三级综合医院质量文化评价体系构建研究
李明学
摘要：目的：探讨三级综合医院质量文化评价指标体系的构建。方法 通过文献分析法初始形成三级综合医院质量文化评价体系指标，通过德尔菲法对初始选定的三级综合医院质量文化评价体系指标进行遴选、修正并确定三级综合医院质量文化评价指标体系。最后，采用层次分析法结合专家咨询确定评价体系指标权重。结果 参与咨询专家三轮问卷回收率为100%，专家权威程度平均为0.78，最终确定三级综合医院质量文化评价指标体系，其中，一级指标4个、二级指标22个。结论 建立和完善医院质量文化评价体系，是健全医院质量文化建设的重要举措，通过评价的开展，能够有效地起到裁决作用、教育和感化作用以及规避作用，从而促进医院可持续发展。
关键词：三级综合医院 质量文化 评价体系 指标权重
中图分类号：R 197.323 文献标识码：A
1 研究目的
医院文化是医院在长期医疗实践中创造出来的并在医院中广泛存在的一种行业文化，是具有本院特色的基本信念、道德规范、规章制度、人文环境以及与此相适应的思维方式和行为方式的总和[1，2]。作为医院文化的子范畴，医院质量文化是将文化的内涵朝着提升医疗质量的方向推进的一种统一的组织行为模式及所有员工对待医疗质量的共同态度、信仰和价值趋向，是将医疗质量提升到极优先地位的一种行为，故而可为医院的持续发展提供强劲动力[3，4]。对于医院质量文化建设整体工作而言，评价是不可或缺的环节，因此，构建一套科学、规范的质量文化评价体系就显得尤为迫切与重要。
2 研究方法
2.1三级综合医院质量文化评价体系指标库的初建
将前期通过文献查阅及部门访谈收集到的资料进行梳理、分析，在此基础上，按照科学性、系统性、可操作性、可比性的设计原则，依据质量文化不同层次及内涵，结合医院实际，初始形成三级综合医院质量文化评价指标体系。
2.2三级综合医院质量文化评价体系指标的遴选
本研究应用德尔菲法开展二轮专家咨询来确定评价指标体系。第一轮指标筛选由专家对指标是/否纳入进行评判。随后，针对第一轮遴选、整理后的评价体系再次由专家从指标的重要性、敏感性、可操作性等三个方面来进行筛选，根据Liker5分类法，计算每个指标在这三个方面的算术平均数以及变异系数，作为指标是否纳入评价体系的依据 [5]。
2.3三级综合医院质量文化评价体系指标权重的确定
本研究采用层次分析法结合专家咨询来计算指标权重。将前述经过两轮专家遴选后确定的评价体系指标进行排列、建立层次结构模型，以向参与专家发放指标权重调查问卷的形式展开，依据T.L.Satty的1-9比例标度法，由专家就各指标进行两两比较并赋值。
2.4统计学方法
研究数据主要应用Excel2007进行整理、汇总，采用SPSS21.0、AHP软件进行分析。本研究采用问卷回收率来体现专家研究参与的积极性；通过专家做出判断的依据（Ca）和专家对研究的熟悉程度（Cs）两个因素反映专家权威程度；通过一致性指数（CI）检验各指标的相对优先顺序有无逻辑混乱。
3 结果
3.1专家的基本情况
有关研究表明，参与咨询专家人数以10-50人左右为宜[6]。为确保结果的准确，本研究选择了20名熟悉医院管理工作、有丰富经验的院内外专家，包括医院领导、相关职能部门负责人、医院管理研究领域专家以及卫生行政部门权威专家等。
3.2专家的积极系数
专家积极系数也就是专家咨询问卷的回收率，其大小说明专家对该项研究的关心程度。
本次调查三轮共计发放问卷60份，回收问卷60份，回收率100%。此外，除了对技术指标认真进行评分，一些专家还对指标设计及指标要求提出了建设性的修改意见。
3.3专家的权威程度
专家的权威程度一般由两个因素决定：一个是专家对方案作出判断的依据，用Ca表示；一个是专家对问题的熟悉程度，用Cs表示。依据判断依据权重表、指标熟悉程度权重表，20名专家进行自我评价打分，分别得出判断依据系数（Ca）均值为0.80、专家熟悉程度（Cs）的均值为0.76，继而得出专家的权威程度（Cr）的均值为0.78，>0.70、为可接受程度，说明权威程度较高，结果可信。
3.4指标筛选结果
在第一轮专家咨询中，所有一二级指标的纳入率皆>80%。一般来说，当专家评判纳入比>70%的可直接考虑将指标纳入其中，纳入比在40%-70%的可进行再次讨论，纳入比<40%的可直接剔除[7]。专家意见较为一致，初步考虑全部纳入。同时，根据专家建议，将一级指标道德层修改为精神层，将二级指标质量精神与质量价值观合并为质量理念。
在第二轮专家咨询中，所有指标评分的算数平均数≥3.5且变异系数≤0.35，符合“平均数≥3.5且变异系数≤0.35”的筛选标准，确定纳入。同时，根据专家建议，对部分二级指标的指标要求的也进行了修改与完善。
3.5指标权重确定结果
根据20位专家对一、二级指标两两比较打分结果，运用和积法可分别获得每一位专家各判断矩阵中各指标的权重Wi、最大特征根λmax和一致性指数CI，当判断矩阵的CI<0.1，表明各指标的相对优先顺序的逻辑性好，有满意的一致性[8]。以某位专家的判断为例，显示各判断矩阵的结果，见表1、表2。然后，将所有专家赋予一、二级指标的权重计算算术平均数，得出代表专家集中意见的各指标的综合权重，在此基础上计算出评价指标的组合权重系数。
3.6三级综合医院质量文化评价指标体系的构建
经过两轮专家咨询，最终构建了三级综合医院质量文化评价指标体系，包括4个一级指標、22个二级指标。通过层次分析法结合专家咨询确定了各级指标的权重。具体见表3。
3.7实际应用
选取笔者所在医院，利用按照指标权重转换后的“百分制评价表”，采用医院自评的方式，对精神层面、制度层面、行为层面、物质层面四项进行累加获得总分，同时分别计算各层面和指标的得分率。评价结果显示：医院总体得分为85，整体建设情况良好；制度层面得分率较其他层面的得分率较高，得分率明显较低的指标有质量战略、质量信息与知识管理等，基本与医院实际情况相符。
4 讨论
本文通过文献分析法、专家咨询法及层次分析法建立的三级综合医院质量文化评价体系，评价体系的指标符合实际，且易于理解及评判，具有切实的可操作性；权重赋值与医院质量管理工作实际较为一致；指标的内容和权重既充分保证了医院质量管理的重点、难点，也适当考虑了各个层面的协调与递进关系。此外，在进行评价体系构建的过程中，一是要严格遵循SMART原则（具体的、可衡量的、可达到的、相关联的、有明确完成时限的），指标能量化的量化、不能量化的质化，避免模糊性指标的出现；二是融入持续改进理念，尽量在各个环节导入PDCA循环，进而通过阶梯式的上升达到不断优化整个评价体系的目的；三是注重评价体系的动态性，应根据医院内外部环境乃至医院整体战略的变化适时进行调整、避免体系的静滞，准确定位医院质量文化的发展趋势和建设目标，从而不断适应医院的发展需求[9]。
参考文献：
[1] 郑雯.医院文化[M].济南：山东人民出版社，1933.
[2] 宁培秀.医院文化概论[M].沈阳：辽宁大学出版社，1995.
[3] 刘海军.医院文化对构建和谐医患关系的影响[J].中国医院管理，2007，27（9）：65.
[4] 徐龙雨，陈杰，姚央.北京市某三甲医院文化建设的实践探索[J].医学与社会，2015，28（1）：39- 41.
[5] 孙纽云.基于卓越绩效准则的医院综合绩效评价指标体系初步研究[D].武汉：华中科技大学，2008.
[6] 许金花，李长城.德尔菲法与管理预测[J].濱州医学院学报，1992，15（1）.85- 86.
[7] 倪明.三级公立医院公益性评价指标体系建立的初步研知[D].上海：复旦大学，2012.
[8] 潘雅洁.公立医院职能科室管理人员绩效评价指标体系研究[D].大连：大连医科大学，2017.
[9] 陈起坤，颜楚荣等.新形势下我国医院文化建设的战略思考[J].中国卫生事业管理，2014（1）：17-20.
摘要：目的：探讨三级综合医院质量文化评价指标体系的构建。方法 通过文献分析法初始形成三级综合医院质量文化评价体系指标，通过德尔菲法对初始选定的三级综合医院质量文化评价体系指标进行遴选、修正并确定三级综合医院质量文化评价指标体系。最后，采用层次分析法结合专家咨询确定评价体系指标权重。结果 参与咨询专家三轮问卷回收率为100%，专家权威程度平均为0.78，最终确定三级综合医院质量文化评价指标体系，其中，一级指标4个、二级指标22个。结论 建立和完善医院质量文化评价体系，是健全医院质量文化建设的重要举措，通过评价的开展，能够有效地起到裁决作用、教育和感化作用以及规避作用，从而促进医院可持续发展。
关键词：三级综合医院 质量文化 评价体系 指标权重
中图分类号：R 197.323 文献标识码：A
1 研究目的
医院文化是医院在长期医疗实践中创造出来的并在医院中广泛存在的一种行业文化，是具有本院特色的基本信念、道德规范、规章制度、人文环境以及与此相适应的思维方式和行为方式的总和[1，2]。作为医院文化的子范畴，医院质量文化是将文化的内涵朝着提升医疗质量的方向推进的一种统一的组织行为模式及所有员工对待医疗质量的共同态度、信仰和价值趋向，是将医疗质量提升到极优先地位的一种行为，故而可为医院的持续发展提供强劲动力[3，4]。对于医院质量文化建设整体工作而言，评价是不可或缺的环节，因此，构建一套科学、规范的质量文化评价体系就显得尤为迫切与重要。
2 研究方法
2.1三级综合医院质量文化评价体系指标库的初建
将前期通过文献查阅及部门访谈收集到的资料进行梳理、分析，在此基础上，按照科学性、系统性、可操作性、可比性的设计原则，依据质量文化不同层次及内涵，结合医院实际，初始形成三级综合医院质量文化评价指标体系。
2.2三级综合医院质量文化评价体系指标的遴选
本研究应用德尔菲法开展二轮专家咨询来确定评价指标体系。第一轮指标筛选由专家对指标是/否纳入进行评判。随后，针对第一轮遴选、整理后的评价体系再次由专家从指标的重要性、敏感性、可操作性等三个方面来进行筛选，根据Liker5分类法，计算每个指标在这三个方面的算术平均数以及变异系数，作为指标是否纳入评价体系的依据 [5]。
2.3三级综合医院质量文化评价体系指标权重的确定
本研究采用层次分析法结合专家咨询来计算指标权重。将前述经过两轮专家遴选后确定的评价体系指标进行排列、建立层次结构模型，以向参与专家发放指标权重调查问卷的形式展开，依据T.L.Satty的1-9比例标度法，由专家就各指标进行两两比较并赋值。
2.4统计学方法
研究数据主要应用Excel2007进行整理、汇总，采用SPSS21.0、AHP软件进行分析。本研究采用问卷回收率来体现专家研究参与的积极性；通过专家做出判断的依据（Ca）和专家对研究的熟悉程度（Cs）两个因素反映专家权威程度；通过一致性指数（CI）检验各指标的相对优先顺序有无逻辑混乱。
3 结果
3.1专家的基本情况
有关研究表明，参与咨询专家人数以10-50人左右为宜[6]。为确保结果的准确，本研究选择了20名熟悉医院管理工作、有丰富经验的院内外专家，包括医院领导、相关职能部门负责人、医院管理研究领域专家以及卫生行政部门权威专家等。
3.2专家的积极系数
专家积极系数也就是专家咨询问卷的回收率，其大小说明专家对该项研究的关心程度。
本次调查三轮共计发放问卷60份，回收问卷60份，回收率100%。此外，除了对技术指标认真进行评分，一些专家还对指标设计及指标要求提出了建设性的修改意见。
3.3专家的权威程度
专家的权威程度一般由两个因素决定：一个是专家对方案作出判断的依据，用Ca表示；一个是专家对问题的熟悉程度，用Cs表示。依据判断依据权重表、指标熟悉程度权重表，20名专家进行自我评价打分，分别得出判断依据系数（Ca）均值为0.80、专家熟悉程度（Cs）的均值为0.76，继而得出专家的权威程度（Cr）的均值为0.78，>0.70、为可接受程度，说明权威程度较高，结果可信。
3.4指标筛选结果
在第一轮专家咨询中，所有一二级指标的纳入率皆>80%。一般来说，当专家评判纳入比>70%的可直接考虑将指标纳入其中，纳入比在40%-70%的可进行再次讨论，纳入比<40%的可直接剔除[7]。专家意见较为一致，初步考虑全部纳入。同时，根据专家建议，将一级指标道德层修改为精神层，将二级指标质量精神与质量价值观合并为质量理念。
在第二轮专家咨询中，所有指标评分的算数平均数≥3.5且变异系数≤0.35，符合“平均数≥3.5且变异系数≤0.35”的筛选标准，确定纳入。同时，根据专家建议，对部分二级指标的指标要求的也进行了修改与完善。
3.5指标权重确定结果
根据20位专家对一、二级指标两两比较打分结果，运用和积法可分别获得每一位专家各判断矩阵中各指标的权重Wi、最大特征根λmax和一致性指数CI，当判断矩阵的CI<0.1，表明各指标的相对优先顺序的逻辑性好，有满意的一致性[8]。以某位专家的判断为例，显示各判断矩阵的结果，见表1、表2。然后，将所有专家赋予一、二级指标的权重计算算术平均数，得出代表专家集中意见的各指标的综合权重，在此基础上计算出评价指标的组合权重系数。
3.6三级综合医院质量文化评价指标体系的构建
经过两轮专家咨询，最终构建了三级综合医院质量文化评价指标体系，包括4个一级指標、22个二级指标。通过层次分析法结合专家咨询确定了各级指标的权重。具体见表3。
3.7实际应用
选取笔者所在医院，利用按照指标权重转换后的“百分制评价表”，采用医院自评的方式，对精神层面、制度层面、行为层面、物质层面四项进行累加获得总分，同时分别计算各层面和指标的得分率。评价结果显示：医院总体得分为85，整体建设情况良好；制度层面得分率较其他层面的得分率较高，得分率明显较低的指标有质量战略、质量信息与知识管理等，基本与医院实际情况相符。
4 讨论
本文通过文献分析法、专家咨询法及层次分析法建立的三级综合医院质量文化评价体系，评价体系的指标符合实际，且易于理解及评判，具有切实的可操作性；权重赋值与医院质量管理工作实际较为一致；指标的内容和权重既充分保证了医院质量管理的重点、难点，也适当考虑了各个层面的协调与递进关系。此外，在进行评价体系构建的过程中，一是要严格遵循SMART原则（具体的、可衡量的、可达到的、相关联的、有明确完成时限的），指标能量化的量化、不能量化的质化，避免模糊性指标的出现；二是融入持续改进理念，尽量在各个环节导入PDCA循环，进而通过阶梯式的上升达到不断优化整个评价体系的目的；三是注重评价体系的动态性，应根据医院内外部环境乃至医院整体战略的变化适时进行调整、避免体系的静滞，准确定位医院质量文化的发展趋势和建设目标，从而不断适应医院的发展需求[9]。
参考文献：
[1] 郑雯.医院文化[M].济南：山东人民出版社，1933.
[2] 宁培秀.医院文化概论[M].沈阳：辽宁大学出版社，1995.
[3] 刘海军.医院文化对构建和谐医患关系的影响[J].中国医院管理，2007，27（9）：65.
[4] 徐龙雨，陈杰，姚央.北京市某三甲医院文化建设的实践探索[J].医学与社会，2015，28（1）：39- 41.
[5] 孙纽云.基于卓越绩效准则的医院综合绩效评价指标体系初步研究[D].武汉：华中科技大学，2008.
[6] 许金花，李长城.德尔菲法与管理预测[J].濱州医学院学报，1992，15（1）.85- 86.
[7] 倪明.三级公立医院公益性评价指标体系建立的初步研知[D].上海：复旦大学，2012.
[8] 潘雅洁.公立医院职能科室管理人员绩效评价指标体系研究[D].大连：大连医科大学，2017.
[9] 陈起坤，颜楚荣等.新形势下我国医院文化建设的战略思考[J].中国卫生事业管理，2014（1）：17-20.
