗可显著地改善中风假性球麻痹患者的血液循环、血流变学、脑血流图和颅底动脉血流状况,从而增加脑血流量,改善病损脑组织的血氧供应,促进病灶区域侧枝循环的建立,促进中枢神经功能的恢复,重建上运动神经元对延髓运动核的支配,从而促进该病的康复[4]。
本组假性球麻痹中的74.6%是因为腔隙性脑梗塞引起,此类患者有高血压病史的占本组72.2%,由此证明了1965年以来Fisher提出腔隙性脑梗塞这一概念,同时指出腔隙性脑梗塞是高血压性脑血管病在解剖时常见的一种病变。从而说明持续的高血压病引起小动脉和微血管壁节段性脂质透明样变、纤维蛋白坏死,引起腔隙性脑梗塞。引起腔隙性脑梗塞这些部位的血管大多又属脑血管终末支,一旦梗塞形成,较少有侧枝循环畅达。因此,早期防治该病具有重要意义。
(致谢:宋崇顺、任占利、卢文甫教授及郭蓉娟博士协助工作。汤立新在本课题前期做了大量工作。)
6参考文献
1梁玉宏,张小琳.卒中急性期的并发症及处理.国外医学·脑血管疾病分册,1996;4(1):39
2Wade DT,Hewer RL.Acta Nourol Scand,1987;Jul 76(1):50
3邵水金,单宝枝,严振国.有关促进周围神经再生的研究.上海针灸杂志,1997;16(1):39
4蒋戈利,王国华,王鹤云.通关利窍针法治疗脑中风性假性延髓麻痹300例.上海针灸杂志,1997;16(2):17
(收稿日期:1999.08.23,赵昕发稿)
刘香华刘爱珍张学丽杜琳胡慧李立蒋根娣陈南丘林廖燕妮李扬缜祝自江周东海穆雪君王红洁
(北京中医药大学东直门医院,北京 100700;1安徽皖南医学院二附院;北京怀柔县中医院;3吉林省人民医院)
摘要对影响针刺效应的针刺手法、方向及深度、针刺刺激剂量、有效刺激量的维持时间进行了临床研究;利用上消化道造影对病人吞钡全过程进行针刺治疗前后的X线摄片和录像的静动态观察;观察咽缩肌、会厌肌等神经功能紊乱修复的客观变化。基本恢复:吞咽功能为44.4%,咯痰功能为41.7%,饮水功能为36.1%;有效率:吞咽功能为97.2%,咯痰功能为75.0%,饮水功能为97.2%。
主题词中风/针灸疗法麻痹,延髓性/针灸疗法舌疾病/针灸疗法
中风舌本病又名舌謇、喑痱、喉痹等。喑是指舌强不能言,痱是指废不能用。喉痹指吞咽麻痹、困难。
假性球麻痹是脑血管病(CVD)的严重并发症之一。凡发生在皮质至脑干之间任何部位的脑出血、脑梗塞并影响到双侧上运动神经元的功能,都可引起假性球麻痹。它有别于真性球麻痹。真性球麻痹病位在延髓,预后多不良。
影响针刺治疗中风舌本病的针刺效应的因素很多,本文在针刺手法、针刺刺激的剂量、有效刺激量维持时间以及用现代手段验证针刺疗效客观性方面进行临床研究,结果满意,现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
36例均为住院病人,男24例,女12例;年龄最小44岁,最大81岁,平均发病年龄64.92岁;病程最短1天,最长3个半月。急性期24例,恢复期12例。全部经过头颅CT或MRI确诊为中风病。其中脑梗塞4例,腔隙性脑梗塞26例,脑出血5例,混合型1例。第1次中风15例,第2次中风15例,第3次中风5例,第4次中风1例。有高血压病史26例。
1.2诊断标准
(1)中风诊断标准:依据1995年国家科委85.919.01.01《中风病诊断疗效评定标准》。
(2)中风舌本病--假性球麻痹(简称中风舌本病)诊断标准:具备中风病5项主症(偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩、偏身感觉异常、口舌歪斜)中2项主症及吞咽障碍者。
2治疗方法
治则:急性期(1月内)通咽利喉,豁痰开窍。恢复期(半年内)及后遗期(半年后)通咽利喉,调肝益肾。
主穴:急性期取风池、完骨、颈1～4夹脊(注:华佗夹脊向上顺延)。恢复期及后遗症期取风池、完骨、颈1～4夹脊、心俞、肝俞、肾俞。
配穴:痰阻气道致呼吸困难取颈7～胸2夹脊穴。
方法:选用30号2.5寸毫针,风池、完骨穴针向鼻尖1.5～2寸,颈1～4夹脊穴针向喉结1.5～2寸,以上各穴均施以泻法各10分钟,使颈项部有较强的酸胀感后,接WQ.10 DL多用电子穴位测定治疗仪(北京产)。用2寸和3寸的毫针分别将风池、完骨穴和颈1～4夹脊穴上的毫针从各毫针柄孔中穿连起来,导线各接同侧针柄孔中的2寸和3寸毫针上,用变动波30分钟;其幅度以病人感到合适为度。心俞、肝俞和肾俞,选1.5寸和30号毫针呈30度夹角向内上方斜刺,各穴均施平补平泻手法10分钟,得气后同侧的肝俞和肾俞接导线,其幅度和时间同前。颈7～胸2夹脊穴的刺法同心俞等穴位,电针的幅度和时间同颈1～4夹脊穴位。每日1次,每周六、日休息,20日为一疗程。不愈,休息1周再行下1疗程。治疗1个月20次以后,做疗效观察分析。
3疗效观察
3.1疗效标准
(1)中风舌本病吞咽功能、咯痰功能和饮水功能疗效标准的计分法见表1～3。
>(2)治疗评定标准如下。
基本恢复:≥81%以上,6分以下。显著进步:≥56%,<80%。进步:≥36%,<56%。稍进步:≥11%,<36%。无变化:<11%。恶化(包括死亡):负值。
(3)中风舌本病类治疗前评分与治疗后评分百分数折算法:
治疗前评分-治疗后评分治疗后评分×100%
3.2中风舌本病疗效分析
治疗前后的疗效月对比指治疗1个月20次前后的对比。
(1)中风舌本病各主症疗效分析比较见表1～表3。(上)
(2)中风舌本病上消化道钡餐造影治疗前后疗效月对比(36例)见表4。
(3)中风舌本病吞咽功能、咯痰功能和饮水功能治疗前后月对比(36例)见表5。
(4)中风舌本病针刺月疗效计分统计比较(36例)见表6。
从表5、表6可以看出中风舌本病经针刺治疗后同治疗前相比,语言功能获得改善,吞咽功能、咯痰功能、饮水功能均明显得到改善。其P值分别<0.01,0.01,0.05和0.001。
(5)中风舌本病中医证型治疗前后疗效月对比(计36例):风火上扰型3例,治疗后显著进步2例,进步1例;痰瘀腑实型8型,治疗后基本恢复6例,显著进步与进步各1例;气虚痰瘀型25例,治疗后基本恢复18例,显著进步4例,进步2例,稍进步1例。
4典型病例
张×,男,66岁,住院号30294。1997年1月27日收入针灸科病房。病史:右侧偏瘫、进食呛咳2月余。1996年11月10日摔倒后呕吐并见右侧偏瘫,即时头颅CT显示后脑大量出血及轻度骨折。同年出现头痛,做头颅CT,又发现新的出血灶(具体部位不详),1周后因大量鼻出血而收入针灸病房。入院症见神清,右侧偏瘫,坐起不能,咯痰困难,勉强进一勺半流食即呛咳不已,可说出不清单字,强哭强笑,二便失禁,躁动不安,便秘。舌胖质暗,苔黄腻,舌位于口腔底不动,脉弦滑。检查:心率每分钟118次,咽反射迟钝,软腭反射消失,吸吮反射阳性,掌颌反射亢进,角膜下颌反射活跃。诊断:中风舌本病(痰瘀腑实)--假性球麻痹。1997年2月13日上消化道钡餐造影报告:吞钡后可见钡剂滞留在口腔内,一部分钡剂进入口咽部,于会厌部呛入气管,双侧会厌溪及梨状隐窝存钡,余(-)。印象:(1)双会厌肌、咽缩肌功能紊乱。(2)符合假性球麻痹。针刺治疗历4周计20次(每周一至五治疗,六、日休息)。进食、饮水正常,快时偶呛,咯痰正常。1997年3月13日吞钡后钡剂于口腔内迅速进入咽食管,双侧会厌部及梨状窝均收缩良好,未见明显存钡,钡剂未呛入气管。与2月13日比较,吞咽功能明显好转。
5讨论
中风病居危害人民生命安全的三大疾病(脑血管病、癌症、心血管病)之首,而中风后有14%(大脑半球)～71%(脑干)患者伴发吞咽困难[1]。根据Motricity统计表学统计,对976例急性中风后吞咽障碍症状分析,6周内9%有严重麻痹,而这9%中只有6%～10%经6个月的治疗有可能恢复。如果严重麻痹情况持续3周,其病情就不可能好转,这9%严重麻痹患者中就有42%的致命率[2]。西医用鼻饲或胃造口成形术来维系患者的生命。此法久之,不但患者产生营养失调、腹胀便秘等副作用,而且使引起吞咽功能的上运动神经元及会厌肌、咽缩肌等神经肌肉组织废用性萎缩,不利于吞咽功能的重建。况且本病的急性期呼吸道感染是本病严重的非神经系统并发症。原因是本病发病年龄偏高,病位多在生命中枢部位并且呈多灶性,加上此类病人高达60%的没有明显症状的误吸又加重了患者卒中后极易合并的呼吸道感染,重则肺水肿和急慢性呼吸衰竭,此时肺内大量痰浊因病人吞咽障碍而出现咯痰困难。痰浊壅肺即加重肺部感染又增加了抗炎的难度,反复吸痰容易引起咽喉伤性感染,不利于会厌等吞咽肌群的恢复。实践证明,针刺有很好的宣肺祛痰作用。本文通过现代科学手段证明了针灸治疗本病的客观疗效。
中医认为本病病机为本虚标实:本为肝肾不足,气血虚弱;标为风火相煽,痰瘀壅阻经络。尤其本病急性期特点痰浊壅盛,病人吞吐不利的情况下,根据急则治其标的原则,当通咽利喉、豁痰开窍。风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴,同时足少阳又与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里,故针刺风池可以调肝熄风,豁痰利咽;取足少阳与入络心(脑)脉的足太阳经交会的完骨穴,即可加强通咽利喉,亦可开窍醒神;颈夹脊1～4穴内应舌本和心(脑),外邻足太阳经与督脉,二脉皆入心(脑)。诸穴并用起到益气通络,补脑益髓,通咽利窍,改善局部血循环的作用。风池、完骨和颈1～4均在吞咽、迷走神经感觉纤维支配区域内,针刺产生的兴奋通过传入神经元到达上运动神经元,上运动神经元把兴奋后冲动至效应器(肌肉),使效应器发生的反应加强,恢复了大脑皮质对皮质脑干束的调节作用,即重建其吞咽功能,而利于病体康复。实验证实电针断续波能促进再生的细胞核和新生的神经髓鞘增多[3]。
本组病例中的23例治疗1个月前后,经三维经颅多谱勒(TCD)检查对比,观察到针刺对大脑中动脉、基底动脉、颈内动脉的血流高速度有降低作用,对低流速型有提高流速的作用,可见针刺对脑血管的收缩与舒张有双向调节作用。有实验表明,针刺治疗可显著地改善中风假性球麻痹患者的血液循环、血流变学、脑血流图和颅底动脉血流状况,从而增加脑血流量,改善病损脑组织的血氧供应,促进病灶区域侧枝循环的建立,促进中枢神经功能的恢复,重建上运动神经元对延髓运动核的支配,从而促进该病的康复[4]。
本组假性球麻痹中的74.6%是因为腔隙性脑梗塞引起,此类患者有高血压病史的占本组72.2%,由此证明了1965年以来Fisher提出腔隙性脑梗塞这一概念,同时指出腔隙性脑梗塞是高血压性脑血管病在解剖时常见的一种病变。从而说明持续的高血压病引起小动脉和微血管壁节段性脂质透明样变、纤维蛋白坏死,引起腔隙性脑梗塞。引起腔隙性脑梗塞这些部位的血管大多又属脑血管终末支,一旦梗塞形成,较少有侧枝循环畅达。因此,早期防治该病具有重要意义。
(致谢:宋崇顺、任占利、卢文甫教授及郭蓉娟博士协助工作。汤立新在本课题前期做了大量工作。)
6参考文献
1梁玉宏,张小琳.卒中急性期的并发症及处理.国外医学·脑血管疾病分册,1996;4(1):39
2Wade DT,Hewer RL.Acta Nourol Scand,1987;Jul 76(1):50
3邵水金,单宝枝,严振国.有关促进周围神经再生的研究.上海针灸杂志,1997;16(1):39
4蒋戈利,王国华,王鹤云.通关利窍针法治疗脑中风性假性延髓麻痹300例.上海针灸杂志,1997;16(2):17
(收稿日期:1999.08.23,赵昕发稿)
