医疗保险制度发展的现状、问题及对策

    张泉源

    [摘? 要]看病难、看病贵、看不起病的情况时有发生，尤其是经济落后的农村地区，农民看病成了一个大问题。而大医院看病挂号排队时间长、候诊时间长、取药排队时间长、医生问诊时间短的问题也是丞待解决的。这些问题背后是全民医疗保障体系的建设与完善问题。医改各种努力最基本的就是完善、健全医疗保险制度。文章就此进行了探讨。

    [关键词]医疗保险制度;存在问题;对策

    [中图分类号]R195

    重大疾病仍然是城乡居民的后顾之忧，健康更是广大人民追求的美好愿景。不难发现，建立一个权责清晰、保障适度、结构优良、长期可持续的医保制度对于更好地改善民生至关重要。

    1? 医疗保险制度发展现状

    1.1? 医保基本框架形成

    基本框架是以中国特色的基本医疗保障体系框架为主，涉及新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三大方面（随着国家医保局的成立，此三位一体的全民保险体系有进一步集中整合的倾向和需要）。这个框架的形成有时间性、阶段性，是随着社会的发展逐步形成和完善的，如公费医疗、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的过渡是在改革开放后形成的，并且整体都在逐步完善。

    1.2? 医保改革成效初显

    主要从两方面来体现：一是参保主体方面，二是机构监管成效。从参保主体来说，参保人员越来越多，对于医保的满意度也越来越高;从机构监管成效来说，通过不断强化监管的力度和成效，定点医药服务机构的服务更加优化，参保人员的需求越来越容易得到满足，同时有效从价格形成机制上下狠功夫，以药品一致性评价为主要抓手，有效降低了一批仿制药和部分原研要的药品零售价格，同时降低了费用滥用的情况发生，参保人员花钱也没以前那么多了，看病贵得到一定程度的遏制。

    1.3? 医保服务体系初立

    多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，初步形成了“参保在社区、缴费在银行、结算在医院”的医保服务体系。近几年来，全民医保改革取得一些重大突破， 20多个省份实现了城乡居民医保管理体制和政策的“六统一”。

    但是我们也要清醒的看到，这个体系的建立需要循序渐进，基本医疗保险制度也需要不断改革与完善。

    2? 当前医保制度存在的问题

    2.1? 医疗保险制度分割化、碎片化、板块化

    我国医疗保险制度的实施不是一蹴而就的，是按照“试点先行而后推广”的方针具体实施的，是有计划、组织、规划的，而且实施模式呈现多样化。之所以实施模式各有不同，主要是因为参保主体不同和参保地区的地域性差异造成的。具体实施方式是点到面、上到下、部分到逐步扩大，先试点再实践。但我们必须认识到，这同时也正是医疗保险制度分割化、碎片化、板块化问题出现的根源。这使得城乡医疗卫生资源配置不均衡，保障水平不均衡，不利于城乡统筹发展，导致高管理成本、低基金抗风险能力局面的出现。

    2.2? 医保各运行环节缺乏有效监督和管理

    医保整体体制机制得以正常运行，需要有效的监督和管理，这是国家医保部署和实施层面必须解决的问题。如果有一个合理的医保运行机制，不仅使得参保个人在支付平衡方面有所保障，在医保费用的整体使用速度上还能有所调控，这对于医保的约束性功能的實现有推动作用，同时也有助于医保引导性作用的实现。但是，因为种种政府管理中的缺失和问题，导致医保管理体系中的大量事后管理、事后监督现象，这在医疗费用的使用上导致难以正确引导和控制。这种现象出现的原因有两点：一是大部分医院在付费标准上并不是按照病种进行的，而是针对项目进行的，项目越多向医保报销就越多，没有总额锁定机制;二是医保经办机构缺乏必要的专业知识和信息，导致监管不易，因此在监管效力上就大打折扣了。

    2.3? 人口结构等社会因素的影响

    医保制度设立之初，有自己的参考标准和原则，并且结合了当时的社会条件，比如，当时的人口结构以年轻化为主。但是近年来，随着中国人口红利逐渐消失，再加上人均寿命越来越长，人口老龄化速度逐步加快，加剧了医疗保险保障体系的整体压力。我国的医疗保险制度坚持“以收定支，收支平衡”的运行原则。但随着医保运行不断进展，当下医保运行面临的一个主要问题就是“支大于收”，原因是随着社会逐步老龄化，社会需要支付的养老金和医保费用越来越多，可是“收”的基数并没有跟上，这直接导致社保基金抗风险能力降低;当然还有其他方面的压力，比如新农合、居民医保，在新制度的设计和资金统筹方面也面临很大的挑战和压力[1]。

    3? 完善医疗保险制度的策略

    主要从宏观政策和微观措施来说。

    宏观上，要坚持几个大的原则和政策、制度方面的改进，比如坚持社会保险的基本原则，这样才能保证全民医保按照可持续、保障适度和权责清晰的方向发展;其次是在制度方面，要有一个强有力的组织保证，做到同意经办和权益公平，有统一的管理和问责制度;再就是制度整合方面，为区域和社会公平实现一个基本保证，争取全民都能享受平等的医保;再就是要不断完善医保配套机制，大力发展商业健康保险，从制度设计和具体实施上为商业保险留足空间。

    微观上具体有以下几点建议：

    3.1? 增加双向动态协调机制

    这个措施灵活、有效，主要是针对单位和个人两部分的协和、统筹。要根据不同的情况进行不同应对。当参保人员尤其是城镇职工医疗保险的参保人员就医时，要考虑调整个人和单位的在医保筹资中的统筹比例，使得单位在承担主要承保责任的前提下，个人也需合理负责一些费用，在某些疾病中个人负责的比例还可以增加。这种根据不同种类疾病动态调整而不是僵化的医保报销机制，能更加充分实现单位的主体承保责任，同时又让增加个体参保人员在医保就医环节中的责任感[2]。

    3.2? 个人账户形式多样化

    丰富现有个人账户，使其根据实际需求的多样性而产生对参保人员的差异化价值，对于完善医保保障机制有重要作用。根据目的、作用不同，可以设置两种形式，从自身当下发展和长远两方面进行考虑。第一种是“现存现付制”，具体的实施不做做硬性规定，各单位可自行实施，自付比例、管理方法、具体实施形式是灵活的;第二种个人账户形式是“实际储存制”，目的是保证参保人员年老的健康储备，使其有足够的、一次性资金支付能力，借以应对参保人员在年老时大病或医保大额需求。不论是哪种制度，它们都具备继承、结转的能力，并且利率不低于银行同期存款利率。

    3.3? 提倡定额付费

    按病种付费（DRG，诊断相关组）是一种先进的医保核保结算机制。此种机制根据不同病种的本身诊疗特点和所耗费的医疗资源，结合参保人员自身条件和区域调整因素，在不同级别医疗机构给出确定的封顶诊疗费用。当然，如果疾病有并发症或治疗副反应的其他情况，还有相应的调整因子予以调节。这种方式体现了灵活、个性化的付费特点，打破了传统的按照医疗提供量的被动结算方式，是一种医保支付方式的巨大进步！这种机制一大制度优势还体现在彻底改变了医疗机构的营收观念，从追求不断创收，转变为在保证医疗治疗质量前提下的控费盈利。当然，这种机制的真正大面积实施有不小难度。首先设计一套完善的按诊断相关组的付费机制十分耗时耗力，需要医保和医疗机构的通力配合;其次在實施阶段，由于中国的医疗资源区域分布非常不均衡，医疗机构在具体接受其付费理念并对于原有运营的调整上存在不确定性甚至是不配合性。因此这个过程一定是一个逐步到位的循序渐进过程。[3]

    4? 结? 论

    可以预计，通过不断改进医保统筹和运营新机制，一个覆盖我国城乡居民的医疗保障体系将日益完善，“看病难、看病贵”将得以逐步解决，但这个过程一定是脱胎换骨的，可能还要经历阵痛。对于这点，我们也要有清醒认识。

    参考文献：

    [1]母玉清.我国医疗保险制度发展的历程、现状及趋势[J].中国初级卫生保健，2016，30（2）：16-17.

    [2]石宏伟，李雪梅.城乡居民医疗保险一体化的问题及对策研究[J].中国卫生事业管理，2014，31（03）：189-190+205.

    [3]柏雪，王俊华.我国全民基本医疗保险制度建构的障碍及对策分析[J].苏州大学学报（哲学社会科学版），2014，35（5）：17-23.