三点一线针法治疗坐骨神经痛62例疗效观察
罗琳 普天强
摘要：目的 比较三点一线针法治疗坐骨神经痛的临床疗效差异，探索坐骨神经痛的较佳治疗方法。方法 将124例患者随机分为治疗组和对照组，每组62例。治疗组以三点一线针法治疗;针刺取穴以应病变椎体棘突旁、臀部、大腿后侧（腘纯肌）压痛点或肌紧张点（即三点）。配穴：下肢后正中疼痛配以委中、承山、昆仑等，下肢小腿外侧疼痛配阳陵泉、悬钟、丘墟，内侧疼痛加阴陵泉、三阴交、太溪，每日2次，每周治疗6天，休息1天，共治疗6周;对照组以塞来昔布胶囊口服，每次0.2，每天2次，连续使用6周。治疗2个周后观察疗效，观察两组治疗前后疼痛程度评分（VAS），并比较2组疗效。结果 治疗组痊愈率85.5%，优于对照组 51.6%;治疗组总有效率100%，亦优于对照组91.9%;2组VAS评分均较治疗前明显改善，治疗组治疗后评分较对照组改善更明显（均P<0.01）。结论 三点一线针法治疗坐骨神经痛疗效较好。
关键词：三点一线针法;坐骨神经痛;塞来昔布胶囊
中图分类号：R745.4+2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）07-0056-04
坐骨神经痛是沿着坐骨神经径路及其分布区域内以疼痛为主的综合征。坐骨神经发自骶丛，由L4-S3神经根组成，是全身最长最粗的神经，经梨状肌下孔出骨盆后分布于整个下肢[1]。其按病损可分为根性和干性。多发生于单侧，以男性青壮年多见。坐骨神经痛，病因复杂多样，且可反复发作，己然成为现代人的常见病、多发病，该病缠绵难愈，给病患带来巨大的身心困扰。“三点一线针法”是普天强主任经过20多年临床探索，归纳总结的治疗坐骨神经痛的方法。笔者自2015年11月～2017年3月采用“三点一线针法”治疗坐骨神经痛患者124例，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 124例（不含脱落5例，其中不能坚持针灸治疗者2例;未按要疗程治疗，中途退出者2例;转院治疗者1例）均为我科住院患者，采用随机数字表法分为治疗组（三点一线针法），对照组（药物组），每组各62例。各组患者在性别、年龄、病程、治疗前评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。
表1 2组患者一般资料比较
1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]：①沿着坐骨神经所走行的部位上有自发性、放射性疼痛或在臀部、腘窝、腓骨、外踝等处有压痛点，咳嗽、喷嚏、负力、大便时疼痛加重;②最具有诊断价值的阳性体征是坐骨神经牵拉性疼痛，干性坐骨神经痛主要为直腿抬高试验阳性，根性坐骨神经痛主要为弯腰（拾物）试验阳性;③跟腱反射减弱或消失，足背及小腿外侧轻度感觉障碍，或患侧臀肌松弛，皱襞低，小腿肌肉轻度萎缩等;④年龄18～75岁者。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄18～75岁;③同意使用针刺及塞来昔布胶囊治疗者。
1.4 排除标准 有下列情况之一者，不能纳入本试验：①年龄≤18周岁或、≥75周岁患者;②脊柱外科手术史;②严重脊柱创伤史;③影像学所见有脊椎滑脱、隐性脊柱裂、脊柱骨质肿瘤、结核、布鲁氏菌病、骨质疏松等患者;④伴随严重高血压、糖尿病、慢性肝肾功能不全等疾病;以及合并呼吸系统、心脑血管、造血、消化系统等严重内脏疾病或精神病患者以及伴有严重内脏疾病，或生活不能自理，或自控能力差者;⑤妊娠期及哺乳期妇女;⑥马尾神经症状者。髓核突出严重压迫硬膜囊较重时，即马尾神经受损可出现大小便异常及性功能障碍;⑦有其他自身免疫性疾病、变态反应性疾病和急、慢性感染者及肝肾功能异常者;⑧惧怕使用针灸及药物治疗或不合作的患者;⑨不愿加入本试验者。
1.5 剔除和脱落标准 ①不符合纳入标准者;②受试者依从性差，自行退出试验者;③试验中使用其他禁止的治疗方法（如脱水剂、激素类药物）者，或自行更换治疗方法者;④发生严重不良反应或并发症而被中止试验者。
1.6 中止试验标准 ①试验中出现严重不良事件不宜继续参加者;②受试者出现严重并发症或病情恶化，需采取紧急措施者;③受试者中途提出退出试验;④患者不合作。
1.7 治療方法
1.7.1 治疗组（“三点一线”针法组） 针刺治疗取穴：主穴为“三点”即相应病变椎体棘突旁、臀部、大腿后侧（腘纯肌）压痛点或肌紧张点。配穴：下肢正中疼痛配以委中、承山、昆仑等，下肢小腿外侧疼痛配阳陵泉、悬钟、丘墟，内侧疼痛加阴陵泉、三阴交、太溪。方法：患者俯卧，在腹部正对病变腰椎处垫一高约10～20 cm棉花枕头（根据患者情况进行合适调整），嘱患者全身放松;所有针刺点常规消毒，腰部采用0.25 mm×50 mm一次性针灸针，与皮肤呈60°～80°角斜刺快速向脊柱方向进针，进针后施以小幅中频提插捻转手法，得气以患者有麻或向臀部及下肢放射的感觉为佳;臀部压痛点，采用0.25 mm×75 mm一次性针灸针，指押式快速进针，进针后施以小幅中频提插捻转手法，得气以患者有麻或向下放射的感觉为佳;大腿后侧压痛点，采用0.25 mm×75 mm一次性针灸针，指押式快速进针，进针后施以小幅中频提插捻转手法，得气以患者有麻或向下放射的感觉为佳;其余穴位行常规针刺;所有穴位得气后留针20 min，每隔5 min行针1次，提插的幅度在2～5 mm 之间，捻转的幅度在30°～90°之间，频率在60～90次/min之间;手法以轻柔、患者能忍受为度，应避免大幅度提插捻转，以免损伤神经及血管。每日2次，每周治疗6 d，休息1 d;共治疗6周。
1.7.2 对照组（药物组） 口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，批号：国药准字，J20140072，规格：0.2/粒），每次0.2，每天2次，连续使用6周。
1.8 疗效观察 观察指标与方法：采用《中国康复医学诊疗规范》[3]目测类比评分法（VAS）评价疼痛程度。方法为在纸上画10cm长的直线，按“mm”分度，直线左端为“0”表示“无痛”，右端为“10”表示“极痛”。首先，向受检者说明检查方法与线段的含义，示范并教会患者使用。让患者目测后，用铅笔在该直线上划定出某一点，表示其疼痛程度;医师测定该点与直线左端“0”点之间的距离并如实记录。
1.9 疗效标准 参照《中医病证诊断标准》[2]，痊愈：症状和体征完全消失，行动自如能恢复正常工作，能行走2千米以上;显效：体征基本消失，活动不受限，仅感疼痛或不适，但不影响日常起居，功能基本正常;好转：症状好转，疼痛减轻，活动轻度受限;无效：治疗后症状、体征、功能无明显改善者。
1.10 统计学方法 所有数据均采用SPSS16.0统计分析软件进行统计处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，同一标本治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用2组独立样本t检验;计数资料用χ2检验，P<0.05为有统计学差异，P<0.01有显著统计学差异。
2 结果
2.1 2组坐骨神经痛患者治疗前后VAS评分比较 见表2。
表2 2组治疗前后VAS评分比较（x±s）
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，*P<0.05
2.2 2组临床疗效比较 见表3。
表3 2组临床疗效比较n（%）
注：与对照组比较，*P<0.01
3 讨论
坐骨神经（sciatica）是人体中最长的神经，由L4～S3的脊神经从椎间孔经多裂肌穿出，前支组成坐骨神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌（梨状肌）深面沿大腿后侧（腘纯肌）下行达腘窝，在胭窝上角附近分为胫神经和腓总神经，支配大腿后侧和小腿肌群，并传递小腿与足部的皮肤感觉。当坐骨神经受到某种因素刺激，产生疼痛叫坐骨神经痛，可分原发性和继发性两类，原发性坐骨神经痛也称为坐骨神经炎，为感染或中毒等原因损害坐骨神经引起，多因受凉、感冒等后病原体或毒素经血液播散而致坐骨神经的间质性炎症而疼痛;继发性者临床多见，是因坐骨神经通路受病变的压迫或刺激所致。根据发病部位可分为根性、丛性和干性。根性坐骨神经痛病变主要在椎管内以及脊椎，如腰椎间盘突出、椎管内占位性病变及粘连等;丛性、干性坐骨神经痛的病变主要在椎管外。当神经受到压迫或刺激后，周围产生充血、水肿、炎症、缺血、变性、坏死，释放出内源性化学物质，如缓激肽、血清素、组胺、前列腺素、白三烯等;或退变组织中的炎症物质，如肿瘤坏死因子、乳酸、IgA、自由基等均有刺激炎性反应的致病作用，引起该处细胞膜处于对刺激的超敏状态，产生自发性重复放电，引起神经持续性疼痛。Mur-phy和Rothman等提出正常神经受压时并无疼痛产生，只是在有着炎症的神经根受压时才会产生疼痛;故此期治疗的关键是控制无菌性炎症，减轻水肿，改善局部血液循环[4]。环氧合酶-2（cox-2）是启动炎症反应的关键酶，局部炎性因子作用下则可以引发炎性反应，诱发疼痛感;塞来昔布作为选择性cox-2抑制剂，阻断炎性前列腺素类物质的合成和聚集，进而减轻炎性反应和水肿、疼痛，促进神经修复，进而改善治疗效果。临床研究表明：塞来昔布具有良好的镇痛效果[5-8]。目前被广泛应用于骨关节炎、风湿性关节炎、急性疼痛的对症治疗。
坐骨神经痛属中医“痹症”、“腰腿痛”、“腿股风”、“坐臀风”病范畴，《内经》云“风寒湿三气杂至和而为痹也[9]”，又云“邪之所凑，其气必虚[9]”。可见其病机总因正气不足，感受风寒湿热之邪，或跌扑闪挫，以致经络受损，气血阻滞，不通则痛。病久则筋肉失养，可出现相应的臀肌、大腿肌轻度萎缩，麻木，冷痛或灼热等感觉[10]。
目前治疗坐骨神经痛的方法很多，通常以松解压迫坐骨神经周围的各种组织（包括无菌性炎症、周围水肿等病理因素）为目的，目前采用针刺、牵引、针刀及手术治疗较为常见。但由于针刀及手术具有一定的风险性，而牵引对于一些患者疗效欠佳，甚至会加重疼痛，故患者更愿意接受针刺治疗[11]。现代研究表明，针刺能改善患者痛阈和耐受痛阈[12]。赵氏[13]报道通过针刺观察和实验研究结果显示：针灸治疗的效果很好，针刺具有总体调节的作用。针刺能调节血液中5-HT、ACH、β-EP、PGE2、PGE2α、cAPM、cGPM浓度，减低血液黏稠度，改善肢体血液循环，提高机体痛阈。另有研究已证实，针刺不僅能提高患者痛阈。还能通过调控COX-2、IL-1β表达消除水肿、促进损伤组织的炎症吸收，减轻对神经的压迫，修复神经损伤[14-16]。可见针刺治疗坐骨神经痛疗效肯定。然而有文献表明：针刺治疗坐骨神经痛的取穴组方繁纷复杂，这与中医强调的“个体化”治疗有关，但已表明：经验取穴仍然主导着针灸临床实践活动[17]。大量文献同样表明针刺治疗坐骨神经痛手法众多，往往需要特别操作及经验传承，缺乏规范及统一，临床疗效标准各异，初学者难以掌握，不利于循证治疗的推广。广大基层工作者工作繁忙、知识结构差异大、工作条件艰苦，不大可能查阅资料后在确定治疗方案。因此需要一种疗效稳定、取穴简便、操作简单的方法，以利于基层。
综上所述，坐骨神经痛除原发坐骨神经炎外，以椎间盘突出引起疼痛为主，目前临床各种非手术治疗均能减轻甚至消除神经疼痛，然而不论哪种方法，均无直接证据特别是影像资料表明：临床症状减轻或消失后突出的腰椎间盘回纳复位，因此坐骨神经痛的治疗不以椎间盘的回纳复位为治疗目的，而是以减轻或消除临床症状，减轻患者痛苦，提高生活质量，恢复劳动能力为理想目的。吾师通过多年临床观察，发现坐骨神经痛患者，腰部、臀部、下肢有肌肉痉挛或紧张，考虑是神经受到刺激，反射性引起神经通路局部组织病变、肌肉血管痉挛导致坐骨神经营养血管缺血，产生疼痛;致炎因子的刺激坐骨神经，产生疼痛。在腰部主要是横突间肌、回旋肌、多裂肌、半棘肌因各种原因受损，引起痉挛、产生炎症水肿，影响坐骨神经本身及其营养血管，产生疼痛;在臀部当梨状肌因外伤、运动等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩时，可引起坐骨神经出口更狭窄，压迫坐骨神经及其营养血管，致局部循环障碍及淤血、水肿等也可引起坐骨神经痛[18];而大腿后侧腘纯肌、小腿腓肠肌病变，产生炎性物质，局部肌肉及血管痉挛，致局部循环障碍，引起坐骨神经缺血或致炎因子刺激坐骨神经，产生疼痛。因此只要能解除上述致病原因的治疗方法均可减轻坐骨神经痛。而腰部多裂肌、臀部梨状肌、大腿后侧腘纯肌是治疗坐骨神经痛的三个关键部位。
内经云：“膀胱足太阳之脉：……从腰中下挟脊，贯臀，入腘中”[19]，可见腰部臀部大腿均有膀胱经经过。有研究表明，针刺治疗坐骨神经痛的常用穴位均分布在与坐骨神经相同或相近的节段支配区内[17]。而局部穴位和经脉所过，主治所及的穴位是取穴的重点[20]。针刺穴位与调节对象处于相同或相关的神经节段支配区时能够获得更好的疗效[17]。蔡氏认为直接刺激患者坐骨神经根干可使坐骨神经周围的血管扩张，炎性渗出及水肿得到改善，黏连得到松解，并能使急性坐骨神经痛患者血清C-反应蛋白下降，炎性得到控制后疼痛迅速缓解[21-22]。邱氏认为针刺坐骨神经干相对于常规针刺疗法疗效更佳，通常进行坐骨神经干强刺激时患者自诉产生触电感后即可疼痛顿失[23]。朱氏认为坐骨神经的生理解剖走向与传统经络学说中的足太阳经和足少阳经在下肢循行基本吻合[24]。
三点一线针法，以相应病变椎体棘突旁、臀部、大腿后侧（腘纯肌）压痛点或肌紧张点为主穴。既是在膀胱经及胆经循行路线上，又是在坐骨神经解剖体表投影附近，处于调节区域内，针刺可直达病所，迅速建立神经反射通路，调节大脑中枢产生内啡肽及各种抗炎物质，是一种中西医结合的取穴方法;其中病变椎体棘突旁压痛点或肌紧张点为腰部肌肉、筋膜痉挛所致，为坐骨神经穿行处，针刺该处可以松解多裂肌等腰部肌肉的痉挛，促进局部组织炎症水肿的消失，解除多裂肌等腰部肌肉对神经、血管的刺激和压迫;臀部附近为坐骨神经干，而梨状肌为坐骨神经出口及狭窄点，针刺该处压痛点或肌紧张点可解痉镇痛、松解梨状肌痉挛、消除水肿，解除梨状肌对神经血管的压迫;而针刺腘纯肌处肌肉压痛点或肌紧张点，可松解痉挛、解除对坐骨神经的影响因素，迅速缓解疼痛。
综上所述，针灸以其疏经通络之功，可达抗炎镇痛之效，针灸之要，贵在调神，调神守气是治疗起效的关键;针刺治疗过程中，医者手法和患者体位均可影响疗效，病人体位放松，肌筋舒展，易于激发经气，提高疗效。三点一线针法，患者以俯卧位，腹部垫薄枕，能使患者肌筋舒展，椎间隙拉开，加之快速进针并施以小幅中频提插捻转手法，能达到更好的良性刺激效应，使大脑对机体产生正向调剂，减轻致炎因子对机体的刺激，故精神内守，神寂痛除。
参考文献：
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（收稿日期：2018-03-01）
摘要：目的 比较三点一线针法治疗坐骨神经痛的临床疗效差异，探索坐骨神经痛的较佳治疗方法。方法 将124例患者随机分为治疗组和对照组，每组62例。治疗组以三点一线针法治疗;针刺取穴以应病变椎体棘突旁、臀部、大腿后侧（腘纯肌）压痛点或肌紧张点（即三点）。配穴：下肢后正中疼痛配以委中、承山、昆仑等，下肢小腿外侧疼痛配阳陵泉、悬钟、丘墟，内侧疼痛加阴陵泉、三阴交、太溪，每日2次，每周治疗6天，休息1天，共治疗6周;对照组以塞来昔布胶囊口服，每次0.2，每天2次，连续使用6周。治疗2个周后观察疗效，观察两组治疗前后疼痛程度评分（VAS），并比较2组疗效。结果 治疗组痊愈率85.5%，优于对照组 51.6%;治疗组总有效率100%，亦优于对照组91.9%;2组VAS评分均较治疗前明显改善，治疗组治疗后评分较对照组改善更明显（均P<0.01）。结论 三点一线针法治疗坐骨神经痛疗效较好。
关键词：三点一线针法;坐骨神经痛;塞来昔布胶囊
中图分类号：R745.4+2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）07-0056-04
坐骨神经痛是沿着坐骨神经径路及其分布区域内以疼痛为主的综合征。坐骨神经发自骶丛，由L4-S3神经根组成，是全身最长最粗的神经，经梨状肌下孔出骨盆后分布于整个下肢[1]。其按病损可分为根性和干性。多发生于单侧，以男性青壮年多见。坐骨神经痛，病因复杂多样，且可反复发作，己然成为现代人的常见病、多发病，该病缠绵难愈，给病患带来巨大的身心困扰。“三点一线针法”是普天强主任经过20多年临床探索，归纳总结的治疗坐骨神经痛的方法。笔者自2015年11月～2017年3月采用“三点一线针法”治疗坐骨神经痛患者124例，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 124例（不含脱落5例，其中不能坚持针灸治疗者2例;未按要疗程治疗，中途退出者2例;转院治疗者1例）均为我科住院患者，采用随机数字表法分为治疗组（三点一线针法），对照组（药物组），每组各62例。各组患者在性别、年龄、病程、治疗前评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。
表1 2组患者一般资料比较
1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]：①沿着坐骨神经所走行的部位上有自发性、放射性疼痛或在臀部、腘窝、腓骨、外踝等处有压痛点，咳嗽、喷嚏、负力、大便时疼痛加重;②最具有诊断价值的阳性体征是坐骨神经牵拉性疼痛，干性坐骨神经痛主要为直腿抬高试验阳性，根性坐骨神经痛主要为弯腰（拾物）试验阳性;③跟腱反射减弱或消失，足背及小腿外侧轻度感觉障碍，或患侧臀肌松弛，皱襞低，小腿肌肉轻度萎缩等;④年龄18～75岁者。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄18～75岁;③同意使用针刺及塞来昔布胶囊治疗者。
1.4 排除标准 有下列情况之一者，不能纳入本试验：①年龄≤18周岁或、≥75周岁患者;②脊柱外科手术史;②严重脊柱创伤史;③影像学所见有脊椎滑脱、隐性脊柱裂、脊柱骨质肿瘤、结核、布鲁氏菌病、骨质疏松等患者;④伴随严重高血压、糖尿病、慢性肝肾功能不全等疾病;以及合并呼吸系统、心脑血管、造血、消化系统等严重内脏疾病或精神病患者以及伴有严重内脏疾病，或生活不能自理，或自控能力差者;⑤妊娠期及哺乳期妇女;⑥马尾神经症状者。髓核突出严重压迫硬膜囊较重时，即马尾神经受损可出现大小便异常及性功能障碍;⑦有其他自身免疫性疾病、变态反应性疾病和急、慢性感染者及肝肾功能异常者;⑧惧怕使用针灸及药物治疗或不合作的患者;⑨不愿加入本试验者。
1.5 剔除和脱落标准 ①不符合纳入标准者;②受试者依从性差，自行退出试验者;③试验中使用其他禁止的治疗方法（如脱水剂、激素类药物）者，或自行更换治疗方法者;④发生严重不良反应或并发症而被中止试验者。
1.6 中止试验标准 ①试验中出现严重不良事件不宜继续参加者;②受试者出现严重并发症或病情恶化，需采取紧急措施者;③受试者中途提出退出试验;④患者不合作。
1.7 治療方法
1.7.1 治疗组（“三点一线”针法组） 针刺治疗取穴：主穴为“三点”即相应病变椎体棘突旁、臀部、大腿后侧（腘纯肌）压痛点或肌紧张点。配穴：下肢正中疼痛配以委中、承山、昆仑等，下肢小腿外侧疼痛配阳陵泉、悬钟、丘墟，内侧疼痛加阴陵泉、三阴交、太溪。方法：患者俯卧，在腹部正对病变腰椎处垫一高约10～20 cm棉花枕头（根据患者情况进行合适调整），嘱患者全身放松;所有针刺点常规消毒，腰部采用0.25 mm×50 mm一次性针灸针，与皮肤呈60°～80°角斜刺快速向脊柱方向进针，进针后施以小幅中频提插捻转手法，得气以患者有麻或向臀部及下肢放射的感觉为佳;臀部压痛点，采用0.25 mm×75 mm一次性针灸针，指押式快速进针，进针后施以小幅中频提插捻转手法，得气以患者有麻或向下放射的感觉为佳;大腿后侧压痛点，采用0.25 mm×75 mm一次性针灸针，指押式快速进针，进针后施以小幅中频提插捻转手法，得气以患者有麻或向下放射的感觉为佳;其余穴位行常规针刺;所有穴位得气后留针20 min，每隔5 min行针1次，提插的幅度在2～5 mm 之间，捻转的幅度在30°～90°之间，频率在60～90次/min之间;手法以轻柔、患者能忍受为度，应避免大幅度提插捻转，以免损伤神经及血管。每日2次，每周治疗6 d，休息1 d;共治疗6周。
1.7.2 对照组（药物组） 口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，批号：国药准字，J20140072，规格：0.2/粒），每次0.2，每天2次，连续使用6周。
1.8 疗效观察 观察指标与方法：采用《中国康复医学诊疗规范》[3]目测类比评分法（VAS）评价疼痛程度。方法为在纸上画10cm长的直线，按“mm”分度，直线左端为“0”表示“无痛”，右端为“10”表示“极痛”。首先，向受检者说明检查方法与线段的含义，示范并教会患者使用。让患者目测后，用铅笔在该直线上划定出某一点，表示其疼痛程度;医师测定该点与直线左端“0”点之间的距离并如实记录。
1.9 疗效标准 参照《中医病证诊断标准》[2]，痊愈：症状和体征完全消失，行动自如能恢复正常工作，能行走2千米以上;显效：体征基本消失，活动不受限，仅感疼痛或不适，但不影响日常起居，功能基本正常;好转：症状好转，疼痛减轻，活动轻度受限;无效：治疗后症状、体征、功能无明显改善者。
1.10 统计学方法 所有数据均采用SPSS16.0统计分析软件进行统计处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，同一标本治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用2组独立样本t检验;计数资料用χ2检验，P<0.05为有统计学差异，P<0.01有显著统计学差异。
2 结果
2.1 2组坐骨神经痛患者治疗前后VAS评分比较 见表2。
表2 2组治疗前后VAS评分比较（x±s）
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，*P<0.05
2.2 2组临床疗效比较 见表3。
表3 2组临床疗效比较n（%）
注：与对照组比较，*P<0.01
3 讨论
坐骨神经（sciatica）是人体中最长的神经，由L4～S3的脊神经从椎间孔经多裂肌穿出，前支组成坐骨神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌（梨状肌）深面沿大腿后侧（腘纯肌）下行达腘窝，在胭窝上角附近分为胫神经和腓总神经，支配大腿后侧和小腿肌群，并传递小腿与足部的皮肤感觉。当坐骨神经受到某种因素刺激，产生疼痛叫坐骨神经痛，可分原发性和继发性两类，原发性坐骨神经痛也称为坐骨神经炎，为感染或中毒等原因损害坐骨神经引起，多因受凉、感冒等后病原体或毒素经血液播散而致坐骨神经的间质性炎症而疼痛;继发性者临床多见，是因坐骨神经通路受病变的压迫或刺激所致。根据发病部位可分为根性、丛性和干性。根性坐骨神经痛病变主要在椎管内以及脊椎，如腰椎间盘突出、椎管内占位性病变及粘连等;丛性、干性坐骨神经痛的病变主要在椎管外。当神经受到压迫或刺激后，周围产生充血、水肿、炎症、缺血、变性、坏死，释放出内源性化学物质，如缓激肽、血清素、组胺、前列腺素、白三烯等;或退变组织中的炎症物质，如肿瘤坏死因子、乳酸、IgA、自由基等均有刺激炎性反应的致病作用，引起该处细胞膜处于对刺激的超敏状态，产生自发性重复放电，引起神经持续性疼痛。Mur-phy和Rothman等提出正常神经受压时并无疼痛产生，只是在有着炎症的神经根受压时才会产生疼痛;故此期治疗的关键是控制无菌性炎症，减轻水肿，改善局部血液循环[4]。环氧合酶-2（cox-2）是启动炎症反应的关键酶，局部炎性因子作用下则可以引发炎性反应，诱发疼痛感;塞来昔布作为选择性cox-2抑制剂，阻断炎性前列腺素类物质的合成和聚集，进而减轻炎性反应和水肿、疼痛，促进神经修复，进而改善治疗效果。临床研究表明：塞来昔布具有良好的镇痛效果[5-8]。目前被广泛应用于骨关节炎、风湿性关节炎、急性疼痛的对症治疗。
坐骨神经痛属中医“痹症”、“腰腿痛”、“腿股风”、“坐臀风”病范畴，《内经》云“风寒湿三气杂至和而为痹也[9]”，又云“邪之所凑，其气必虚[9]”。可见其病机总因正气不足，感受风寒湿热之邪，或跌扑闪挫，以致经络受损，气血阻滞，不通则痛。病久则筋肉失养，可出现相应的臀肌、大腿肌轻度萎缩，麻木，冷痛或灼热等感觉[10]。
目前治疗坐骨神经痛的方法很多，通常以松解压迫坐骨神经周围的各种组织（包括无菌性炎症、周围水肿等病理因素）为目的，目前采用针刺、牵引、针刀及手术治疗较为常见。但由于针刀及手术具有一定的风险性，而牵引对于一些患者疗效欠佳，甚至会加重疼痛，故患者更愿意接受针刺治疗[11]。现代研究表明，针刺能改善患者痛阈和耐受痛阈[12]。赵氏[13]报道通过针刺观察和实验研究结果显示：针灸治疗的效果很好，针刺具有总体调节的作用。针刺能调节血液中5-HT、ACH、β-EP、PGE2、PGE2α、cAPM、cGPM浓度，减低血液黏稠度，改善肢体血液循环，提高机体痛阈。另有研究已证实，针刺不僅能提高患者痛阈。还能通过调控COX-2、IL-1β表达消除水肿、促进损伤组织的炎症吸收，减轻对神经的压迫，修复神经损伤[14-16]。可见针刺治疗坐骨神经痛疗效肯定。然而有文献表明：针刺治疗坐骨神经痛的取穴组方繁纷复杂，这与中医强调的“个体化”治疗有关，但已表明：经验取穴仍然主导着针灸临床实践活动[17]。大量文献同样表明针刺治疗坐骨神经痛手法众多，往往需要特别操作及经验传承，缺乏规范及统一，临床疗效标准各异，初学者难以掌握，不利于循证治疗的推广。广大基层工作者工作繁忙、知识结构差异大、工作条件艰苦，不大可能查阅资料后在确定治疗方案。因此需要一种疗效稳定、取穴简便、操作简单的方法，以利于基层。
综上所述，坐骨神经痛除原发坐骨神经炎外，以椎间盘突出引起疼痛为主，目前临床各种非手术治疗均能减轻甚至消除神经疼痛，然而不论哪种方法，均无直接证据特别是影像资料表明：临床症状减轻或消失后突出的腰椎间盘回纳复位，因此坐骨神经痛的治疗不以椎间盘的回纳复位为治疗目的，而是以减轻或消除临床症状，减轻患者痛苦，提高生活质量，恢复劳动能力为理想目的。吾师通过多年临床观察，发现坐骨神经痛患者，腰部、臀部、下肢有肌肉痉挛或紧张，考虑是神经受到刺激，反射性引起神经通路局部组织病变、肌肉血管痉挛导致坐骨神经营养血管缺血，产生疼痛;致炎因子的刺激坐骨神经，产生疼痛。在腰部主要是横突间肌、回旋肌、多裂肌、半棘肌因各种原因受损，引起痉挛、产生炎症水肿，影响坐骨神经本身及其营养血管，产生疼痛;在臀部当梨状肌因外伤、运动等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩时，可引起坐骨神经出口更狭窄，压迫坐骨神经及其营养血管，致局部循环障碍及淤血、水肿等也可引起坐骨神经痛[18];而大腿后侧腘纯肌、小腿腓肠肌病变，产生炎性物质，局部肌肉及血管痉挛，致局部循环障碍，引起坐骨神经缺血或致炎因子刺激坐骨神经，产生疼痛。因此只要能解除上述致病原因的治疗方法均可减轻坐骨神经痛。而腰部多裂肌、臀部梨状肌、大腿后侧腘纯肌是治疗坐骨神经痛的三个关键部位。
内经云：“膀胱足太阳之脉：……从腰中下挟脊，贯臀，入腘中”[19]，可见腰部臀部大腿均有膀胱经经过。有研究表明，针刺治疗坐骨神经痛的常用穴位均分布在与坐骨神经相同或相近的节段支配区内[17]。而局部穴位和经脉所过，主治所及的穴位是取穴的重点[20]。针刺穴位与调节对象处于相同或相关的神经节段支配区时能够获得更好的疗效[17]。蔡氏认为直接刺激患者坐骨神经根干可使坐骨神经周围的血管扩张，炎性渗出及水肿得到改善，黏连得到松解，并能使急性坐骨神经痛患者血清C-反应蛋白下降，炎性得到控制后疼痛迅速缓解[21-22]。邱氏认为针刺坐骨神经干相对于常规针刺疗法疗效更佳，通常进行坐骨神经干强刺激时患者自诉产生触电感后即可疼痛顿失[23]。朱氏认为坐骨神经的生理解剖走向与传统经络学说中的足太阳经和足少阳经在下肢循行基本吻合[24]。
三点一线针法，以相应病变椎体棘突旁、臀部、大腿后侧（腘纯肌）压痛点或肌紧张点为主穴。既是在膀胱经及胆经循行路线上，又是在坐骨神经解剖体表投影附近，处于调节区域内，针刺可直达病所，迅速建立神经反射通路，调节大脑中枢产生内啡肽及各种抗炎物质，是一种中西医结合的取穴方法;其中病变椎体棘突旁压痛点或肌紧张点为腰部肌肉、筋膜痉挛所致，为坐骨神经穿行处，针刺该处可以松解多裂肌等腰部肌肉的痉挛，促进局部组织炎症水肿的消失，解除多裂肌等腰部肌肉对神经、血管的刺激和压迫;臀部附近为坐骨神经干，而梨状肌为坐骨神经出口及狭窄点，针刺该处压痛点或肌紧张点可解痉镇痛、松解梨状肌痉挛、消除水肿，解除梨状肌对神经血管的压迫;而针刺腘纯肌处肌肉压痛点或肌紧张点，可松解痉挛、解除对坐骨神经的影响因素，迅速缓解疼痛。
综上所述，针灸以其疏经通络之功，可达抗炎镇痛之效，针灸之要，贵在调神，调神守气是治疗起效的关键;针刺治疗过程中，医者手法和患者体位均可影响疗效，病人体位放松，肌筋舒展，易于激发经气，提高疗效。三点一线针法，患者以俯卧位，腹部垫薄枕，能使患者肌筋舒展，椎间隙拉开，加之快速进针并施以小幅中频提插捻转手法，能达到更好的良性刺激效应，使大脑对机体产生正向调剂，减轻致炎因子对机体的刺激，故精神内守，神寂痛除。
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（收稿日期：2018-03-01）
