寒热并用治法在肺胀中的运用体会
伍小红
摘要：肺胀有不少寒热错杂的证候，常见的有：（1）风寒袭表，痰热蕴肺;（2）风热犯表，痰浊壅肺;（3）邪入少阳，寒饮停肺;（4）痰热蕴肺，脾肾气虚。治疗需寒热并用，标本同治。
关键词：寒热并用;肺胀
中图分类号：R256.14 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0104-02
肺胀是临床常见病、多发病，本病大多本虚标实、虚实夹杂，且外感、内伤经常错综交织，《景岳全书·传忠录》云：“寒热者，阴阳之化也”，由于外感病邪的性质和人体的阴阳盛衰不同，所以表现出不同的寒证和热证，还有不少的寒热错杂的证候，今总结笔者寒热并用治疗肿胀的经验体会如下，以抛砖引玉。
1 風寒袭表，痰热蕴肺
此证型多因患者素有痰热内蕴，于冬春季节感受风寒而来。川南地区肺胀患者痰热蕴肺较常见，其成因主要有以三个方面：一是本地区夏秋季节炎热多雨，易感受湿热类病邪，影响脾胃水液运化，湿聚津凝，火热炼液为痰，上犯于肺，而成痰热蕴肺之证;其次本地区喜食辛辣油炸食物，加之吸食辛热有毒的烟草，或嗜酒，致脾胃运化失常，痰浊内生，郁久化热，而成该证;三是素体阴虚，虚火内生，或性急易怒，所思不遂，肝失疏泄，气郁化火，热灼津亏，炼液为痰，也成该证。在痰热蕴肺的基础上，风寒外束，营卫郁滞，形成外寒内热之证，其症状可见：恶寒发热，头身疼痛无汗，鼻塞流清涕，咳逆喘息，咳吐白色黏痰或黄色脓痰，口渴，舌红苔白或白腻，脉弦紧或浮滑。因该病证为外寒内热，因其寒邪在表，当辛温发散，里有痰热，当苦寒清解，故需寒热并用。若单以辛温解表，恐辛温之品加重内热之势，若单以清解内热，则恐寒凉药物闭阻气机，加重营卫郁闭，风寒失于表散而内陷入里，造成变证，加重病情，故应表里同治，以宣肺解表为主，辅以清热化痰，方药以小青龙加石膏汤合小陷胸汤加减，常用处方：蜜麻黄12 g，桂枝12 g，白芍12 g，干姜10 g，细辛6 g，姜半夏12 g，甘草10 g，五味子12 g，生石膏30 g，炒黄连10 g，瓜蒌壳30 g，鱼腥草30 g。但需注意，该证患者的风寒表证持续时间多较短暂，故散寒解表应及时，力求速战速决。风寒已散，或入里化热，则转为清热化痰、宣肺平喘。
2 风热犯表，痰浊壅肺
此证型见于患者素有痰浊水饮内蕴，于夏秋季节感受风热外邪而致。痰浊水饮阻肺是肺胀的基本病机之一，其生成与肺脾肾三脏关系密切。陈修园在《医学从众录》中指出：“痰之本，水也，原于肾。痰之动，湿也，主于脾，痰之成，气也，贮于肺。”由于吸烟、反复外感六淫、饮食不节及先天禀赋不足等肺脾肾精气亏虚，津液运化、输布失常而痰浊内生，久延痰从气虚之体寒化则成水饮，故肺胀患者多痰浊水饮内停，且痰浊与水饮交错互结，难以截然分开，多阻滞于中焦和上焦，致咳喘缠绵难愈。
肺胀患者因正气不足，尤其易感外邪。痰浊壅肺的肺胀患者感受风热邪气后其症状可见：咳逆气急，痰多，色白黏腻或清稀呈泡沫，恶风发热，多身热不甚，汗出，鼻塞流浊涕或黄涕，胸脘痞满，纳差便溏，咽痛、咽干，口微渴，舌淡胖或淡红，苔薄黄或白腻而干，脉滑数或浮数。痰浊水饮为阴邪，治疗以温化为原则，此证表有风热，故宜温清并用，其治法为疏风透邪，温脾化饮，方选桑菊饮合苓甘五味姜辛汤加减。桑菊饮疏风宣肺，透邪外达，苓甘五味姜辛汤主治“肺寒支饮”，温中化饮，两方合用，表里同治。常用处方：桑叶10 g，菊花10 g，桔梗12 g，杏仁12 g，连翘15 g，芦根20 g，甘草10 g，薄荷10 g，茯苓30 g，五味子12 g，干姜10 g，细辛6 g，姜半夏12 g，陈皮10 g。
此证应遵《温病条辨》“治上焦如羽，非轻不举”之旨，忌用黄连、黄芩、栀子、知母、大青叶、板蓝根等大苦大寒之品，因其损伤脾胃阳气，影响中焦气机升降，也不符合“病痰饮者，当以温药和之”的原则，不利于痰饮的祛除。苓甘五味姜辛汤温中化饮，重用茯苓健脾利水，祛痰化饮，加半夏、陈皮理气燥湿化痰以加强本方治标之力。
3 邪入少阳，寒饮停肺
此证为素有寒饮停肺的肺胀患者，外感风寒后失于从表而解，邪入少阳而成。寒饮停肺证属于前述的痰浊壅肺证，两者无本质的区别，只是前者强调比痰浊更清稀的水饮阻肺，在病因和症状上有其一些特点。在病因上，肺脾肾阳气亏虚是一致的，只是寒饮停肺证多为“外内合邪”所致。正如《素问·咳论》谓：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。” 指出了外感和饮食不当引起咳嗽，以寒邪为多。在症状上，寒饮停肺证的特点是咳吐稀白痰涎，呈泡沫样，多伴有畏寒肢冷。
寒饮停肺患者外感风寒后，因肺脾肾气虚，抗邪力较弱，未能在药物帮助下驱邪外散或失于治疗，外邪郁阻少阳胆腑及三焦，影响水液代谢和元气运行，正邪分争，枢机不利，胆火上炎而出现少阳证，属外邪侵袭，由表入里的过渡阶段，以寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，目眩等为常见症状。
邪入少阳，寒饮停肺患者症状可见：咳喘气逆，胸胁胀满，咳痰清稀或泡沫痰，量多，寒热往来，纳差恶心欲呕，口苦咽干，舌质淡胖或偏淡，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦紧。临床体会，此证型的肺胀患者少阳证多不典型，以胸胁苦满、不欲饮食、口苦咽干为常见，需结合患者病史来判断。仲景对此早有明示：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”所以我们不能拘泥于寒热往来、心烦喜呕等症状的有无来判断少阳证。邪入少阳的治法为和解枢机，清泻胆热，方选小柴胡汤;寒饮停肺治当温阳化饮，方选小青龙汤;故邪入少阳，寒饮停肺证的治法为和解透邪，温化水饮，以小柴胡汤合小青龙汤加减，常用处方：蜜麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，细辛6 g，姜半夏12 g，甘草10 g，五味子10 g，柴胡20 g，炒黄芩15 g，党参15 g，大枣15 g，青蒿10 g，竹茹10 g。方中加青蒿清透少阳邪热，竹茹清胆和胃，化痰止呕。
4 痰热蕴肺，脾肾气虚
此证型在临床中较多见，多因在脾肾气虚的基础上，反复感受外邪及烟毒等，痰浊水饮内生，壅阻于肺。痰饮郁久化热或感受外邪入里化热，从而形成痰热蕴肺，脾肾气虚的证候。肺脾肾三脏气虚是肺胀形成的基本病机，其中又以脾肾气虚为核心。脾为肺之母，为生痰之源，肾藏精主水，主纳气，为生痰之本，所以脾肾气虚与肺胀的产生密不可分，且影响着肺胀的转归预后。此证型临床可见：咳逆喘息氣促，动则尤甚，胸满烦躁，痰黄或白，黏稠难咯，形寒汗出，腹胀纳差，腰膝痠软，口渴少饮，舌质淡胖或淡暗，苔黄或黄腻，脉滑数或沉细数。
此证属上热下寒证，治以寒热并用，以清热化痰，健脾补肾为法。方用清肺止咳方合三仙汤、四君子汤加减。常用处方：芦根20 g，薏苡仁30 g，桃仁12 g，冬瓜仁20 g，麻黄10 g，杏仁15 g，生石膏30 g，葶苈子（包煎）15 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，陈皮12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鹤草30 g，黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g。
清肺止咳方是笔者拟定的科室协定方，由千金苇茎汤合麻杏石甘汤加减而成，组成：芦根20 g，薏苡仁30 g，桃仁12 g，冬瓜仁20 g，麻黄10 g，杏仁15 g，生石膏30 g，葶苈子（包煎）15 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，陈皮12 g。该方清热化痰为主，用麻黄、杏仁、陈皮宣肺降气，清中有宣，用芦根、薏苡仁、鱼腥草清热排脓利尿，清中有利，给邪以出路。全方以甘寒药物为主，少用苦寒药物，以免苦寒败胃、化燥伤阴。三仙汤来源于干祖望教授的经验方，由仙茅、淫羊藿、仙鹤草组成，原方以仙鹤草为君药，主治无外邪的各种疾病引发的神疲怠惰。仙茅、淫羊藿温肾助阳，仙鹤草苦、涩、平，有止血、止咳、止汗及补虚壮体之功，故借用此方于此温肾助阳补虚，止咳止汗。四君子汤加黄芪健脾益气，培土生金。
5 典型病例
郭某，男，75岁，2017年12月28日初诊，主诉：反复咳嗽、咳痰14年，喘息气促5年，加重5天。曾在外院住院诊断为慢性阻塞性肺疾病。5天前受凉后病情加重，服用“阿莫西林胶囊、三九感冒灵”等后无好转。刻诊：咳嗽、喘息气促，动则尤甚，咳黄黏痰，量多，畏风自汗，周身乏力，腹胀纳差，口渴不欲饮，无发热，无肢肿。舌质淡红，边有齿印，苔黄腻，脉弦滑数。病属肺胀，证属痰热蕴肺，脾肾气虚。治法：清热化痰，健脾补肾，用清肺止咳方合三仙汤、四君子汤加减，处方：芦根20 g，薏苡仁30 g，白芥子12 g，冬瓜仁20 g，麻黄10 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，生石膏30 g，葶苈子（包煎）15 g，黄芩10 g，鱼腥草20 g，陈皮12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鹤草30 g，黄芪30 g，厚朴15 g。5剂，水煎服，一日一剂，分3次服用。2018年1月2日二诊，患者咳嗽、喘息气促减轻，痰量减少，咯吐白色黏痰，腹胀乏力好转，仍畏风自汗，苔薄黄腻，脉弦滑。上方去石膏、黄芩，加补骨脂15 g，党参15 g，炒白术15 g，五味子15 g。7剂。1月10日三诊，患者上症好转，继予上方加减巩固。
按：该肺胀患者肺脾肾气虚，痰浊水饮阻肺日久，加之外感风寒后失于表散，入里化热，而见痰热蕴肺，属本虚标实，寒热错杂之证，故寒热并用，标本同治。首诊痰热较重，故以清肺化痰泄浊为主，补肾益气为辅。二诊痰热已减，故去石膏、黄芩以免寒凉败胃，加补骨脂15 g，党参15 g，炒白术15 g，五味子15 g加强补肾健脾，益气收敛止汗之力。药后病情好转，药已中病，故继续调理善后。
（收稿日期：2018-05-07）
摘要：肺胀有不少寒热错杂的证候，常见的有：（1）风寒袭表，痰热蕴肺;（2）风热犯表，痰浊壅肺;（3）邪入少阳，寒饮停肺;（4）痰热蕴肺，脾肾气虚。治疗需寒热并用，标本同治。
关键词：寒热并用;肺胀
中图分类号：R256.14 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0104-02
肺胀是临床常见病、多发病，本病大多本虚标实、虚实夹杂，且外感、内伤经常错综交织，《景岳全书·传忠录》云：“寒热者，阴阳之化也”，由于外感病邪的性质和人体的阴阳盛衰不同，所以表现出不同的寒证和热证，还有不少的寒热错杂的证候，今总结笔者寒热并用治疗肿胀的经验体会如下，以抛砖引玉。
1 風寒袭表，痰热蕴肺
此证型多因患者素有痰热内蕴，于冬春季节感受风寒而来。川南地区肺胀患者痰热蕴肺较常见，其成因主要有以三个方面：一是本地区夏秋季节炎热多雨，易感受湿热类病邪，影响脾胃水液运化，湿聚津凝，火热炼液为痰，上犯于肺，而成痰热蕴肺之证;其次本地区喜食辛辣油炸食物，加之吸食辛热有毒的烟草，或嗜酒，致脾胃运化失常，痰浊内生，郁久化热，而成该证;三是素体阴虚，虚火内生，或性急易怒，所思不遂，肝失疏泄，气郁化火，热灼津亏，炼液为痰，也成该证。在痰热蕴肺的基础上，风寒外束，营卫郁滞，形成外寒内热之证，其症状可见：恶寒发热，头身疼痛无汗，鼻塞流清涕，咳逆喘息，咳吐白色黏痰或黄色脓痰，口渴，舌红苔白或白腻，脉弦紧或浮滑。因该病证为外寒内热，因其寒邪在表，当辛温发散，里有痰热，当苦寒清解，故需寒热并用。若单以辛温解表，恐辛温之品加重内热之势，若单以清解内热，则恐寒凉药物闭阻气机，加重营卫郁闭，风寒失于表散而内陷入里，造成变证，加重病情，故应表里同治，以宣肺解表为主，辅以清热化痰，方药以小青龙加石膏汤合小陷胸汤加减，常用处方：蜜麻黄12 g，桂枝12 g，白芍12 g，干姜10 g，细辛6 g，姜半夏12 g，甘草10 g，五味子12 g，生石膏30 g，炒黄连10 g，瓜蒌壳30 g，鱼腥草30 g。但需注意，该证患者的风寒表证持续时间多较短暂，故散寒解表应及时，力求速战速决。风寒已散，或入里化热，则转为清热化痰、宣肺平喘。
2 风热犯表，痰浊壅肺
此证型见于患者素有痰浊水饮内蕴，于夏秋季节感受风热外邪而致。痰浊水饮阻肺是肺胀的基本病机之一，其生成与肺脾肾三脏关系密切。陈修园在《医学从众录》中指出：“痰之本，水也，原于肾。痰之动，湿也，主于脾，痰之成，气也，贮于肺。”由于吸烟、反复外感六淫、饮食不节及先天禀赋不足等肺脾肾精气亏虚，津液运化、输布失常而痰浊内生，久延痰从气虚之体寒化则成水饮，故肺胀患者多痰浊水饮内停，且痰浊与水饮交错互结，难以截然分开，多阻滞于中焦和上焦，致咳喘缠绵难愈。
肺胀患者因正气不足，尤其易感外邪。痰浊壅肺的肺胀患者感受风热邪气后其症状可见：咳逆气急，痰多，色白黏腻或清稀呈泡沫，恶风发热，多身热不甚，汗出，鼻塞流浊涕或黄涕，胸脘痞满，纳差便溏，咽痛、咽干，口微渴，舌淡胖或淡红，苔薄黄或白腻而干，脉滑数或浮数。痰浊水饮为阴邪，治疗以温化为原则，此证表有风热，故宜温清并用，其治法为疏风透邪，温脾化饮，方选桑菊饮合苓甘五味姜辛汤加减。桑菊饮疏风宣肺，透邪外达，苓甘五味姜辛汤主治“肺寒支饮”，温中化饮，两方合用，表里同治。常用处方：桑叶10 g，菊花10 g，桔梗12 g，杏仁12 g，连翘15 g，芦根20 g，甘草10 g，薄荷10 g，茯苓30 g，五味子12 g，干姜10 g，细辛6 g，姜半夏12 g，陈皮10 g。
此证应遵《温病条辨》“治上焦如羽，非轻不举”之旨，忌用黄连、黄芩、栀子、知母、大青叶、板蓝根等大苦大寒之品，因其损伤脾胃阳气，影响中焦气机升降，也不符合“病痰饮者，当以温药和之”的原则，不利于痰饮的祛除。苓甘五味姜辛汤温中化饮，重用茯苓健脾利水，祛痰化饮，加半夏、陈皮理气燥湿化痰以加强本方治标之力。
3 邪入少阳，寒饮停肺
此证为素有寒饮停肺的肺胀患者，外感风寒后失于从表而解，邪入少阳而成。寒饮停肺证属于前述的痰浊壅肺证，两者无本质的区别，只是前者强调比痰浊更清稀的水饮阻肺，在病因和症状上有其一些特点。在病因上，肺脾肾阳气亏虚是一致的，只是寒饮停肺证多为“外内合邪”所致。正如《素问·咳论》谓：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。” 指出了外感和饮食不当引起咳嗽，以寒邪为多。在症状上，寒饮停肺证的特点是咳吐稀白痰涎，呈泡沫样，多伴有畏寒肢冷。
寒饮停肺患者外感风寒后，因肺脾肾气虚，抗邪力较弱，未能在药物帮助下驱邪外散或失于治疗，外邪郁阻少阳胆腑及三焦，影响水液代谢和元气运行，正邪分争，枢机不利，胆火上炎而出现少阳证，属外邪侵袭，由表入里的过渡阶段，以寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，目眩等为常见症状。
邪入少阳，寒饮停肺患者症状可见：咳喘气逆，胸胁胀满，咳痰清稀或泡沫痰，量多，寒热往来，纳差恶心欲呕，口苦咽干，舌质淡胖或偏淡，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦紧。临床体会，此证型的肺胀患者少阳证多不典型，以胸胁苦满、不欲饮食、口苦咽干为常见，需结合患者病史来判断。仲景对此早有明示：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”所以我们不能拘泥于寒热往来、心烦喜呕等症状的有无来判断少阳证。邪入少阳的治法为和解枢机，清泻胆热，方选小柴胡汤;寒饮停肺治当温阳化饮，方选小青龙汤;故邪入少阳，寒饮停肺证的治法为和解透邪，温化水饮，以小柴胡汤合小青龙汤加减，常用处方：蜜麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，细辛6 g，姜半夏12 g，甘草10 g，五味子10 g，柴胡20 g，炒黄芩15 g，党参15 g，大枣15 g，青蒿10 g，竹茹10 g。方中加青蒿清透少阳邪热，竹茹清胆和胃，化痰止呕。
4 痰热蕴肺，脾肾气虚
此证型在临床中较多见，多因在脾肾气虚的基础上，反复感受外邪及烟毒等，痰浊水饮内生，壅阻于肺。痰饮郁久化热或感受外邪入里化热，从而形成痰热蕴肺，脾肾气虚的证候。肺脾肾三脏气虚是肺胀形成的基本病机，其中又以脾肾气虚为核心。脾为肺之母，为生痰之源，肾藏精主水，主纳气，为生痰之本，所以脾肾气虚与肺胀的产生密不可分，且影响着肺胀的转归预后。此证型临床可见：咳逆喘息氣促，动则尤甚，胸满烦躁，痰黄或白，黏稠难咯，形寒汗出，腹胀纳差，腰膝痠软，口渴少饮，舌质淡胖或淡暗，苔黄或黄腻，脉滑数或沉细数。
此证属上热下寒证，治以寒热并用，以清热化痰，健脾补肾为法。方用清肺止咳方合三仙汤、四君子汤加减。常用处方：芦根20 g，薏苡仁30 g，桃仁12 g，冬瓜仁20 g，麻黄10 g，杏仁15 g，生石膏30 g，葶苈子（包煎）15 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，陈皮12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鹤草30 g，黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g。
清肺止咳方是笔者拟定的科室协定方，由千金苇茎汤合麻杏石甘汤加减而成，组成：芦根20 g，薏苡仁30 g，桃仁12 g，冬瓜仁20 g，麻黄10 g，杏仁15 g，生石膏30 g，葶苈子（包煎）15 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，陈皮12 g。该方清热化痰为主，用麻黄、杏仁、陈皮宣肺降气，清中有宣，用芦根、薏苡仁、鱼腥草清热排脓利尿，清中有利，给邪以出路。全方以甘寒药物为主，少用苦寒药物，以免苦寒败胃、化燥伤阴。三仙汤来源于干祖望教授的经验方，由仙茅、淫羊藿、仙鹤草组成，原方以仙鹤草为君药，主治无外邪的各种疾病引发的神疲怠惰。仙茅、淫羊藿温肾助阳，仙鹤草苦、涩、平，有止血、止咳、止汗及补虚壮体之功，故借用此方于此温肾助阳补虚，止咳止汗。四君子汤加黄芪健脾益气，培土生金。
5 典型病例
郭某，男，75岁，2017年12月28日初诊，主诉：反复咳嗽、咳痰14年，喘息气促5年，加重5天。曾在外院住院诊断为慢性阻塞性肺疾病。5天前受凉后病情加重，服用“阿莫西林胶囊、三九感冒灵”等后无好转。刻诊：咳嗽、喘息气促，动则尤甚，咳黄黏痰，量多，畏风自汗，周身乏力，腹胀纳差，口渴不欲饮，无发热，无肢肿。舌质淡红，边有齿印，苔黄腻，脉弦滑数。病属肺胀，证属痰热蕴肺，脾肾气虚。治法：清热化痰，健脾补肾，用清肺止咳方合三仙汤、四君子汤加减，处方：芦根20 g，薏苡仁30 g，白芥子12 g，冬瓜仁20 g，麻黄10 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，生石膏30 g，葶苈子（包煎）15 g，黄芩10 g，鱼腥草20 g，陈皮12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鹤草30 g，黄芪30 g，厚朴15 g。5剂，水煎服，一日一剂，分3次服用。2018年1月2日二诊，患者咳嗽、喘息气促减轻，痰量减少，咯吐白色黏痰，腹胀乏力好转，仍畏风自汗，苔薄黄腻，脉弦滑。上方去石膏、黄芩，加补骨脂15 g，党参15 g，炒白术15 g，五味子15 g。7剂。1月10日三诊，患者上症好转，继予上方加减巩固。
按：该肺胀患者肺脾肾气虚，痰浊水饮阻肺日久，加之外感风寒后失于表散，入里化热，而见痰热蕴肺，属本虚标实，寒热错杂之证，故寒热并用，标本同治。首诊痰热较重，故以清肺化痰泄浊为主，补肾益气为辅。二诊痰热已减，故去石膏、黄芩以免寒凉败胃，加补骨脂15 g，党参15 g，炒白术15 g，五味子15 g加强补肾健脾，益气收敛止汗之力。药后病情好转，药已中病，故继续调理善后。
（收稿日期：2018-05-07）
