稳步推进铁路企业医保属地化工作的对策措施

    扈平

    提 要 根据人力资源和社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会《关于进一步做好行业、企业、单位社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发？眼2013？演66号）精神，基本医疗保险和生育保险移交属地管理势在必行。如何稳步推进医疗保险属地化工作，并针对江西省医疗保险改革相对滞后，全省未实现医疗机构的联网的实际，以及南昌铁路局点多、线长、人员较为分散的实际情况，提出一些方便职工正常就医，解决职工后顾之忧措施建议，为维护南昌铁路局职工权益，稳步推进医保属地化工作提供参考。

    关键词 医疗保险；稳步推进属地化工作；维护企业职工权益；对策措施

    作者简介扈 平（1981—），男，南昌铁路局社会保险管理处，经济师中级，研究方向为经济学。（江西南昌 330002）

    为贯彻落实《社会保险法》？熏江西省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于规范和调整我省医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的通知》（赣人社字？眼2010？演506号）、《江西省省本级基本医疗、工伤和生育保险实施办法》（赣人社发？眼2011？演22号）文件要求？熏驻赣中央和省直单位的职工医疗、工伤和生育保险应纳入江西省省本级统一经办管理。人力资源和社会保障部、财政部、国务院国有资产监督管理委员会出台《关于进一步做好行业、企业、单位社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发？眼2013？演66号）文件，要求封闭运行单位3年之内完成医疗保险属地移交工作。如何实现医疗保险移交过程的平稳过渡，保证路局江西省内职工正常就医，维护企业、职工权益，为铁路运输安全生产保驾护航是医疗保险属地化工作中的重要问题。

    一、南昌铁路局医疗保险管理情况

    按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，根据《江西省人民政府关于印发江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》和《铁道部贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》，南昌铁路局按路局机关所在地以“相对集中、异地参保、委托管理”的形式，于2000年1月1日全局实施了职工医疗保障制度的改革，南昌铁路局（江西省内）所属单位和职工全部参加路局统一的职工医疗保险。2004年经原省劳动和社会保障厅批准为江西省医疗保险封闭运行单位。

    南昌铁路局职工基本医疗保险实施以来，认真贯彻落实国家有关政策精神，结合本局实际，不断探索和完善医疗保险制度，经过十年的平稳运行，已初步构建较为完善的职工医疗保障体系。南昌铁路局（江西省内）医疗保险一级参保单位124个，参保对象14.84万名，其中在职职工68542人、退休职工41480人、离休和建老599人、家属37797人。定点医疗机构87家，广泛分布于江西、湖南等省市，其中2家医院、34家社区卫生所、19家定点零售药店实现了计算机联网实时结算。参保人就医实行一卡通，直接在定点医疗机构刷医疗保险IC卡结算付费，医保经办机构日常经办管理工作均通过计算机系统进行。适应了铁路企业人员分布“线长、点多、跨省市”的特点。

    二、南昌铁路局医疗保险政策与江西省本级政策差异

    1.险种不同。路局基本医疗保险、企业补充医疗保险、大病救助医疗保险三合一，统筹顺次支付，累计统筹金年度支付到27万元。省本级建立了基本医疗保险、大病补充医疗保险，统筹金年度最高支付限额为50万元，并允许企业自建企业补充医疗保险。

    2.缴费比例不同。基本医疗保险的缴费比例一致（6%+2%）外，路局企业补充医疗保险按缴费基数的2%筹集，补充医疗保险按照年人均60元标准筹集，大病救助医疗保险按照年人均20元标准筹集。省本级大病补充医疗保险缴费费率为缴费基数的0.5%。

    3.个人帐户划拨比例不同。南昌铁路局个人帐户划拨比例为：在职职工按照年龄不同，按个人缴费基数的2.7%（35岁以下）、2.8%（35岁-45岁）、3.1%（45岁及以上）比例划拨，退休人员按照本人养老金的4%比例划拨；江西省省本级：在职职工按照个人缴费基数的3.2%划拨，退休人员按照本人养老金的3.8%比例划拨。

    4.门诊医疗待遇不同。南昌铁路局医保规定，个人帐户资金不足，门诊就医，在职职工自负20%，退休人员自负15%。省本级医疗保险规定，门诊建立慢性病制度， 19种慢性病可以由统筹金支付，在每种慢性病的门诊限额内，在职职工个人负担20%，退休人员负担15%，普通门诊费用自负。

    5.住院医疗待遇不同。

    （1）起付标准不同。南昌铁路局规定一年付一次起付标准；省本级规定每次住院均需要支付起付标准，顺次递减，最低不低于100元。

    （2）报销比例不同。南昌铁路局按不同险种、不同费用段、不同身份（在职和退休）报销比例不同；江西省省本级三级医院住院报销90%，二级医院报销95%，一级医院报销98%。

    三、目前存在的问题及解决办法

    1.基本医疗保险统筹基金亏损严重。由于南昌铁路局医疗保障政策明显高于属地水平，加之医疗消费水平逐年提高，而“老龄化”问题又逐年加剧，路局医疗保险基金运行困难情况日益加剧，不断加强管理力度，修改结算办法等一系列措施，基本医疗保险统筹基金亏损问题难以根治。

    南昌铁路局医疗保险基金的现状，已无法保障路局正常的医疗待遇支付，势必会影响今后定点医疗机构医疗服务协议的执行，难以保证路局参保人的正常就医。

    2.职工供养直系亲属参加南昌铁路局补充医疗保险，未享受财政补贴，增加企业补充医疗保险负担。医疗体制改革前，铁路职工供养直系的亲属一直享受“劳保医疗”待遇。根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发？眼1998？演44号）文件规定，自2000年起，南昌铁路局建立企业补充医疗保险制度，将原参保职工供养的直系亲属纳入了企业补充医疗保险。路局江西省内现有参保职工供养的直系亲属共计37797人。企业投入大量的资金保证供养直系亲属的正常就医。

    目前，南昌铁路局大部分职工的供养直系亲属未参加城镇居民医疗保险，由路局补充医疗保险负担他们医疗费用的报销，减轻职工的医疗负担，但企业承担了大量的社会责任，在为社会的稳定做出重大贡献的同时，从未享受任何财政的补贴，增加了企业的负担。2008年至今，路局企业补充医疗保险支付职工供养直系亲属医疗费用计8594.17万元。

    3.沿线偏远地区参保人的就医问题难以根治。近年来，为了解决沿线偏远地区参保人的就医问题，通过努力，由原有的5家定点医疗机构发展到目前的24家定点医疗机构，同时增设了19家定点零售药店，原有34家卫生所、保健站继续保留，基本解决沿线职工的就医问题。根据前期对参保人居住情况调查，定点医疗机构辖区参保人员人数统计调研，居住地区没有定点医疗机构刷卡就医的参保人员仅占所有参保人员总数的4.04%；以及对江西省内沿线实行购买医疗服务的卫生所就医环境的调研，由于沿线实行卫生所购买服务的卫生所人员陆续到达退休年龄等原因，有的卫生所已失去卫生所的基本功能，难以保证沿线职工的就医问题，但此部分参保人员只占所有参保人员总数的2.43%。目前路局医疗保障范围广泛基本有效。

    虽然路局硬件、软件信息系统等的大量投入，基本解决大部分参保人的就医问题。但由于统筹层次低，各地政策不一致，沿线小站人口少，当地医疗机构考虑到工作量小、投入软件研发和硬件设备购置及投入管理的人工成本较大等因素，都不愿成为路局定点医疗机构。定点医疗机构的开放难度越来越大，沿线偏远地区参保人的就医不便问题难以得到根本解决。

    解决办法：目前，路局医疗保险运行过程中存在的问题，靠企业大量投入，自身加强管理，都难以得到根本解决。只有通过医疗保险属地化，执行属地政策，进入社会化大统筹，解决医疗保险基金亏损严重的问题，同时使职工得到更高的保障额度；通过医疗保险属地化，提高医疗保险统筹层次，利用逐步完善的省级医疗保险信息系统网络，逐步解决沿线职工的就医问题；通过医疗保险属地化，职工供养直系亲属就近参加城镇居民医疗保险或新型合作农村医疗保险，可享受财政补贴，适当提高家属的住院医疗保险待遇，减轻企业补充医疗保险负担。

    四、属地化存在的问题及建议

    1.生育保险政策与省本级政策存在差异，将增加企业负担

    南昌铁路局现行生育保险政策参照南昌市洪劳社医字？眼2008？演12号文，规定“年终提取当年结余生育保险基金的50%返还足额缴纳生育保险金的单位，其中80%返还单位，20%用于生育保险业务经办机构的业务培训、政策宣传及表彰”，2012年度返还单位504.69万元，为企业节约成本。生育保险政策与省本级政策并轨后，返还生育保险金政策将无执行依据，将会增加企业成本。

    建议：2012年度，增加男职工生育保险待遇， 2013年度较2012年度同期比较，生育保险基金支出增长60.31%。随着国家放开二胎的生育政策出台，生育保险基金的大量节余的现状将改变。今后应加大宣传力度，努力提高参保人的生育保险待遇，增强企业的凝聚力，使生育保险基金物尽其用。

    2.参保人的门诊医疗保险待遇高于属地政策，降低门诊待遇，增加维稳隐患

    路局现行规定，参保人门诊就医，在个人帐户用完后，都可以由统筹金支付，在职职工自负20%，退休人员自负15%，家属自负50%。而省本级规定，除 19种慢性病的门诊医疗费用在个人帐户用完后，可以由统筹金支付外，普通门诊以及慢性病超门诊限额医疗费用由参保人自己负担（每种慢性病的门诊限额内，在职职工个人负担20%，退休人员负担15%）。路局参保人的门诊医疗保险待遇高于属地政策。2013年至今，基本医疗保险门诊费用支出计7828.16万元，其中慢性病门诊限额内费用2077.73万元，普通门诊及慢性病超门诊限额医疗费用计5780.43万元。

    南昌铁路局现行医疗保险政策的门诊“直通式”虽然在很大程度上减轻了参保人的负担，但与江西省省本级医疗保险政策不符。医疗保险属地化后，执行省本级政策，势必取消门诊“直通式”，路局职工的医疗保险待遇将不可避免将有所下降，加重职工的医疗负担。执行省本级政策，降低参保人的医疗保险待遇，会给维稳带来隐患。

    建议：在与省本级医疗保险政策并轨的前提下，通过修改路局的企业补充医疗保险政策，与省本级医疗保险政策衔接，实现平稳过渡。

    修改企业补充医疗保险政策，作为省本级医疗保险政策的有效补充。认真做好数据测算，制订合理的企业补充医疗保险方案，包括普通门诊和住院合理的起付标准，修改退休人员住院自付部分一次性补助方式，普通门诊支付限额等。以保证企业补充医疗保险资金的合理使用。

    为保证现有医疗保险待遇不大幅降低，提高企业补充医疗保险费缴费比例至4%。

    3.沿线偏远地区参保人就医问题

    2005年1月1起，路局所属各铁路医院移交给原江西医学院。鉴于铁路运输企业的特殊性，为了满足路局沿线职工就医的需求，为运输安全做好后勤保障，要求原各铁路医院保留沿线卫生所和保健站，为铁路职工及家属提供医疗卫生服务，并按全成本付费的方式支付医疗卫生服务费用。卫生所信息系统是2000年路局医改启动时采用的单机版程序，系统功能包含挂号、收费、药房、药库管理等，网络架构没有通过各医疗机构直接与路局医保中心相联，结算数据是实时存放在路局医保数据库中，医院系统中没有；有些医疗机构医院信息系统与卫生所系统不是一家软件公司开发的，而有的医疗机构所管辖的卫生所系统已找不到原开发商维护。移交属地管理，势必要求对卫生所信息系统进行全面改造。各原铁路医院为自负盈亏的事业单位，目前，沿线卫生所运营，是在路局支付购买服务费用后保留下来，为沿线的职工提供基础医疗服务，并不能为医院带来利润，重新改造信息系统无疑又将增加医院的成本负担，对医院来说得不偿失，沿线卫生所的继续存在将是一个难点。在省本级尚未实现全省联网的情况下，为解决沿线参保人的就医问题，建议：

    积极与各定点医疗机构协商，保留沿线卫生所，并重新研发卫生所信息系统，以保证沿线偏远地区职工基本就医不受影响，实现平稳过渡。

    增设非联网定点医疗机构。对于沿线小站、偏远地区、常驻参保职工人数少的地方，确实无法进行医疗保险信息系统联网的，采取这种方式，相对集中地确定一家就近的医疗机构或卫生院，能够有效解决这部分职工在哪里就医的问题。

    结论：医疗保险属地化，是深化医药卫生体制改革的基本要求，是贯彻落实《社会保险法》的具体措施，实现全民医保的需要是大势所趋。结合铁路特点，在与国家、地方政策接轨的基础上，做好调研研究，制定合理的铁路企业补充医疗保险政策，同时实现医疗保险信息系统的无缝对接，保证参保人正常就医，医疗资源的合理利用，维护企业职工权益，稳步推进医保属地化工作。

    责任编辑：上官涛