远程医疗服务对农村基层医疗服务优化路径研究

    陈建梅 付玲丽

    

    摘 要：远程医疗服务是在“互联网+”背景下对健康医疗的新探索，是应用远程通信技术，以交互方式提供信息，开展远距离医疗服务。通过智能设备的移动医疗对患者进行健康监测、远程会诊、远程指导以及在线处方的开具，它是结合了現代医学的医疗保健技术、计算机技术以及通信技术的新型医疗服务模式。开展远程医疗服务有利于解决农村基层医疗服务技术欠缺、人才不足等问题，有利于推动健康领域基本公共服务均等化，逐步缩小城乡间的医疗服务水平差距，促进城乡融合发展。

    关键词：远程医疗服务;农村基层;医疗资源

    中图分类号：F47 ? ? ?文献标志码：A ? ? ?文章编号：1673-291X（2019）32-0056-02

    引言

    我国80%的优质医疗资源集中在大中城市，而80%的医疗患者生活在经济欠发达的三四线城镇，地理位置偏远，交通不便。为促进地区间的医疗资源协调分布，建立农村基层医疗与城市医疗相连接的关系纽带，互联网与医疗体系的结合对于广大农村基层患者来说是全新的模式。远程医疗是通信技术的跨距离、跨区域应用，它是以实时交流的方式来提供信息，以开展远距离医疗服务，通过智能设备的移动医疗对患者进行健康监测、远程会诊、远程指导以及在线处方的开具，它是一种结合了现代医学的医疗保健技术、计算机技术和通信技术的新型医疗服务模式。

    一、远程医疗服务的发展现状

    （一）远程医疗政策支持

    近年来，国家多次发布了有关于远程医疗管理与规范的相关文件。国务院于2018年4月发布促进《“互联网+医疗健康”发展的意见》对互联网医疗服务和支撑体系建设提出了要求并划分了部门权责，提出了加强对行业的监管和保障。同年7月，国家卫生监督管理委员会和国家中医药管理局发布的《远程医疗服务管理规范（试行）》中对远程医疗服务的管理范围、流程体系做出了更加详细的规定。利用远程医疗在整合医疗资源、提升医疗服务质量、促进城市优质医疗机构和基层医疗机构的协同等方面的优势，推动农村基层医疗卫生院的建设。

    （二）远程医疗服务试点

    为了更深入地探索以市场为导向的远程医疗发展模式，规范远程医疗服务和收费标准，开发远程医疗服务的运行机制，国家在多个省份先后启动了多项B2B远程医疗政策试点。目前，中国的远程医疗试点覆盖云南、广西、广东部分地区，宁夏、河南、四川、黑龙江等地。其中，四川省考虑将高血压、心脏病、糖尿病等慢性病作为诊疗的突破口，旨在实现高血压、糖尿病患者在家点击鼠标就可以自由管理健康档案、进行诊疗咨询及网络预诊。宁夏的远程医疗平台上县级以上医院可以依据病人的患病程度和患者自身意愿，选择平台上的省外或区内的医院对接诊疗。申请区外医院需要经过协商，乡镇卫生室只能与平台上的县级医院对接。宁夏的乡镇远程医疗的病例申请要远高于县市，乡村基层患者对远程医疗服务的需求量也高于县市需求。

    （三）远程医疗服务的模式

    远程医疗已经从电话远程诊断等初始形式发展为在高速宽带网络下进行实时语音对话和高清视频呼叫的面对面沟通。远程医疗有两种模式，一种是机构对机构，两个不同的医疗机构的合作的B2B模式;另一种是对未在医疗机构就医的老年、残疾等患者提供医疗服务的B2C模式。中国第一个B2C远程医疗项目是中国与以色列共同合作达成的，远程心电管理服务项目纳塔力（Natali）在常州武进医院试点运行。远程心电管理服务项目是由纳塔力（中国）呼叫中心全天对被监护患者进行心电及体征检测，心血管专科医生可以实时查看患者的心电图及数据。使用高科技智能设备为患者形成医护智能环境，方便为患者提供家庭护理服务。

    （四）远程医疗服务的市场规模

    我国远程医疗的市场规模在逐渐扩大。一方面，因为我国老龄化加剧，老年人口数量不断增长。因为老年人口的患病率较高，所以对远程医疗服务特别是家庭护理服务的需求更高。另一方面，因为我国高血压、糖尿病、心脑血管病等慢性病人数增长迅速，慢性病在治疗过程中需要经常性的检测和测量，而远程移动医疗刚好满足了慢性病人的治疗需求，因此，远程医疗市场发展前景广阔。2013—2016年间远程医疗市场增长率呈上升趋势且增长速度较快。2016—2017年增长率下降，2017—2018年再次恢复上升趋势。总体而言，远程医疗服务行业的市场规模逐年增加，2016年中国远程医疗市场规模达到61.5亿元。到2018年底，远程医疗市场总量将达到114.5亿元，见图1。

    二、我国农村基层医疗卫生服务存在的问题

    （一）农村基层医疗卫生机构生存压力大

    在农村基层医疗卫生服务体系中，主要有村卫生室、私人医院诊所、乡镇卫生院这三种形式。乡镇卫生院由县级卫生行政部门委托负责辖区内的医疗卫生管理。同时为当地农民提供公共卫生服务和常见疾病的日常诊断和治疗等综合服务，还为村卫生室的管理提供指导。村卫生室承担村民头疼感冒等常见病治疗、慢性病稳定期的康复检查等全科疾病的诊疗工作。如今乡村的卫生室多由个人承办，受乡镇卫生院的指导管理，日常经营管理模式都由自身来决定。由于新农合在县、镇、村的报销比例不同，在村级指定卫生室获取农村医疗保险报销资格，村民可以报销部分医疗药品时，村民去往村卫生所诊治疾病的意愿能够保持在一定的水平上。对于未获取医保定点报销单位的其他个人卫生室，面临着巨大压力，很多乡村卫生室由于村民就诊人数少、卫生室管理不善而倒闭。

    （二）农村基层缺乏医疗卫生服务人才

    由于农村地区工作条件、环境、工资待遇、职称晋升机会较城市来说较差，所以对于专业技术水平高的人才缺乏吸引力，在农村卫生院所工作的医生更愿意到城市谋求长远发展。农村基层优秀人才的缺乏势必会影响基层医疗卫生事业的进一步发展，农村基层卫生院及卫生室的医务人员普遍存在着年龄偏大、医务人员专业素质不高、预防保健意识不强、医学知识更新速度慢等问题。乡镇卫生院的医护人员队伍中只有少量的骨干医生，在基层医治水平高的优质医生往往被上级县级医院调任，以致基层卫生院附近的农村患者得不到有效的救治。未接受过专业医学教育和培训的乡村医生在村卫生室中占据主导地位，只有较少的乡村医护人员获得了执业（助理）医师、注册护士的资格。

    （三）农村基层医疗卫生资源匮乏

    乡村卫生室服务面积小，药品储备室、药品配置室、病人诊疗室没有明确的区分。农村医疗卫生室医药器械数量有限，只是对于村民日常呼吸道感染类疾病、胃肠疾病、心脏疾病等可以进行检查、诊疗，而对于摔伤导致的骨科类疾病没有拍摄CT的设施，在农村基层卫生室医生只能起到一个建议和康复辅助的作用。乡村卫生室发展速度较为缓慢，很难保证农村居民就医的诊疗效果。普通医疗疾病民众更愿意去口碑声誉较好的私人卫生诊所诊治。乡村医疗卫生室对于急性突发性疾病没有紧急抢救和解除病人危险，使之暂时缓解病痛能力，民众当有急性医疗服务需求时第一时间想到的就是镇级或县级医院。

    三、远程医疗服务对农村基层医疗服务的优化路径

    远程医疗服务对农村基层优化的目标是更好地为农村患者提供医疗服务，做好基层的兜底医疗网，解决就地就医的常见病治疗、双向诊疗的多地循环辗转的远距离就医的问题，节约就诊的时间成本、交通成本，而且能够赢得宝贵的就诊时间，提高医疗诊断的准确率。

    （一）农村基层远程医疗服务优化设计

    农村卫生室可以使用物联网、移动互联网、云计算和可穿戴设备等多种新技术。农村基层远程医疗平台的建设可以通过村卫生室甚至个人、家庭上传医学图像，传输到医疗数码云服务器上，再由它将其发送到与其对应的城市大医院的终端上。经过市区医院专家的分析反馈诊断结果发送诊断报告到村卫生室的电脑系统中，实现农村患者在家就可以复诊的愿望。具体地，服务层提供基本的注册的账户服务远程服务和统一通信往来服务，在应用层提供的统一远程医疗服务门户、远程多学科诊断、远程疾病诊断、远程图像诊断、远程心电图诊断、音视频交互等业务场景。农村患者的病历、病史、诊断、复查和使用的药物储存在资源层，提供结构化数据，非结构化数据（文档、音频与视频数据），应用程序服务资源等。它用于跨区域远程医疗的管理和协调。接入层是远程医疗平台的对外接口，包括区域卫生信息平台、医疗机构信息系统及医疗机构集成平台、医疗信息采集设备等。

    （二）农村远程医疗服务优化的路径

    1.构建城乡互联互通远程医疗服务模式

    城乡医疗卫生资源分布不均衡，农村医疗资源短缺。农村居住人口少，一个村子大概居住几百户人口，较城市中几百万的常驻人口来说实为少数，为了实现医疗服务的相对公平，远程医疗服务可以使医疗资源为农村患者服务，使远在偏远地区的患者享受到和城市相平等的医疗资源。从省市医院到乡镇卫生院、卫生室共同构架起远程医疗服务平台，建设具有由下至上、由上至下的双向转诊信息相通功能的远程会诊系统。远程医疗的一级基层首诊就是在村卫生室、乡镇卫生院进行的，进行疾病的初步判断。在乡镇医院无法接手诊治时，根据病人情况建议适合的县—市—省级医院就诊，最终完成双向转诊。

    2.构建“远程医疗+医保”医疗支付模式

    将远程医疗的一部分治疗费用纳入农村医疗合作保险对于广大患者来说是一种鼓励。国家将远程医疗融入医疗保险是确保远程医疗健康可持续发展的重要组成部分。贵州、湖北、新疆等17个省份和银川市根据自己地区的实际情况将多种远程医疗项目分类别地加入到了医保报销的范围之中。远程医疗按照患者接受的服务内容或者诊治病种收费。根据现有的各地将远程服务纳入医保的实践探索，医疗保险的报销按照指定的服务项目及报销金额进行。在支付方式上，可以采用企业与醫保网络信息系统对接的形式，对符合标准的可报销项目可使用医保个人账户网络支付。

    综上所述，基于移动设备和远程医疗系统平台相结合的乡村医疗服务模式是医疗发展的新思路。远程医疗增强了医疗卫生服务对我国农村的辐射力，在我国农村的远程医疗服务系统能为广大农村居民提供健康保障服务，实现在家门口就诊看病的愿望，也为城市大型医院、专科性医院节约了优质医疗资源，使专家们有时间和精力专攻于重大医疗难题，有效避免了前来就医的患者大量的聚集于城市大医院中，而乡镇卫生院和卫生室无人问津、资源闲置的现象。在今后远程医疗在农村地区的不断发展和优化的过程中，将使越来越多的农村患者通过远程医疗的专家指导，更多留在当地治疗，不但节约了异地求医奔波劳碌而浪费的时间和金钱，而且降低了疾病诊断费和手术费。

    参考文献：

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