366例颈性眩晕经筋辨证分布规律的临床研究
陈欣泽 李少芳 林卓鹏 邓慧明
摘要：目的 分析颈性眩晕经筋辨证分布规律。方法 随机选取本院2010年1月—2015 年3月366例颈性眩晕患者，分析比较患者病程、经筋病灶点，其他相关症状、X光片结果以及分析其筋辨证特点及分布规律等情况。结果 颈性眩晕患者以手少阳筋病变所占比例最大。手少阳经筋340个病灶占全部病灶的37.78%，从经筋证型分布上看，单一的手少阳经筋及复合型的比例，占全部证型的39.66%。结论 颈性眩晕以手少阳经筋的病变密切相关，临床值得进一步推广应用。
关键词：颈性眩晕;经筋辨证;分布规律;经筋
中图分类号：R255.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0022-03
颈性眩晕是由颈椎退变、颈椎周围韧带及其他软组织损伤引起的病症，常伴有眩晕和颈部疼痛的症状[1]。中医经筋学认为，颈项部经筋痹证，多与局部肌肉、韧带、筋膜附着点处发生损伤有关。这些经筋病灶点集中在手、足三阳经筋上。目前对于颈性眩晕经筋病灶点分布规律的研究不多，對临床中能够准确选取病灶治疗造成限制。所以笔者在366例颈性眩晕患者中，尝试进行中医经筋辨证，为今后颈性眩晕的诊治、临床病灶选取提供参考，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 经汕头市伦理委员会批准，本研究选取2010年1月—2015 年3月汕头市中医医院门诊病例366例，所有纳入病例均符合颈性眩晕诊断标准[2]。其中男性患者152例，占41.5%，女性患者214例，占58.5% 。男性患者最小年龄24岁，最大年龄80岁，平均年龄（50.63 ±9.513）岁;女性患者最小年龄20岁，最大年龄79岁，平均年龄（48.16 ±10.215）岁;病程男性患者最短0.4个月，最长130个月，平均（9.82 ±6.524）个月;女性患者最短0.3个月，最长144个月，平均（10.02 ± 6.826）个月。男性患者与女性患者的年龄对比无统计学差异（P>0.05）。男女患者的患病病程之间对比无统计学差异（P>0.05）。
1.2 诊断标准[2] ①头晕或眩晕;②伴有颈部疼痛不适或症状在颈部活动后加重;③颈部影像学检查提示颈椎退行性改变或出现颈旋转试验阳性等;④排除颅脑、耳源性、肿瘤等其他原因引起的眩晕。
1.3 纳入标准 ①符合诊断标准且年龄在20～80岁之间（包含20岁和80岁）的患者;②同意并签订知情同意书者。
1.4 排除标准 ①精神病、心脑血管病等严重原发病的患者;②患有严重皮肤病并影响到颈部皮肤者;③既往头颈部有外伤史者;④无法配合资料收集或资料收集不全者。
2 方法
2.1 颈性眩晕经筋辨证触诊方法 操作时，医者左手轻轻稳定所要检查区域的一边，以右掌拇、食二指的指腹点压、寻按、推揉。手法轻重适中、发力均匀，并按由点至线、由线至面的顺序在经筋上逐一寻找经筋病灶点，并进行记录。
2.2 颈性眩晕经筋辨证分型方法 制定颈性眩晕经筋病灶点临床记录表及经筋辨证一般情况调查表，用于记录患者一般情况、体征等内容，采用切诊检查法[3]，检查患者的经筋病灶点。循行经过颈项部的经筋共6条经筋，根据前期的临床经验的总结，笔者将单一的经筋辨证分为：手、足太阳经筋，手、足少阳筋经，手、足阳明经筋。二条经筋复合发病者则以组合命名，如手太阳-足太阳经筋等，超过三条经筋复合发病者，则归入其他，本此辨证暂时不予研究。
2.3 研究方法 收集颈性眩晕患者的年龄、性别、病程、经筋病灶点，其他相关症状、X光片结果等，并用收集到的结果在SPSS 16.0软件支持下建立数据库，根据经筋进行辨证，总结出相关证候特点。
3 结果
见表1～3。
表1 常见经筋病灶
表2 经筋病灶的分布
表3 经筋证型的分布
4 讨论
“经筋”理论是中医学中不可或缺的一部分，在《灵枢》一书中最早提及。《灵枢》设立了“经筋”篇，对十二经筋的循行和病候特点有周密的记录。《素问·五藏生成》这样记载到：“诸筋者，皆属于节。”意思是十二经筋多在关节和骨骼附近循行。《杂病源流犀烛》中也提到：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也”。可以看出，经筋是宏大而精密的一个整体系统构造。按照现代医学的观点，经筋是软组织形态的系统归纳。从经筋的分布上看，手足三阳经筋经过颈项部。颈项部的经筋包括了颈椎周围的肌肉、韧带、肌腱、筋膜等诸多内容。因为颈椎的运动角度大，经常性大幅度的前屈后伸、侧屈旋转等运动，导致经筋频繁承受集中或过度的生物应力，必将致使颈椎周围软组织结构和功能出现更严重的病变，发生筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚。上述组织出现的阳性体征称为经筋病灶，经筋病灶在古籍中称为“筋结”。
二十世纪50年代，颈性眩晕最先在Ryan和Cope的论文中提出，发展到现在对疾病发生的原因尚无统一认识[4]。颈性眩晕的发病机制目前主要有两种推断：一种是颈椎上段的退变、劳损引起本体感受器的传导功能紊乱，导致眼、头、身体姿势的协作出现失调，从而引起眩晕[5];另外一种推测则考虑，颈椎发生病变之后对椎动脉血管局部形成的机械压迫、或者交感神经系统的变态激动导致椎-基底动脉反射性收缩，终于发生颈椎后循环系统挛缩狭窄，使小脑、前庭耳蜗等器官供血不足，诱发眩晕[6]。经筋的病灶经常位于肌肉韧带的附着处和肌肉的肌腹中。这些病灶点刺激者周围软组织引起疼痛，直接或间接的引起肌肉的痉挛、破坏了颈椎系统的平衡。笔者推测，经筋病灶点的产生，正是引起本体感受器功能紊乱、后循环系统血流动力系统改变的软组织基础。
通过对以上366例病例的临床调查研究，对颈性眩晕经筋病变规律总结如下。
颈性眩晕的病灶点发生频率前二位分别是风池次和天柱次（见表1），分别隶属足少阳经筋和足太阳经筋。风池次的解剖位置刚好在寰枢椎上，位于斜方肌和胸锁乳突肌之间的凹陷处，在颈后头夹肌、头最长肌、颈夹肌和半棘肌的区域上，其深部是椎动脉在上颈部生理迂回弯曲最大处，伴有枕小神经分支经过[7]。天柱次在枕骨下项筋膜上，深层是头夹肌、斜方肌、半棘肌和椎枕肌形成的隆起处。这个区域有枕大神经分支以及颈第三神经分支。椎动脉和枕大小神经在枕后三角的分布易受寰枢关节退变的影响。受寰枢关节退变可使枕后肌群和筋膜充血、挛缩，甚至钙化。这些因素都可影响椎动脉、枕大小神经的营养供给，严重的则形成机械压迫而使椎动脉供血不足[8]。天髎次作为第3个高频病灶点（见表1），是肩胛提肌在肩胛骨内上侧的止点，此处可因长期过度使用同侧上臂而造成肩胛提肌劳损痉挛。痉挛的肌肉通过牵拉C1～C4横突，使上颈段侧方压力增大，生物力学失衡，形成椎体不稳而发生颈性眩晕[9]。
颈性眩晕以手少阳经筋发病比例最大。从经筋病灶上看，手少阳经筋340个病灶占全部病灶的37.78%（见表2）。从经筋证型的分布上可以发现，单一手少阳经筋的病例及含有手少阳经筋的复合型病例，占所有经筋证型的39.66%（见表3）。
手少阳经筋主要分布在颈椎两侧，颈椎骨的横突嵌入肌肉之中，拥有前后两个结节，是周围软组织的附着处，是常见的经筋病灶点。很多颈性眩晕患者正是颈椎双侧区域病变为主。
而且頸椎病的患者，随着颈痛症状的发生，疾病往往从其他单一的经筋证型，很快转变为伴有手少阳经筋型病变的复合型。这可能与在颈椎区域，手少阳经筋投射点的肌肉多有维持颈椎稳定功能有关。而颈椎稳定功能一旦破坏，则不能限制颈椎的过度旋转及侧屈，进一步造成颈椎不稳，引起软组织劳损及无菌性炎性病变。所以，在治疗颈性眩晕时，可以尝试将手少阳筋经筋的辨证及治疗放在重要的考虑位置。
经筋理论在一定程度上系统而规律的总结了人整体与肌肉、韧带等软组织之间的关系。经筋辨证可作为中医针刀、推拿、火针、水针等治疗手段的中医辨证基础。通过这次研究，希望能对颈性眩晕的经筋辨证提供有效思路。但由于颈性眩晕涉及的经筋复合证型过于庞大复杂，故经筋辨证体系的完善仍有待进一步研究。
参考文献：
[1]Wrisley DM，Sparto PJ，Whitney SL，et al.Cervicogenic dizziness：a review of diagnosis and treatment[J].J Orthop Sports Phys Ther，2000，（12）：755-766.
[2]中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会.眩晕诊治专家共识[J].中华神经科杂志，2010，43（5）：369-374.
[3]薛立功.中国经筋学[M].北京：中国古籍出版社.2009：57-58.
[4]Guinand N，Guyot JP，Cervical vertigo：myth or reality[J].Rev Med Suisse，2009，5（219）：1922-1924.
[5]Morinaka S.Musculoskeletal diseases as a causal factor of cervical vertigo[J].Auris Nasus Larynx，2009，（6）：649-654.
[6]李旭光，赵敬河，张凤昌，等.TCD 在颈性眩晕患者中的应用价值[J].慢性病学杂志，2010，（5）：395-396.
[7]李卫东，杜正，方正清，等.风池穴的解剖结构与安全针刺法的研究[J].中国针灸，1997，17（8）：505-506）.
[8]李少芳，黄漫华.枕下缘针刀松解治疗颈性眩晕疗效观察[J].中国针灸，2017，37（3）：297-300.
[9]高新，吕亚南.针刀同时松解枕后三角和肩胛提肌与单独松解枕后三角治疗颈性眩晕的效果比较[J].中国医药导报，2017，（33）：173-175.
（收稿日期：2018-06-19）
摘要：目的 分析颈性眩晕经筋辨证分布规律。方法 随机选取本院2010年1月—2015 年3月366例颈性眩晕患者，分析比较患者病程、经筋病灶点，其他相关症状、X光片结果以及分析其筋辨证特点及分布规律等情况。结果 颈性眩晕患者以手少阳筋病变所占比例最大。手少阳经筋340个病灶占全部病灶的37.78%，从经筋证型分布上看，单一的手少阳经筋及复合型的比例，占全部证型的39.66%。结论 颈性眩晕以手少阳经筋的病变密切相关，临床值得进一步推广应用。
关键词：颈性眩晕;经筋辨证;分布规律;经筋
中图分类号：R255.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0022-03
颈性眩晕是由颈椎退变、颈椎周围韧带及其他软组织损伤引起的病症，常伴有眩晕和颈部疼痛的症状[1]。中医经筋学认为，颈项部经筋痹证，多与局部肌肉、韧带、筋膜附着点处发生损伤有关。这些经筋病灶点集中在手、足三阳经筋上。目前对于颈性眩晕经筋病灶点分布规律的研究不多，對临床中能够准确选取病灶治疗造成限制。所以笔者在366例颈性眩晕患者中，尝试进行中医经筋辨证，为今后颈性眩晕的诊治、临床病灶选取提供参考，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 经汕头市伦理委员会批准，本研究选取2010年1月—2015 年3月汕头市中医医院门诊病例366例，所有纳入病例均符合颈性眩晕诊断标准[2]。其中男性患者152例，占41.5%，女性患者214例，占58.5% 。男性患者最小年龄24岁，最大年龄80岁，平均年龄（50.63 ±9.513）岁;女性患者最小年龄20岁，最大年龄79岁，平均年龄（48.16 ±10.215）岁;病程男性患者最短0.4个月，最长130个月，平均（9.82 ±6.524）个月;女性患者最短0.3个月，最长144个月，平均（10.02 ± 6.826）个月。男性患者与女性患者的年龄对比无统计学差异（P>0.05）。男女患者的患病病程之间对比无统计学差异（P>0.05）。
1.2 诊断标准[2] ①头晕或眩晕;②伴有颈部疼痛不适或症状在颈部活动后加重;③颈部影像学检查提示颈椎退行性改变或出现颈旋转试验阳性等;④排除颅脑、耳源性、肿瘤等其他原因引起的眩晕。
1.3 纳入标准 ①符合诊断标准且年龄在20～80岁之间（包含20岁和80岁）的患者;②同意并签订知情同意书者。
1.4 排除标准 ①精神病、心脑血管病等严重原发病的患者;②患有严重皮肤病并影响到颈部皮肤者;③既往头颈部有外伤史者;④无法配合资料收集或资料收集不全者。
2 方法
2.1 颈性眩晕经筋辨证触诊方法 操作时，医者左手轻轻稳定所要检查区域的一边，以右掌拇、食二指的指腹点压、寻按、推揉。手法轻重适中、发力均匀，并按由点至线、由线至面的顺序在经筋上逐一寻找经筋病灶点，并进行记录。
2.2 颈性眩晕经筋辨证分型方法 制定颈性眩晕经筋病灶点临床记录表及经筋辨证一般情况调查表，用于记录患者一般情况、体征等内容，采用切诊检查法[3]，检查患者的经筋病灶点。循行经过颈项部的经筋共6条经筋，根据前期的临床经验的总结，笔者将单一的经筋辨证分为：手、足太阳经筋，手、足少阳筋经，手、足阳明经筋。二条经筋复合发病者则以组合命名，如手太阳-足太阳经筋等，超过三条经筋复合发病者，则归入其他，本此辨证暂时不予研究。
2.3 研究方法 收集颈性眩晕患者的年龄、性别、病程、经筋病灶点，其他相关症状、X光片结果等，并用收集到的结果在SPSS 16.0软件支持下建立数据库，根据经筋进行辨证，总结出相关证候特点。
3 结果
见表1～3。
表1 常见经筋病灶
表2 经筋病灶的分布
表3 经筋证型的分布
4 讨论
“经筋”理论是中医学中不可或缺的一部分，在《灵枢》一书中最早提及。《灵枢》设立了“经筋”篇，对十二经筋的循行和病候特点有周密的记录。《素问·五藏生成》这样记载到：“诸筋者，皆属于节。”意思是十二经筋多在关节和骨骼附近循行。《杂病源流犀烛》中也提到：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也”。可以看出，经筋是宏大而精密的一个整体系统构造。按照现代医学的观点，经筋是软组织形态的系统归纳。从经筋的分布上看，手足三阳经筋经过颈项部。颈项部的经筋包括了颈椎周围的肌肉、韧带、肌腱、筋膜等诸多内容。因为颈椎的运动角度大，经常性大幅度的前屈后伸、侧屈旋转等运动，导致经筋频繁承受集中或过度的生物应力，必将致使颈椎周围软组织结构和功能出现更严重的病变，发生筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚。上述组织出现的阳性体征称为经筋病灶，经筋病灶在古籍中称为“筋结”。
二十世纪50年代，颈性眩晕最先在Ryan和Cope的论文中提出，发展到现在对疾病发生的原因尚无统一认识[4]。颈性眩晕的发病机制目前主要有两种推断：一种是颈椎上段的退变、劳损引起本体感受器的传导功能紊乱，导致眼、头、身体姿势的协作出现失调，从而引起眩晕[5];另外一种推测则考虑，颈椎发生病变之后对椎动脉血管局部形成的机械压迫、或者交感神经系统的变态激动导致椎-基底动脉反射性收缩，终于发生颈椎后循环系统挛缩狭窄，使小脑、前庭耳蜗等器官供血不足，诱发眩晕[6]。经筋的病灶经常位于肌肉韧带的附着处和肌肉的肌腹中。这些病灶点刺激者周围软组织引起疼痛，直接或间接的引起肌肉的痉挛、破坏了颈椎系统的平衡。笔者推测，经筋病灶点的产生，正是引起本体感受器功能紊乱、后循环系统血流动力系统改变的软组织基础。
通过对以上366例病例的临床调查研究，对颈性眩晕经筋病变规律总结如下。
颈性眩晕的病灶点发生频率前二位分别是风池次和天柱次（见表1），分别隶属足少阳经筋和足太阳经筋。风池次的解剖位置刚好在寰枢椎上，位于斜方肌和胸锁乳突肌之间的凹陷处，在颈后头夹肌、头最长肌、颈夹肌和半棘肌的区域上，其深部是椎动脉在上颈部生理迂回弯曲最大处，伴有枕小神经分支经过[7]。天柱次在枕骨下项筋膜上，深层是头夹肌、斜方肌、半棘肌和椎枕肌形成的隆起处。这个区域有枕大神经分支以及颈第三神经分支。椎动脉和枕大小神经在枕后三角的分布易受寰枢关节退变的影响。受寰枢关节退变可使枕后肌群和筋膜充血、挛缩，甚至钙化。这些因素都可影响椎动脉、枕大小神经的营养供给，严重的则形成机械压迫而使椎动脉供血不足[8]。天髎次作为第3个高频病灶点（见表1），是肩胛提肌在肩胛骨内上侧的止点，此处可因长期过度使用同侧上臂而造成肩胛提肌劳损痉挛。痉挛的肌肉通过牵拉C1～C4横突，使上颈段侧方压力增大，生物力学失衡，形成椎体不稳而发生颈性眩晕[9]。
颈性眩晕以手少阳经筋发病比例最大。从经筋病灶上看，手少阳经筋340个病灶占全部病灶的37.78%（见表2）。从经筋证型的分布上可以发现，单一手少阳经筋的病例及含有手少阳经筋的复合型病例，占所有经筋证型的39.66%（见表3）。
手少阳经筋主要分布在颈椎两侧，颈椎骨的横突嵌入肌肉之中，拥有前后两个结节，是周围软组织的附着处，是常见的经筋病灶点。很多颈性眩晕患者正是颈椎双侧区域病变为主。
而且頸椎病的患者，随着颈痛症状的发生，疾病往往从其他单一的经筋证型，很快转变为伴有手少阳经筋型病变的复合型。这可能与在颈椎区域，手少阳经筋投射点的肌肉多有维持颈椎稳定功能有关。而颈椎稳定功能一旦破坏，则不能限制颈椎的过度旋转及侧屈，进一步造成颈椎不稳，引起软组织劳损及无菌性炎性病变。所以，在治疗颈性眩晕时，可以尝试将手少阳筋经筋的辨证及治疗放在重要的考虑位置。
经筋理论在一定程度上系统而规律的总结了人整体与肌肉、韧带等软组织之间的关系。经筋辨证可作为中医针刀、推拿、火针、水针等治疗手段的中医辨证基础。通过这次研究，希望能对颈性眩晕的经筋辨证提供有效思路。但由于颈性眩晕涉及的经筋复合证型过于庞大复杂，故经筋辨证体系的完善仍有待进一步研究。
参考文献：
[1]Wrisley DM，Sparto PJ，Whitney SL，et al.Cervicogenic dizziness：a review of diagnosis and treatment[J].J Orthop Sports Phys Ther，2000，（12）：755-766.
[2]中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会.眩晕诊治专家共识[J].中华神经科杂志，2010，43（5）：369-374.
[3]薛立功.中国经筋学[M].北京：中国古籍出版社.2009：57-58.
[4]Guinand N，Guyot JP，Cervical vertigo：myth or reality[J].Rev Med Suisse，2009，5（219）：1922-1924.
[5]Morinaka S.Musculoskeletal diseases as a causal factor of cervical vertigo[J].Auris Nasus Larynx，2009，（6）：649-654.
[6]李旭光，赵敬河，张凤昌，等.TCD 在颈性眩晕患者中的应用价值[J].慢性病学杂志，2010，（5）：395-396.
[7]李卫东，杜正，方正清，等.风池穴的解剖结构与安全针刺法的研究[J].中国针灸，1997，17（8）：505-506）.
[8]李少芳，黄漫华.枕下缘针刀松解治疗颈性眩晕疗效观察[J].中国针灸，2017，37（3）：297-300.
[9]高新，吕亚南.针刀同时松解枕后三角和肩胛提肌与单独松解枕后三角治疗颈性眩晕的效果比较[J].中国医药导报，2017，（33）：173-175.
（收稿日期：2018-06-19）
