探讨新时期医保基金管理与使用问题的具体分析

    [摘 要]医疗保险是经济社会稳定发展的基础，同时也是我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金的管理与使用决定了我国医保事业的发展模式和发展水平，因此深入探讨医保基金的管理与使用问题，对我国社会的健康发展具有积极的现实意义。文章从我国医保基金管理所面临的困境出发，论述了新时期我国医保基金使用中存在的问题，并对新时期我国医保基金管理效益的提升给出了具体建议。

    [关键词]医保;基金管理;新时期

    [中图分类号]F832

    1 前 言

    医疗保险基金是国家为保障职工的基本医疗而筹集的专项基金，其担负着社会公众的基本就醫需求，同时对医疗事业改革和社会稳定发展也起到了积极的促进作用。新时期下，随着人口老龄化、经济社会发展、医学技术更新等变化，我国的医疗保障制度也相应发生了一系列变化，2017年1—12月我国社会医疗保险基金收入为17690亿元，社会医疗保险基金支出为14299亿元，截至2018年6月，我国医疗保险的参保人数达到了12亿人，这凸显出新时期我国医疗保险工作的发展成效，也从侧面反映了我国医疗保险制度的全面覆盖，而医疗保险基金的管理与使用问题，成为政府和医保管理部门工作的核心内容，面对新形势和新变化，如何科学、规范、高效地提高医保基金的使用效率，降低医保基金的使用风险，已成为经济社会所关注的焦点问题。文章从我国医保基金管理所面临的困境出发，阐述了新时期我国医保基金使用中存在的问题，并借鉴国内外医保管理经验，提出了我国医保基金管理效益提升的具体建议。

    2 我国医保基金管理所面临的困境

    （1）医保基金的覆盖困境。现阶段，我国医保的参保人数已达12亿人，但仍有部分人群没有纳入医保范畴内，这也影响到了医保基金的管理和使用。在新的医保制度下，医保覆盖的范围除了城镇化人口外，还延伸到了农村劳务、外派劳务、异地就业人口等，短期内扩大了医保基金的基数和业务，但受我国经济发展不平衡、区域性就业失调、人员流动大等问题的影响，缴纳医保的额度存在很大差异，这会诱发医保基金的不稳定，不利于医保基金的高速发展。

    （2）监管作用乏力。我国医疗保险制度的开展始于1998年，在近20年间的改革和探索中医疗保险制度得到了相应的完善和补充，但面对经济的高速发展，医保的监管制度还存在严重的问题：首先，定点医院在执行医保的过程中管理意识薄弱，一些“硬性”规定不能落到实处，造成医保资金管理混乱;其次，参与医疗保险的人员对基金的安全意识较为欠缺，往往不注意基金的管理与维护，引发了一些资金纠纷问题;最后，一些不法分子与医生串通，违规操作套取医保基金，引发了医保基金的大量流失。

    （3）医保基金透支。医保基金的使用除了医保管理单位外，医疗机构是基金的最大利用者，除了救治医保患者外，医疗机构还具有较强的营利性，为了经济利益会诱导患者的过度消费。一般情况下，参保人员会利用医保统筹来支付医疗费用，个人只履行部分费用，缺乏对医疗费用的管理意识，而医、患双方为了追求各自利益的最大化，往往会达成共识，造成医疗费用的过度支付，这也造成医疗资源的严重浪费。另外，由于区域参保人数的不均衡，造成医保基金不足，加之存在浪费现象，使得医保基金的总额超出了可控范围，如医用药品过度使用、一次性材料增长、药品价格超标等。

    3 新时期我国医保基金使用中存在的问题

    （1）看病就医的要求和标准提升。在参保人员看病就医过程中，大部分人员都会选择医保范围内的药品，但受不同厂家和品牌的影响，药品的价格存在较大的差异，尤其是一些进口的西药。同时在医保制度的要求下，药品的使用有明显区分，只要在医保诊疗目录中，就可以使用医保基金进行支付，这就会造成患者盲目地使用价格较高的药品，而医院为了满足患者要求，就会相应地增加医保支出金额，这也使得医保基金无效支出的现象增多，给医保基金的管理增大了压力。

    （2）辅助检查增多。定点医疗扩大了就医群体和受众群体，这促进了医疗单位的经济效益，但在长期提供高成本的药品和器械过程中，医保基金的支出也相应增多。患者在看病就医过程中，过度的辅助检查增多，一些常规性检查或根本不相关的检查数量增多，不但给患者带来了压力，同时也对医保基金产生了影响，如拍片数量多、化验数量多等。另外，一些医疗单位为了追求经济效益，提高工作积极性，而对消耗药品的数量进行“硬性”筹划，这也会造成医保基金的损失。

    （3）治疗费用增多。在医保制度的要求下，参保人就医要先使用个人账户进行支出，后进行医疗费用的报销，但报销的前提是住院治疗，在这种情况下患者为了报销治疗费用，节约个人资金，即使不需要住院的疾病，也要求住院医治，这会增加医保资金的过度支出，引发了“小病大治”“小药多开”“无病住院”等现象的滋生，造成了医保资金的过度浪费。

    4 新时期提升我国医保基金管理效益的具体建议

    （1）协调好医保各方的利益。医保基金的健康发展需要从市场经济的角度出发，笔者认为首先需要协调好医保各方面的利益关系，要引导医保事业向着正确市场化的方向发展，否则在不平衡的利益关系下，我国的医保基金会产生较大的漏洞，进而影响到社会发展的正常秩序。因此，要协调好医保各方的利益，通过规定和制度来约束就医行为和报销流程，在规定和制度的范围内有效地开展医保工作，促进医保市场与医保基金的同步前行，最终实现医保基金利益的均衡分配。

    （2）药疗资源的合理分配。我国医疗体系存在资源分配不合理的现象，往往一些大中型城市医疗设施和医疗技术较为先进，而一些小型城市或区域经济不发达地区医疗资源较为欠缺，如此一来就会造成患者就医的选择性降低，医保基金的使用也过于集中，因此应注意区域医疗资源的分配，例如，大城市的就医条件较好，治疗药品的费用较高，根源始于医疗资源，要想解决应改善医疗条件和规范药品管理制度，降低药品生产成本和价格。

    （3）加快城乡医保统筹的全面开展。我国医保基金的筹划与管理已步入攻坚阶段，因此要注意医保基金的全面统筹，要加快城乡医保统筹的全面开展。从现实情况来看，一些基层医保单位还存在管理不完善的现象，这造成城乡医保结构存在严重的差异，要想有效地进行和开展，必须从地方经济、医保政策、医保权利、参保人利益等多方面出发，只有这样才能够提高参保人的主动性，有效减少医保基金的筹划压力。

    （4）促进医保基金的收支平衡。我国虽然开展了医疗保险制度，但在基金平衡上还存在很大的漏洞，因此笔者认为要确保基金的收支平衡应注意以下几个方面：其一，要加大医保基金的收入，从协调职工医保比例、提高征收效率入手，全面地对参保人员的医保基金进行管控，尤其是参保人员的个人信息、缴纳比例、就医支出情况、大病报销等内容，要做到精细化管理;其二，要加强医保基金的运转效率，确保医保基金的增值，只有这样才能够满足于医保体系的良性发展，促进医保市场的稳定与扩张;其三，要加强对医保基金的监管，要对定点医疗单位的财务数据进行监督与分析，避免医保基金出现漏洞，同时强化对异地就医、异地报销、异地开药的管理，避免违规行为的发生，促进医保基金使用的合理性和合规性。

    参考文献：

    [1]崔灵杰.浅析医疗保险基金财务核算的不足及其建议[J].中国集体经济，2015（6）.

    [2]刘震.恶意挤占医保基金的经济学分析[J].市场与人口分析，2007 （2）.

    [3]刘凤珍.济南市积极探索规避医保基金风险有效途径[J].山东劳动保障，2007（10）.

    [作者简介]史贺凤（1983—），女，河北丰润人，本科，经济师，研究方向：经济。