基本医疗保险个人账户支付能力浅析

    金宗英+张淑侠

    

    摘要：基本医疗保险个人账户设立的基本功能是支付功能，在参保人员就医时辅助社会医疗保险统筹基金提供经济补偿，减轻患者及其家庭的经济负担。目前医保个人账户的支付能力从总体上看没能达到既定目的。从拓宽使用范围，赋予个人账户新功能等四方面探索提高医保个人账户支付能力的方法，

    关键词：基本医疗保险；个人账户；支付能力

    基本医疗保险个人账户只为参加城镇职工基本医疗保险的参保人设立，城镇居民基本医疗保险则没有设立个人账户。医保个人账户有两个主要功能：其一，储蓄积累功能。其二，支付功能。支付功能是指，个人账户通常被用来支付参保人的特定医疗费用，包括定点医疗机构发生的门诊费用：定点零售药店的购药支出：定点医院住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的费用。

    支付功能是医保个人账户最基础也是最根本的功能，目前医保个人账户能否在实际诊疗活动发生时最大限度的利用其特有的支付能力来辅助统筹基金为参保人员治疗疾病提供经济补偿，通过以下几方面显现。

    一、医保个人账户使用范围较窄

    医保个人账户使用范围主要包括两个方面：支付定点医疗机构门诊医疗医药费用，支付购买定点药店医保药品的费用，严格按照基本医疗保险的“三大目录”执行，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。个人账户使用范围严格遵守医保“三目”的规定，由定点机构、责任医师和患者个人负担超出规定的费用：严禁持他人医保卡就医取药，甚至亲属之间互相使用医保卡也是不可以的，在患者就医时定点医院和药店须认真核实就诊患者身份与医保卡是否相符，发现有冒用他人医保卡就医的行为，立即对患者、定点医疗机构、责任医师进行严厉惩处。

    二、个人账户积累难以满足药品诊疗费用

    基本医疗保险个人账户由参保人员缴纳的基本医疗保险费和所在单位缴纳的基本医疗保险费组成。在持医保卡就医时，普通门诊患者和门诊特殊病患者都可以使用个人账户。我国人力资源和社会保障部发布《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，截至2014年，我国医保个人账户累积金额达3913亿元，参加职工基本医疗保险人数28296万人，个人账户平均累积额为1382 88元。根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《2014年1-11月全国二级以上公立医院病人费用情况》，从全国数据上看，次均门诊费用方面：全国三级公立医院次均门诊费用为267.9元：二级公立医院次均门诊费用为176.3元。人均住院费用：全国三级公立医院人均住院费用为12136.5元，二级公立医院人均住院费用为5171.5元。在患者门诊就医时个人账户可以充分发挥作用，而在住院时最多可以支付11.39%的住院费。从地方数据上看，以天津市为例，按照天津城镇职工基本医疗保险待遇规定，门诊特殊病人的起医保起付线标准是1300元，个人账户只够付到起付线水平，一盒普通的降糖西药阿卡波糖片（糖尿病门特西药）需74元，可以服用一周左右，之后的诊疗药品费用都需要社保统筹支付。可见个人账户在慢性病治疗和住院方面发挥的作用非常有限。

    三、医保个人账户年龄分布不均衡

    根据2016年1月1日至2016年4月30日我院门诊数据统计，前来我院就诊的参加城镇职工基本医疗保险的患者人数为6467人，个人账户平均累计额按照年龄分布如下表1所示：

    个人账户累计额按照年龄比较，29周岁以下人群由于刚参加工作不久，个人账户积累少：30-49周岁的人群工作年限长，身体素质尚处于平稳状态，医疗卫生方面消费需求相比老年人较少，个人账户积累较多。人体健康状况规律呈现抛物线的走势，所以从大概50周岁之后，寻医就诊的频次在增加，用于医疗卫生方面的费用频繁，个人账户就会相应减少。个人账户积累额按照年龄分析整体呈现不均衡状态，医疗卫生需求更多的老年人积累额却是最少，而青壮中年人医疗卫生需求相对较少的群体积累额较多。

    四、提高医保个人账户支付能力的对策

    （一）逐步拓宽医保个人账户使用范围

    增加“三大目录”医保支付药品种类和诊疗项目。医保“三大目录”中的“国药准字”药品，分为甲类和乙类两种，而“丙类”药品并没有收入医保目录，即不在医保报销的范围内，无法使用个人账户购买。丙类药品多为保健药品、新出的药品，也包括一些常用药，如眼药水、跌打损伤药酒、药膏、维生素片、止痛片等，常用丙类药品的价格便宜，市场刚性需求较大，而保健品价格高，属于市场弹性需求。医保个人账户可以在“三大目录”基础上逐步涵盖某些丙类常用药品，充分利用各年龄段闲置的个人账户，以求满足市场合理需求，优化配置医疗药品资源。

    在医保“三大目录”中不予报销的诊疗项目也可适当增加，如各类器官或组织移植的器官源或组织源等重大疾病，此类疾病给普通家庭带来重大经济损失，利用个人账户支付功能，缓解此类疾病患者沉重的经济压力和心理压力是非常必要的。

    （二）将个人账户发展完善成为健康账户

    我国的社会医疗保险是在参保人员生病就医时分摊医疗药品费用，而对参保人在预防疾病，保障健康，病后康复等“防未病”、强体质方面并没有发挥过多的作用。

    1.允许参保职工利用个人账户够买商业健康险和大额医疗保险。作为社会医疗保险的补充，商业健康险引入风险共担机制，将起付线以下和封顶线以上的社会医疗保险不负担的部分予以支付。实行风险共担机制使得消费者（患者）部分承担了经济损失的风险，从而提高了医疗需求的价格弹性，因此降低患者过度消费医疗保健服务的倾向，让年轻一代的参保职工充分利用闲置的个人账户资金，为他们的未来健康保驾护航。

    大额医疗保险的保费对于困难企业来说负担较重，由于此类保险没有强制性，有些单位和个人就没有享受这项保险待遇，用个人账户购买大额医疗保险可以提高职工自我保障积极性，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时由大额医疗保险支付其医疗费用，减轻病患家庭的经济负担。

    2.允许参保职工利用个人账户进行更多原自费项目的体检。职工健康体检作为用人单位的一项福利政策，所做的都是最基本的项目检查，如果职工个人想进行深度检查，费用则需自己承担，此时可以使用个人账户支付补充体检费用，无论是已退休人员还是年轻人，能够有效快速检测出身体健康状况，而无需担心体检项目是否能被社保报销。

    3.允许参保职工在病愈后、手术后的康复治疗时期使用个人账户支付费用。康复包括三方面：肢体康复训练、日常生活活动能力训练、言语训练，这是费事费力费金钱的漫长过程，高额的康复费用使普通家庭入不敷出，将个人账户用于支付康复费用，不仅能够充分利用积累资金，不至于造成医疗卫生资源浪费，更能够缓解家庭经济压力。

    （三）增强个人账户在家庭成员内部之间的代际互助共济

    参保人员持医保卡就诊，按照社保规定，禁止持他人医保卡就诊，甚至家庭成员内部之间互相使用医保卡也是被视为违规。从家庭内部范围来看，正常情况下，青年人身体素质强，患病几率较老年人低，或者身体健康的老年人用到医保卡的次数也是有限。现行的医保规定难以使医保资源在家庭成员内部之间进行调剂使用，所以，可以在能证明使用者和被使用者身份关系的基础上，家庭成员内部之间互相使用医保卡内的个人账户资金，以确保医疗费用均衡合理调配使用。在医保卡持有者过世后，其卡内存蓄的个人账户余额可以被有继承权的家庭成员继续使用，避免资源浪费。

    （四）根据职工工资基数的上涨水平适度提高个人账户缴纳比例

    天津市人力资源和社会保障局公布的数据显示，2013年度全市职工月平均工资为4260元，2014年度全市职工月平均工资为4686元，环比增长10%，而职工个人还是按照月工资基数的2%缴费比例，所在用人单位还是职工按本人月缴费工资基数或者上一年本市职工月平均工资的比例，根据年龄段的不同缴费比例计入个人账户。可见个人账户积累额未能体现职工工资上涨水平，个人账户缴纳比例没有一个弹性上涨机制，这是造成个人账户积累额不足以满足医疗药品费用的根本原因。因此，应当使个人账户缴存比例更加灵活，随着职工工资水平的不断上涨，适度提高个人账户缴纳比例。