自身免疫性脑炎抗体阴性的自身免疫性脑炎一例

    张响宁 陈卫银 唐英超 唐静 王洪继

    【摘要】自身免疫性脑炎是一类由自身免疫机制介导的脑炎。相应自身抗体有助于诊断，但抗体阳性并非诊断该病的必要条件，本文对在临床中遇到的 1 例自身免疫性脑炎抗体阴性的自身免疫性脑炎进行回顾分析。

    【关键词】自身免疫性脑炎;抗体;阴性

    【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.19..02

    自身免疫性脑炎（AE）主要是一种中枢神经系统炎性疾病，病发时常常表现为机体对神经元抗原成分的异常免疫反应，进而也就会引发一系列问题的产生，最终影响到患者健康，尤其对患者脑部的影响极为恶劣[1]。其发病率尚不十分明确，自2010年以来，自身抗体检测技术引入到中国某些医疗机构，使得确诊该病的患者逐年增多[2]。现就1例自身免疫性脑炎抗体阴性的自身免疫性脑炎进行回顾分析，报道如下。

    1 临床资料

    患者，女，29岁。因“意识丧失伴记忆力减退6天”入院。入院7d前患者受凉感冒史，体温维持在37.3～37.4℃。6d前，患者突发意识丧失，伴四肢僵直、牙关紧闭、呼之不应，持续半分钟左右自行转醒，醒后伴近期记忆力下降明显，对以往很多熟悉的事物不能回忆，和人交流答非所问、反应迟钝、头晕，偶有头部不自主摆动、牙关发作性紧咬，遂于我院就诊。查体：记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力等高级神经功能检查减退，余无特殊。实验室检查：感染标志物：HBeAg、HBeA、HBcAb：阳性（+）。脑脊液常规：有核细胞计数14×106/L，中性粒细胞51.4%，淋巴细胞48.6%。脑脊液生化：脑脊液糖

    4.50 mmol/L。脑脊液压力：72 mm H2O。心电图、心脏彩超、腹部、颈部血管、下肢动静脉血管彩超未见明显异常。血常规+C反应蛋白、生化、DIC、肿瘤标志物、甲状腺全套、热休克蛋白90α、脑纳肽、降钙素原、结核菌涂片、自身免疫抗体谱、糖化血红蛋白、胸苷激酶、肿瘤标志物、ENA谱、脑脊液墨汁染色、涂片革兰染色镜检未见明显异常。头颅MRI：双侧海马呈稍长T1稍长T2信号，炎症或其它？普通常规脑电图：中-重度异常脑电图/脑地形图（弥漫性慢波伴尖波及三相波，左侧导联明显）。考虑诊断病毒性脑炎，予罗恒抗病毒、奇方健改善脑代谢、胞磷胆碱钠营养神经、奥氮平改善精神症状、脑心清、麦普宁改善循环等治疗。抗病毒治疗3 d点后上述症状未见缓解，患者出现意识障碍及近期记忆力减退较前加重，伴头部不自主摆动、牙关发作性紧咬，胡言乱语，对答不切题，口唇反复咀嚼动作，头部、双上肢震颤。不排除肝豆状核变性、朊蛋白病、自身免疫性脑炎可能可能。查铜蓝蛋白、尿酮未见异常，脑脊液和血清自身免疫性脑炎抗体全套（（抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgG、抗谷氨酸受体（AMPAI型）抗体IgG、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋

    白1（LGI 1）抗体IgG、抗接触蛋白关联蛋白2（CASPR2）抗体IgG、抗GABA B受体抗体IgG））。外送血清、脑脊液14-3-3蛋白（-）。头颅增强MRI：右侧枕叶见一点状缺血灶。双侧海马呈稍长T1稍长T2信号，炎症或其它？头颅MRA、DWI、SWI未见异常。暂时排除朊蛋白病及肝豆状核变性可能可能，虽然自身免疫性脑炎抗体呈阴性，但仍不排除自身免疫性脑炎可能，患者抗病毒治疗效果不佳，予甲强龙1 g冲击治疗，丙种球蛋白20 g静滴调节免疫。甲强龙1 g冲击治疗第二天患者癥状明显缓解，可以对答，头部、上肢震颤次数减少，口唇偶有咀嚼动作，能识人。继续甲强龙1 g*2天、0.5 g*3天激素冲击治疗后患者近期记忆力减退症状明显好转，能够记起昨日发生的事情，能识人，对答切题，思维灵敏，无头部、上肢静止性震颤、口唇咀嚼动作，无头昏、头晕。查体：记忆力、定向力减退，计算力等高级神经活动正常。复查：脑脊液压力86 mmH2O，脑脊液常规：有核细胞计数2×106/L。脑脊液生化：脑脊液糖：5.22 mmol/L。头颅增强MRI示：双侧海马及杏仁体区域略显丰满，弥散略显异常（DWI呈稍高信号，ADC呈等信号改变）。与上次比较：病灶信号有改变。最终考虑诊断：（1）病毒性脑炎;（2）自身免疫性边缘系统脑炎。

    2 讨 论

    自身免疫性脑炎泛指一类急性或亚急性起病，临床表现无特异性，主要以痫性发作、认知功能异常、记忆功能损伤及精神行为异常为特点，疾病进展迅速的神经科急症之一。这与该患者发病前突发意识丧失，伴四肢僵直、牙关紧闭、呼之不应的痫性发作，以及短时间内快速进展的记忆力减退、头部及四肢静止性震颤等症状类似。但需与肝豆状核变性及朊蛋白病相鉴别。肝豆状核变性是一种以原发性铜代谢障碍为特征的常染色体隐性遗传病。当铜离子沉积于中枢时会引起非特异性神经精神症状，最常见于锥体外系的体征和（或）伴有精神障碍[3]。诊断主要基于特征性的临床表现、铜代谢紊乱相关的实验室检查（血清铜蓝蛋白、24 h尿铜、肝铜定量）以及ATP7B基因突变检测[4]。朊蛋白病是一类由病原体朊蛋白的感染所引起的进行性致死性神经变性疾病，其临床表现为进行性痴呆、共济失调、肌阵挛等症状，其中占人类朊蛋白病5%～15%的家族性Creutzfeldt-Jakob病的早期典型表现就是记忆力减退和精神混乱。朊蛋白病脑电图呈特征性周期性同步放电和（或）脑脊液14-3-3蛋白阳性，磁共振成像有助于朊蛋白病的诊断[5]。该患出现的记忆力减退、胡言乱语、对答不切题、不识人等精神症状及头部、四肢静止性震颤等症状均与肝豆状核变性及朊蛋白病相似，但实验室检查提示铜蓝蛋白、尿酮、外送血清、脑脊液14-3-3蛋白未见明显异常，结合患者病情进展速度及激素冲击治疗后神志转清，记忆力减退明显好转，故排除肝豆状核变性及朊蛋白病可能。自身免疫性脑炎往往急性或亚急性起病，临床表现主要是以痫性发作、认知功能障碍、记忆功能损伤及精神行为异常为主要表现，进展十分迅速。2017年的中国专家 共识中根据临床表现分为抗NMDA脑炎、边缘性脑炎和其他AE综合征[6]。陈向军等认为边缘系统脑炎是唯一不依赖于自身抗体检测而而边缘系统脑炎是唯一不依赖于自身抗体检测可进行确诊的。在确诊自身免疫性边缘系统脑炎时，影像学表现需要符合双侧的颞叶内侧受累表现而非单侧，这与单纯疱疹病毒性脑炎、胶质瘤、颞叶癫痫患者可出现一侧颞叶内侧异常信号相鉴别[7]。根据该患者短时间内病情快速进展，主要表现为近事记忆障碍、精神行为异常、认知障碍、痫性发作、肌阵挛、不自主肢体震颤等，排除其他的可能原因，结合头颅磁共振、脑脊液常规、脑电图以及脑脊液和血清自身免疫性脑炎抗体全套（-），诊断该患者为自身免疫性抗体阴性的自身免疫性边缘性脑炎。自身免疫性脑炎病情复杂，因此临床医生在该疾病的诊断和治疗过程中需综合全面考虑，作出完善而准确的诊断和治疗。

    参考文献

    [1] 史君华.自身免疫性脑炎的临床研究现状，世界临床医学，2016，10（7）：106.

    [2] 吉木舍，李春阳.自身免疫性脑炎研究进展，2018，35（10）：956-957.

    [3] NAYAK RB，SHETAGERI，VN，et al.Catatonia：A Rare Presenting Symptom of Wilson's Disease[J].J Neuropsy-chiatry Clin Neurosci，2012，24（3）：10034-10035.

    [4] 李光明，范建高.肝豆状核变性的诊断与治疗进展，2012，15（6）：

    493-495.

    [5] 邓 敏，江新姣，等.人类朊蛋白病研究进展，2014，24（21）：

    5438-5460.

    [6] 中华医学会神经病学分会.中国自身免疫性脑炎诊治专家 共识[J].中华神经科杂志，2017，50（2）：9198.

    [7] 陈 向，邓 波.自身免疫性脑炎的诊断标准及其临床指导意义，2016，24（3）：336-340.

    本文编辑：赵小龙