健康中国战略背景下家庭医生签约服务现状研究
张霄艳 胡雨頔 王雨璇
摘 要：在生活水平稳步提升的今天，“健康”已经成为人类生活中的关键热词与重要理念。习近平总书记在党的十九大报告中明确指出：“要实施健康中国战略，要为人民群众提供全方位、全周期的健康服务，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”深入透彻研究中国家庭医生的签约服务模式，关键在于要掌握其现状及困难，为家庭医生签约服务模式的推广提供科学的建议，这将有利于为我国家庭医生签约服务模式的改革提供客观理论依据。
关键词：家庭医生签约服务;现状分析;对策研究
中图分类号：R197.1 ? ? ? ?文献标志码：A ? ? ?文章编号：1673-291X（2019）33-0190-03
“家庭医生”又称“全科医生”，是健康管理服务的主要提供者。家庭医生有资格为其服务家庭的每一个成员提供连续性和综合性的照顾、健康状态的维持和疾病的预防服务，源于其具有相对独特的态度、专业的医学技能及医疗知识。其概念起源于18世纪的欧美地区。家庭医生承担着社会健康管家的责任，作为大众健康的管理者，是居民健康的守门人和代理人。家庭医生团队可以为其服务的居民提供六位一体的基本医疗卫生服务，包括预防服务、医疗服务、保健服务、康复服务、健康教育服务与计划生育技术指导服务六项内容，以及包括基本公共卫生服务的主体内容项目与规定的其他公共卫生服务和针对性的健康管理服务。家庭医生是一项惠民项目，也是当前大热的民生问题。
近几十年来，在全科医生的基础上，我国家庭医生作为医疗改革及民生问题的关键热词，被逐步提上改革、创新发展的日程，而在我国家庭医生热潮的背景下，迫切需要一套完善的、合理的家庭医生制度，由专业医学人员制定相关规范及指南，扩大家庭医生队伍建设，培养人才，满足国内家庭医生需求与供给的平衡。
一、我国家庭医生签约服务概况
我国是已步入相对平稳发展阶段的大国，在国家经济水平较高的基础上，国民健康保障就成为了国家进步与否的衡量标准之一。基于此，我国现有医疗体系对家庭医生这一新概念进行了探索，发展国内家庭医生签约服务模式。
1.家庭医生签约服务的背景。我国是人民当家做主的国家，人民当家做主即以人民为国家发展的重要底线，为人民服务需要切实提升人民的幸福感，关注保障热点民生问题。医疗改革作为热点民生问题，关系到人民的生老病死，在欧美等发达地区，家庭医生签约服务模式范围持续扩大，热度及普及量呈上升状态。同时，“健康中国”战略被习近平总书记在2017年的十九大报告中以治国理政方针理论的形式被提出，报告中要求，“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全周期健康服务;深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度;加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”有学者根据报告内容指出：“医疗卫生系统面临的最根本的矛盾，是人民日益增长的医疗服务需求与有限的卫生医疗资源之间的矛盾。”医疗卫生系统的供需问题已然成为决定我国医疗政策实施效果的一大重要因素，家庭医生签约服务制度作为分级诊疗的关键一步，是医改背景下我国医疗制度的一大革新和进步，在医疗卫生系统的现状下，合理的家庭医生签约服务模式有助于缓解医疗资源供需不平衡的现状，推动医疗改革的进程，积极顺应世界医疗发展趋势。
2.家庭医生签约服务发展历程。2006年，“以社区、居民和家庭为服务对象，以主动服务和上门服务为主，进行诊疗服务”的理论在《国务院关于发展城市卫生服务的指导意见》中被提出。2007年，我国首个社区卫生服务改革的先行试点区诞生于上海市长宁区，经过试点的一系列摸索，家庭责任医生制度和家庭医生服务这两个新理念被首次提出。一年后，山东省青岛市制定了让居民根据平等、自愿的双重原则，与社区基层医疗机构签订《基本医疗保险社区家庭医生联系人服务协议》的家庭醫生联系人制度。同年，我国其他个别地区开始对家庭医生签约服务模式进行试点、探索。2010年，上海市对长宁、浦东、徐家汇等地的试点进行总结，并对家庭医生签约服务模式进行了全市推广，2011年将其作为上海市医疗改革的五大基础性工程之一。同年，家庭医生签约服务模式试点工作被列入北京市医疗改革发展计划，东城区、西城区及丰台区开始着手进行试点工作并取得一定成效，随后，在背景全市对家庭医生签约服务制度开展大力推广项目。我国在2012年平均每万人拥有1.2名家庭医生，共计有在职全科医生10.9万。从以上数据来看，试点起步阶段是我国家庭医生团队签约服务模式的现状，具体表现在医务人员的数量与患者需求量不对等，随着家庭医生签约服务在全市、全省、全国的普及、推广，还会出现更严重的医务人员与居民供需严重不平衡的情况。基于此，2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《意见》），家庭医生签约服务的发展被制定了明确的目标，同时，从国家战略层面肯定并大力支持家庭医生的发展。《意见》中提出：“2016年将在200所公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，计划在2020年实行全覆盖。”2017年10月22日，国家卫计委主任李斌在十九大新闻中心记者招待会上介绍：“十八大以来，我国深化医药卫生体制改革取得了重大阶段性成效，初步建立了分级诊疗体系，以基层为重点配置医疗资源，80%以上的居民15分钟以内就可以到达最近的医疗点，家庭医生签约服务已覆盖4.3亿人。”
二、我国家庭医生签约服务模式现状
我国家庭医生签约服务模式的形式大体上分为两种：
1.养老院等福利机构签约。这种形式的签约主要针对居住在养老院等福利机构的居民，以养老院为例，养老院设置专门的医疗卫生室，用来治疗老人的常见性、多发性疾病，住进养老院的老人们自动与养老院签订家庭医生协议，养老院定时组织老人们进行体检，排查病情隐患。但该项服务还未进行普及，体系不完善。以咸宁市社会服务中心为例，该中心下设养老院的医务室软硬件设施相对落后，目前只能提供开药的基础服务，距成熟的家庭医生签约服务模式还有很大差距。
2.居民区自主签约。该形式的签约权由居民自己掌握，居民可选择签约或不签约，居民区的家庭医生即我们熟知的基层医疗机构的医生。调查发现，我国居民对家庭医生的知晓程度极低，78%的受访者不了解或不知道家庭医生签约服务模式，多数家庭医生会主动向管辖区域内居民普及家庭医生知识，居民可自行选择签约，少数医生并未向患者解释说明家庭医生签约服务模式的具体内容。居民区的家庭医生签约仅针对户籍在本辖区内的、持有医保的居民，而流动人口、租户、贫困人口等由于户籍、财产状况等原因，均未与社区家庭医生进行签约服务。
根据调查走访，可以推断出，在中国，家庭医生签约服务模式还有很长一段路要走。从政府、医疗资源两方面分别来看：一是政府。习近平总书记在十九大报告中着重强调“健康中国”战略，强调进行医疗改革，提高全科医生占比，但各级政府对家庭医生签约服务模式的宣传普及力度远远不够，中央文件指令与下级政府的着手实行出现了严重脱节，家庭医生签约服务模式的发展比预计迟缓，各地政府对家庭医生签约服务模式这一体制的工作做得不到位。二是医疗资源。我国医疗资源供需产生了极大的不平衡（见下图）。由下图可知，在我国，专科医院的供给量处于左图金字塔顶尖，即供给量最少，我国居民在发现病情后会首选专科医院，专科医院的需求量最大，出现了严重的供需不平衡现象。由于地区区域大小限制，地区医院的供给相对平衡。在提倡家庭医生的当今社会，居民对家庭医生了解极少，因此家庭医生的需求量相对其供给量也产生不平衡。
在我国，医疗行业面临供需不平衡的现象，具体体现在以下方面：一是家庭医生签约服务制度缺乏长效机制，使服务质量偏低;二是医疗人力资源不足，缺乏优秀的全科医生;三是设备、药物资源不足，不能满足居民的医疗需求;四是经费不足，缺乏激励机制;五是社区宣传力度不够，居民对家庭医生签约服务制度认知不足。
具体体现在，我国人口基数大，大多数居民在生病时首选三甲医院，而三甲医院中多为专科医生，“僧多粥少”，看病难。同时，我国对专科医生的培养力度较大，因此专科医生的数量远多于全科医生，这就导致家庭医生这一“全科群体”数量更少，专科医生更专业，公信力更强，而家庭医生被扣上“医术不精”的帽子。目前，我国正在大力培养全科医生人才团队，提高家庭医生职业公信力，缓解大医院看病排队的问题，将患者分流到各区家庭医生管辖地。调查数据显示，除患者瘫痪、患者主动要求等特殊情况，我国家庭医生团队基本无法实现欧美地区上门问诊的服务。因此，我国的家庭医生签约服务模式实施推广还要走一段长路。
三、我国家庭医生签约服务完善对策
目前，我国的家庭医生签约服务模式总体有着资源少、需求大、知晓度及普及度低的现状，中央颁布“健康中国”等利民政策支撑家庭医生的发展，但各地的发展情况参差不齐，呈现“高开低走”的特点。因此，各级政府应积极探索，为我国家庭医生签约服务模式制定配套的优化政策。
1.网格化管理。我国的社区、村落以群划分，在城区，以街道为划片的依据，每个街道下设有基层医疗机构，家庭医生坐诊，社区居民可就近就诊;在乡村地区，村委会以村落设置村医疗卫生站，负责为村民看病。同时，城乡两地的家庭医生团队对辖区内居民身体素质、状况进行登记了解，对长期有需求、身体（半）自理的居民进行定时上门治疗服务，既保证大多数居民可以“出门15分钟就能看病”，又能为特殊患者提供一对一服务。
2.提升家庭医生群体的地位与待遇。在我国，现有的家庭医生签约服务模式面临的最大问题即供需严重不平衡，其中一重要原因就是全科人才过少，居民不得不去三甲医院挂专科号;其二是家庭医生在传统观念中地位低、待遇差，醫疗人员不愿转型做家庭医生。相对大病病患而言，大多居民去医院是为了看常见病，打点滴、开药即可，而基层家庭医生数量少，并不能满足居民的基本需要。目前我国出台了医改政策，提出要扩大我国家庭医生规模，同时将家庭医生签约服务模式普及化，提高家庭医生的占比、地位与待遇。
3.设立专门学科，培养素质高、技术强的家庭医生队伍。我国现有的家庭医生其实是各三甲医院的医生在社区轮流坐诊，因缺乏完善的体系，医务人员水平参差不齐，公信力不高。为解决这一问题，中央提出要针对家庭医生队伍进行统一培训，提高医疗水平，培养一大批优秀的全科家庭医生，编制专门的家庭医生团队，让居民医得放心。
四、结论
随着经济全球化的发展，各国之间文化互相包容，互相学习，汲取经验教训，共赢发展，“家庭医生签约服务”这一概念已从相对发达的西方国家传入我国。
家庭医生签约服务模式旨在做好为居民普及公共卫生预防知识、日常病症快速就诊、优惠体检套餐（核磁共振、B超彩超等），以及与上级大医院做好及时的“上送下转”（“上送下转”：家庭医生无法提供治疗服务时，及时将病人送入对口的大型医院，病人病情得到抑制后，大型医院将病人转给家庭医生，由家庭医生对病人做后期的康复治疗）服务。
我国对家庭医生签约服务模式的探索在近几年才变成流行趋势，普及力度还远远不够，但国家提供了大量的政策、制度支持，我国政府、医疗行业正在从上到下进行普及、宣传，大力支持家庭医生签约服务模式的发展，将家庭医生发展纳入十九大报告重点工程，同时投入了大量的资金支持，改革发展双管齐下，短时间内取得了明显的成效。
我国家庭医生签约服务模式体系的出现是顺应大时代趋势的，其内容是合乎国情的，是为民生热点事业发展做出努力的一项重要的大型国民医疗改革工程。在“健康中国”这一战略背景下，家庭医生签约服务的探索将随着社会的发展而不断完善，促推发展健康医疗工程，使国民幸福度与医疗水平直接挂钩，建设健康国家。
