詹锐文教授治疗糖尿病肾病的临床经验探析
詹昊冰
摘要：总结詹锐文教授诊治糖尿病肾病方面的临床经验，探讨糖尿病肾病病因病机及辨治规律。对患者证候及用药进行分析。
关键词：糖尿病肾病;气阴两虚;中医药疗法
中图分类号：R587 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0006-02
詹锐文是湛江市第一中医医院内分泌科名誉主任、糖尿病研究所所长、主任医师、广州中医药大学教授，湛江市名中医，从事临床工作近50年，精通内科疾病中医治疗，尤其擅长治疗糖尿病及其并发症，对诸多内科疾患，持有独特见解，内外同治，疗效突出。对糖尿病的防治及糖尿病前期治疗颇有心得。
糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，具有发病率高、并发症多和危害性大的特点。其病因和发病机理尚未完全阐明，临床以高血糖为其主要标志。以烦渴、多饮、多食、多尿、疲乏、消瘦为主要表现，严重时可发生酮症酸中毒，易合并急性感染、肺结核、动脉粥样硬化、肾和视网膜微血管病变及神经皮肤病变。糖尿病肾病在临床糖尿病患者中作为一种最常见的微血管并发症，是引发肾小球炎终末期肾病衰竭的原因，严重者易致死亡[1]。临床上以高血压、水肿、尿白蛋白的异常过滤和排泄表现为主。其中作为糖尿病肾病的早期的标志物为微量白蛋白尿。若不及时采取措施，对患者的生命健康造成严重威胁[2]。因此，需及早的降低尿白蛋白的排泄，达到延缓或逆转早期糖尿病肾病的发生及进一步的发展，从而起到肾脏保护，降低病发症发生的目的。
1 病因病机
糖尿病本身以气阴两虚为主，糖尿病肾病是糖尿病因失治、误治产生的较长病程，作为一种慢性病过程。“久病络疲”故癖血证与糖尿病肾病发病间存在密切关系。津血同源，血癖之后，津液运行不畅而生痰，痰病及血，血病及痰，痰癖互结，络脉不畅，伤气耗阴，气阴两虚，癖易生痰，致使脾肾等脏腑虚损，脾肾两虚是易感因素，痰癖肾络、凝滞脉道;脾虚生痰贮肺与百脉，脉道痰阻血瘀[3～4]。然先天不足，肾元亏虚，固邪内伏是内因，易感因素是外因，内外因合而为患，使痰浊癖血交结，阻于肾络，而发为糖尿病肾病。然气属阳，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气滞则血癖痰浊互结，气虚则血 涩而成痰。可见糖尿病肾病的基本病机总结为气阴两虚，脾肾不足为本，癖浊阻滞为标。中医称糖尿病为“消渴”，病变的脏腑重在肺、胃、肾，阴虚为本，燥热为其标。
2 选药组方
历代医家认识糖尿病肾病在中医中属“消渴”、“水肿”、“虚疥”等范畴。然詹锐文教授经过多年的临床试验，认为糖尿病肾病的主要病机为气阴两虚，脾肾不足为其本，癖浊阻滞为其标。故确立益气养阴，健脾补肾，化癖泻浊为其治疗主要方法。
石膏性味辛甘而大寒，质重而气轻，善入肺、胃二经，清阳明有余之火而不损阴，为清解气分实热的要药。知母其性味苦寒，善入肺、胃、肾经，质润而不燥，具滋清兼备之功，既能清實热，又可退虚热，且上能清肺热，中能泻胃火，下能降肾火而保肾水。配以黄芩则泻肺火，配石膏则清胃热，配黄柏则泻肾火。知母虽质润不燥，兼有滋阴作用，但其滋阴生津的功效较弱，用于阴虚内热、肺虚燥咳及消渴等症，须与滋阴药配伍，始能充分发挥它的作用。熟地则专于滋养，能补血滋阴。熟地黄为平补的药品，无论肾阴亏虚或肾阳不足，都可配用，熟地补益肝肾的功效较好，尤其是其补血作用，为它药所不及。牛膝味苦酸、性平，善入肝、肾经。可导热引血下行，且补肝肾，一些经典的滋补肝肾方剂中均存在牛膝，在临床上用于消渴病的防治。麦冬性甘、微苦，微寒。归心、肺、胃经。其功能为养阴生津，养肺清心。用于肺燥咳嗽，阴虚咳嗽，喉痹咽痛，津伤口渴，内热消渴，心烦失眠，肠燥便秘。处方用法用量，石膏9 g，熟地9 g，麦冬6 g，知母、牛膝各5 g水煎服，每日一剂，共服21 剂为1个疗程，经过临床实验，具有组方合理、疗效确切、安全性高等特点。
3 典型病例
王某，女，67岁，高中退休教师。在2014年8月 15日经初步诊断。口渴多饮、乏力5年，近阶段进行性加重。症状腰膝酸软，双下肢浮肿，脚下有如踩棉花，伴胸闷乏力心慌气短，食欲不振，睡眠差，视物不清楚，大便不畅，舌暗红，少苔，脉象细数。双眼白内障，视网膜病变。确诊为2 型糖尿病、糖尿病肾病，首先服用优降糖合二甲双胍，血糖控制较好。中医辨证为气阴两虚，脾肾不足，癖浊阻滞。拟以益气养阴，健脾补肾，化癖泻浊为主。方用石膏9 g，熟地9 g，麦冬6 g，知母、牛膝各5 g水煎服，每日一剂，共服21剂。
二会诊服药 2 1 剂，口渴疲乏胸闷心慌气短均减轻，但仍留浮肿，大便已成型，每日1次，在此原方上加用金樱子12 g。服用35剂。三诊阶段口不渴、腰酸乏力、双下肢水肿消失，舌质淡，苔薄白，脉弦细，并嘱两周1次化验尿正常。
四诊时已服3月，精神明显好转，期间化验尿常规正常，为进一步巩固疗效，将汤剂改丸，连服半年。每月化验尿常规两次，肝肾功正常。随访至今病情一直趋于稳定。
4 小结
中医药理论在治疗本病中经长期临床实践及科学研究积累丰富经验，有效降低患者蛋白尿、 改善临床症、 延缓肾功能恶化、 利于改善生活质量等方面具有一定优势。詹锐文对消渴病患以强调控制饮食、口服降糖药必要有助于预防肾脏损害，同时中医方面早期护肾具有必要， 避免疾病进一步发展消渴肾病， 若病情损及肾脏需注意变证，一旦顽固性水肿、 浊毒内盛则预后险恶， 需给予替代治疗。在整疗过程中詹锐文提倡注重中西医结合治疗，对其未病先防， 既病防变。
参考文献：
[1]詹锐文.早肾方联合卡托普利治疗早期糖尿病肾病的临床研究[J].河北中医，2004，（11）：30.
[2]詹锐文.治未病与糖尿病预防[J].辽宁中医杂志，2008，35（9）：28.
[3]浅谈治未病与糖尿病前期预防.全国第十一次中医药新技术、新成果、新经验学术交流会[C].2010.
[4]胡华娟，詹锐文.疱疹油治疗带状疱疹疼痛的效果观察[J].现代医院，2010，10（21）：20.
（收稿日期：2018-04-09）
摘要：总结詹锐文教授诊治糖尿病肾病方面的临床经验，探讨糖尿病肾病病因病机及辨治规律。对患者证候及用药进行分析。
关键词：糖尿病肾病;气阴两虚;中医药疗法
中图分类号：R587 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0006-02
詹锐文是湛江市第一中医医院内分泌科名誉主任、糖尿病研究所所长、主任医师、广州中医药大学教授，湛江市名中医，从事临床工作近50年，精通内科疾病中医治疗，尤其擅长治疗糖尿病及其并发症，对诸多内科疾患，持有独特见解，内外同治，疗效突出。对糖尿病的防治及糖尿病前期治疗颇有心得。
糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，具有发病率高、并发症多和危害性大的特点。其病因和发病机理尚未完全阐明，临床以高血糖为其主要标志。以烦渴、多饮、多食、多尿、疲乏、消瘦为主要表现，严重时可发生酮症酸中毒，易合并急性感染、肺结核、动脉粥样硬化、肾和视网膜微血管病变及神经皮肤病变。糖尿病肾病在临床糖尿病患者中作为一种最常见的微血管并发症，是引发肾小球炎终末期肾病衰竭的原因，严重者易致死亡[1]。临床上以高血压、水肿、尿白蛋白的异常过滤和排泄表现为主。其中作为糖尿病肾病的早期的标志物为微量白蛋白尿。若不及时采取措施，对患者的生命健康造成严重威胁[2]。因此，需及早的降低尿白蛋白的排泄，达到延缓或逆转早期糖尿病肾病的发生及进一步的发展，从而起到肾脏保护，降低病发症发生的目的。
1 病因病机
糖尿病本身以气阴两虚为主，糖尿病肾病是糖尿病因失治、误治产生的较长病程，作为一种慢性病过程。“久病络疲”故癖血证与糖尿病肾病发病间存在密切关系。津血同源，血癖之后，津液运行不畅而生痰，痰病及血，血病及痰，痰癖互结，络脉不畅，伤气耗阴，气阴两虚，癖易生痰，致使脾肾等脏腑虚损，脾肾两虚是易感因素，痰癖肾络、凝滞脉道;脾虚生痰贮肺与百脉，脉道痰阻血瘀[3～4]。然先天不足，肾元亏虚，固邪内伏是内因，易感因素是外因，内外因合而为患，使痰浊癖血交结，阻于肾络，而发为糖尿病肾病。然气属阳，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气滞则血癖痰浊互结，气虚则血 涩而成痰。可见糖尿病肾病的基本病机总结为气阴两虚，脾肾不足为本，癖浊阻滞为标。中医称糖尿病为“消渴”，病变的脏腑重在肺、胃、肾，阴虚为本，燥热为其标。
2 选药组方
历代医家认识糖尿病肾病在中医中属“消渴”、“水肿”、“虚疥”等范畴。然詹锐文教授经过多年的临床试验，认为糖尿病肾病的主要病机为气阴两虚，脾肾不足为其本，癖浊阻滞为其标。故确立益气养阴，健脾补肾，化癖泻浊为其治疗主要方法。
石膏性味辛甘而大寒，质重而气轻，善入肺、胃二经，清阳明有余之火而不损阴，为清解气分实热的要药。知母其性味苦寒，善入肺、胃、肾经，质润而不燥，具滋清兼备之功，既能清實热，又可退虚热，且上能清肺热，中能泻胃火，下能降肾火而保肾水。配以黄芩则泻肺火，配石膏则清胃热，配黄柏则泻肾火。知母虽质润不燥，兼有滋阴作用，但其滋阴生津的功效较弱，用于阴虚内热、肺虚燥咳及消渴等症，须与滋阴药配伍，始能充分发挥它的作用。熟地则专于滋养，能补血滋阴。熟地黄为平补的药品，无论肾阴亏虚或肾阳不足，都可配用，熟地补益肝肾的功效较好，尤其是其补血作用，为它药所不及。牛膝味苦酸、性平，善入肝、肾经。可导热引血下行，且补肝肾，一些经典的滋补肝肾方剂中均存在牛膝，在临床上用于消渴病的防治。麦冬性甘、微苦，微寒。归心、肺、胃经。其功能为养阴生津，养肺清心。用于肺燥咳嗽，阴虚咳嗽，喉痹咽痛，津伤口渴，内热消渴，心烦失眠，肠燥便秘。处方用法用量，石膏9 g，熟地9 g，麦冬6 g，知母、牛膝各5 g水煎服，每日一剂，共服21 剂为1个疗程，经过临床实验，具有组方合理、疗效确切、安全性高等特点。
3 典型病例
王某，女，67岁，高中退休教师。在2014年8月 15日经初步诊断。口渴多饮、乏力5年，近阶段进行性加重。症状腰膝酸软，双下肢浮肿，脚下有如踩棉花，伴胸闷乏力心慌气短，食欲不振，睡眠差，视物不清楚，大便不畅，舌暗红，少苔，脉象细数。双眼白内障，视网膜病变。确诊为2 型糖尿病、糖尿病肾病，首先服用优降糖合二甲双胍，血糖控制较好。中医辨证为气阴两虚，脾肾不足，癖浊阻滞。拟以益气养阴，健脾补肾，化癖泻浊为主。方用石膏9 g，熟地9 g，麦冬6 g，知母、牛膝各5 g水煎服，每日一剂，共服21剂。
二会诊服药 2 1 剂，口渴疲乏胸闷心慌气短均减轻，但仍留浮肿，大便已成型，每日1次，在此原方上加用金樱子12 g。服用35剂。三诊阶段口不渴、腰酸乏力、双下肢水肿消失，舌质淡，苔薄白，脉弦细，并嘱两周1次化验尿正常。
四诊时已服3月，精神明显好转，期间化验尿常规正常，为进一步巩固疗效，将汤剂改丸，连服半年。每月化验尿常规两次，肝肾功正常。随访至今病情一直趋于稳定。
4 小结
中医药理论在治疗本病中经长期临床实践及科学研究积累丰富经验，有效降低患者蛋白尿、 改善临床症、 延缓肾功能恶化、 利于改善生活质量等方面具有一定优势。詹锐文对消渴病患以强调控制饮食、口服降糖药必要有助于预防肾脏损害，同时中医方面早期护肾具有必要， 避免疾病进一步发展消渴肾病， 若病情损及肾脏需注意变证，一旦顽固性水肿、 浊毒内盛则预后险恶， 需给予替代治疗。在整疗过程中詹锐文提倡注重中西医结合治疗，对其未病先防， 既病防变。
参考文献：
[1]詹锐文.早肾方联合卡托普利治疗早期糖尿病肾病的临床研究[J].河北中医，2004，（11）：30.
[2]詹锐文.治未病与糖尿病预防[J].辽宁中医杂志，2008，35（9）：28.
[3]浅谈治未病与糖尿病前期预防.全国第十一次中医药新技术、新成果、新经验学术交流会[C].2010.
[4]胡华娟，詹锐文.疱疹油治疗带状疱疹疼痛的效果观察[J].现代医院，2010，10（21）：20.
（收稿日期：2018-04-09）
