推拿对急性腰扭伤镇痛机制的研究进展
罗金松 赵永祥 陈奇刚 顾力华 孔顺尧 刘荣波
摘要：目的 分析推拿在治疗急性腰扭伤中的镇痛机制，为进一步探讨推拿治疗疼痛性相关疾病提供依据。方法 通过以“急性腰扭伤”为关键词，检索数据库，对近年来有关推拿治疗急性腰扭伤镇痛机制的文献进行归纳、总结。结论 推拿治疗急性腰扭伤疗效确切，尤其是对急性腰扭伤导致的腰部疼痛疗效显著。
关键词：推拿;急性腰扭伤;镇痛机制;综述
中图分类号：R274.34 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）07-0082-03
急性腰扭伤是常见的腰部疾患，好发于青壮年，多由突发暴力或姿势不当引起腰部骤发剧烈疼痛、腰部活动受限，严重者卧床难起，辗转翻身困难。急性腰扭伤属临床常见病、多发病，发病率约占骨伤科门诊腰腿痛患者的5%-20%，其中80%以上为男性，发生于各种职业，有60%以上是体力劳动者或运动员，另有统计占腰痛的12%以上总体占门诊量的10%[1]。采用推拿手法治疗急性腰扭伤，具有较好的临床疗效，副作用少，价格低廉，疗效确切，疗程较短，操作简单，复发率低等优点[2]。推拿治疗急性腰扭伤的镇痛机制一直是中西医学者所关心的问题。因此，通过从中医和西医治疗两个方面阐述推拿治疗急性腰扭伤的镇痛机制，为临床治疗急性腰扭伤提供参考。
1 中医方面
急性腰扭伤俗称”闪腰“、”岔气“，属中医学卒腰痛范畴。正如《诸病源候论·腰背病诸候》所记载“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴申也，七月万物阳气伤，是以腰痛。二曰風痹，风寒着腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛”。诸多原因均可导致腰痛，但总不外乎“气血不通”和“气血不荣”。“不通则痛”多为“实痛”，“不荣”之痛，多为“虚痛”。跌闪腰筋，气滞血瘀，经络不通为其主要病机[3]，肾阳虚也是本病的原因之一[4]。因此，在治疗急性腰扭伤时，多以行气活血、疏通筋脉为主，同时佐以温补肾阳，强筋健骨。
1.1 针对“不通则痛”的作用机制 《金匮翼》载：“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也”。而《素问·举痛论》中所述：“按之则热气至，热气至则痛止矣”。由此可见，古人发现推拿手法可以产热，而热效应可以舒筋通络、活血祛瘀，达到镇痛的目的。《医学入门》载：“闪挫跌扑坠堕，以致血瘀腰痛，日轻夜重，宜行血顺气”。现代将中医传统的疼痛理论引伸为“松则不通，通则不松”，通过推拿手法实现“去痛致松”、“以松止痛”。同时[5]，对于软组织损伤性腰腹痛，临床表现以腹痛为主的，可在腰部选取痛点或病变脊柱节段，行痛点点拨或错位骨缝的整复，“前病后取”而取效。
1.2 针对“不荣则痛”的作用机制 《诸病源候论·虚劳病诸候下》：“劳伤血气，肤腠虚疏，而受风冷故也。肾主腰脚，肾虚弱则为风邪所乘，风冷客于脾枢之间，故痛也。”，《素问·脉要精微论》言：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。腰为肾之府，腰痛病位在肾，并常涉及肝脾等脏。肾藏精、生髓，在体合骨，肝主疏泄、藏血，在体合筋，脾为后天之本，气血生化之源，因此虚证腰痛治宜补益肝肾为主、活血通络为主。推拿手法可以补养气血、升提阳气、固护正气，达到荣养筋脉的效果[6]，使得类如“虚故腰背痛而胫酸”和“阴气竭，阳气未人，故卒然而痛”的“虚痛”明显缓解。
2 西医方面
现代研究表明[7]，推拿能促进局部循环，提高痛阈，放松紧张痉挛的肌肉，促进损伤组织的修复和水肿、血肿的吸收，纠正关节紊乱，消除无菌性炎症，起到舒经活血、化瘀通络的作用。
2.1 直接作用
2.1.1 促进组织修复 急性腰扭伤发病部位既可在腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织，又可在腰部椎间关节、腰骸及骸骼关节，常导致腰能部肌肉等软组织和腰部椎间关节同时损伤[8]。推拿手法可将断裂的组织抚顺理直，使断面吻合，有利于减轻疼痛[9]，并且推拿加速了致痛物酸性代谢产物的清除，改变了疼痛部位的微环境，使被损组织中的电解质恢复酸碱平衡。所以推拿治疗软组织损伤在临床上应用范围较广且疗效显著，总有效率为 76.5%[10]。研究表明适宜的推拿可以促进损伤部位新生毛细血管的形成和肉芽组织成熟，松解组织粘连，减轻增生，促进肌肉的组织修复和生物力学功能恢复[11]。马建等[12]的实验结果显示，在作完离心训练后，推拿组与对照组相比肌肉力量下降缓慢，肌肉作功恢复明显，说明推拿对受损的肌肉组织有很好的修复作用。
2.1.2 解除肌肉痉挛 肌肉痉挛是一种自然的保护机制，但持久的肌肉痉挛可挤压穿行于其间的神经、血管，形成新的疼痛源。推拿解除肌肉痉挛的机制：一是在适当的手法刺激作用下提高了局部组织的痛阈;二是加强了局部循环，从而使局部组织缺氧得到改善，减轻了肌肉痉挛性痛[13]。按摩手法采用大拇指按法或点揉法，其具有较好的行气活血、开通闭塞、缓急止痛之功效[14]。朱莲芳等[15]研究发现，采用委中、承筋、承山、昆仑等穴位推拿法治疗下肢肌肉痉挛，具有疗效显著，简单操作，安全可靠的特点。
2.2 间接作用
2.2.1 推拿对内源性阿片肽的影响 内源性阿片肽包括3大类，即脑啡肽类、内啡肽类和强啡肽类。内源性阿片肽参与几乎所有的生理功能的调节，其中对疼痛的调节是一个极为重要的方面。龚金德等[16]用放射受体竞争结合法测10例颈肩腰腿痛患者推拿前后血清中内啡肽含量的变化，发现患者推拿后血清中内啡肽含量比推拿前高，推拿组与对照组相比有显著差异（P<0.05），提示推拿产生镇痛作用可能与内啡肤升高有关。许丽[17]用推挽灌流法直接动态观察清醒家兔PAG，发现用推拿轻手法镇痛时，PAG灌流液中β-内啡肽含量升高，表明推拿镇痛作用可能是内啡呔和阿片受体共同作用的结果。推拿刺激传入直接激活脊髓背角的脑啡肽和强啡肽能神经元，抑制痛敏神经元活动;与痛觉调制有关核团内的阿片肽和其他递质的相互作用参与镇痛过程[18]。
2.2.2 推拿后局部致痛物质的减少 目前，在外周水平研究方面，普遍认为外周生物活性物质5-轻色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NA）等均是强烈致痛活性物质。5-HT是一种致痛物质，能够激活外周感觉末梢上的组胺Hl受体和5-HTZ受体而产生痛反应[19]。林彩霞等[20]采用自制软组织打击器制备兔急性软组织损伤模型，观察推拿手法的镇痛及组织修复作用，结果说明推拿可以调节外周血中P-EP和5-HT含量产生镇痛作用。
2.2.3 推拿镇痛在脊髓水平的镇痛机制 痛觉感受器将伤害性刺激转换为可传导的信息，由传入纤维经脊外侧索传入脊髓背角脊髓背角是痛觉传入系统中非常重要的整合中枢池是推拿镇痛机制中一个非常关键的部位[21]。经研究证实，推拿手法所产生的非伤害类刺激能够被粗神经纤维所传导，从而使SG细胞兴奋使进入T细胞的刺激变弱，导致闸门关闭，从而达到镇痛目的[22]。
3 讨论
综上所述，针对推拿治疗急性腰扭伤的镇痛机制中医学主要从“不通则痛”和“不荣则通”两个方面来考虑，治疗上主要是从舒经通络、理筋整复和补益肝肾入手，通过对腰部及穴位的刺激，补虚泻实，起到解痉致松、活血止痛的目的以及补养气血、升提阳气、固护正气，达到荣养筋脉的效果，从而缓解疼痛，恢复腰部活动功能。西医学认为通过对局部的刺激，解除局部软组织的痉挛状和促进局部软组织的修复，调节机体内环境，减少致痛物质，促进内源性阿片肽的释放，从而改变机体内环境以达到镇痛的目的。急性腰扭伤的临床表现具有多样性、兼容性，即肌肉、韧带、椎间关节、椎间盘损伤可能同时发生。这也决定了在临床与基础研究及治疗过程中，应该考虑到腰段脊柱的各种组织以及腰段脊柱与胸段、骼段、骨盆之间的生物力线的调整。
推拿对急性腰扭伤镇痛的作用机理复杂，就目前的研究成果来看应该是多种途径综合作用的结果而绝非只是单纯地影响机体的某个或者几个环节，因此在治疗该疾患时可考虑多种方法相结合以进一步提高疗效及减轻患者的痛苦。
参考文献：
[1]郭涵甄.三才巨刺导气法治疗急性腰扭伤的临床研究[D].北京中医药大学，2013.
[2]王博.中医推拿手法治疗急性腰扭伤疗效观察[J].甘肃科技，2015，31（4）：137-138.
[3]田海明，陈晓强，毕建中，等.针刺伏兔配合毫火针点刺阿是穴治疗急性腰扭伤32例的临床观察[J].中国医药导报，2015，12（33）：102-104.
[4]孔琦，谢浩洋.祛痹痛消酊配合按摩、频谱治疗急性腰扭伤的疗效观察[J].中国中医急症，2014，23（1）：145-146.
[5]薛卫国，孙大洋，姜玉莹，等.带脉瘀滞型软组织损伤性腰痛的病理机制及其临床意义[J].中国中医骨伤科杂志，2013，21（11）：66-68.
[6]王国才.推拿手法学[M].北京：中国中医药出版社，2002，25-28.
[7]刘鹏，张燕，闫博.腰腹平衡推拿法治疗急性腰扭伤研究[J].长春中医药大学学报，2012，28（4）：658.
[8]薛卫国，张党升，于天源，等.对急性腰扭伤及其推拿治疗的再认识[J].按摩与导引，2007（5）：4-7.
[9]刘建宇.推拿治疗软组织损伤的机理[J].中国实用医药，2007，14：72-73.
[10]任玉衡，田得祥，史和福，等.優秀运动员的运动创伤流行病学调查[J].中国运动医学杂志，2000，4：377-386.
[11]田惠林，赵斌，刘玉倩，等.定量按摩对肌肉损伤修复作用的形态学和生物力学研究[J].河北师范大学学报，2005，2：213-216.
[12]刘波，张世明，马建，等.中医外治法对肘屈肌连续离心训练作功及力矩的影响[J].中国运动医学杂志，2002，2：141-145.
[13]罗才贵，刘明军.实用中医推拿学[M].成都：四川科学技术出版社，2004：28-29.
[14]李学武.针灸推拿全书[M].北京：科学技术文献出版社，1999：156-344.
[15]朱莲芳，潘向红，周嫦，等.穴位按摩辅助治疗血液透析患者下肢肌肉痉挛的效果观察[J].现代中西医结合杂志，2006（17）：2347-2348.
[16]龚金德，奚桂芳，潘小平，等.推拿镇痛与内啡肽的关系[J].上海中医药杂志，1982，4：22-23.
[17]许丽.推拿镇痛时兔中央灰质区β-内啡肽及单胺类物质的释改变化[J].中国中医药科技，1997，2：65-66+5.
[18]韩济生.神经科学原理[M].2 版.北京：北京医科大学出版社，1999：706-727.
[19]周强，程英武.推拿局部镇痛机制探讨[J].辽宁中医杂志，2012，（7）：1376-1378.
[20]林彩霞，孙阿娟，赵艳玲，等.推拿对软组织损伤兔β-EP、5-HT含量及组织形态学的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2009，（1）：20-22.
[21]王勇，郑岚，曹遵雄.推拿镇痛机制的探讨[J].山东中医杂志，2001，（11）：678-680.
[22]徐志为，刘建航.推拿手法作用机制的研究进展[J].湖南中医杂志，2014，（6）：185-187.
（收稿日期：2018-03-18）
摘要：目的 分析推拿在治疗急性腰扭伤中的镇痛机制，为进一步探讨推拿治疗疼痛性相关疾病提供依据。方法 通过以“急性腰扭伤”为关键词，检索数据库，对近年来有关推拿治疗急性腰扭伤镇痛机制的文献进行归纳、总结。结论 推拿治疗急性腰扭伤疗效确切，尤其是对急性腰扭伤导致的腰部疼痛疗效显著。
关键词：推拿;急性腰扭伤;镇痛机制;综述
中图分类号：R274.34 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）07-0082-03
急性腰扭伤是常见的腰部疾患，好发于青壮年，多由突发暴力或姿势不当引起腰部骤发剧烈疼痛、腰部活动受限，严重者卧床难起，辗转翻身困难。急性腰扭伤属临床常见病、多发病，发病率约占骨伤科门诊腰腿痛患者的5%-20%，其中80%以上为男性，发生于各种职业，有60%以上是体力劳动者或运动员，另有统计占腰痛的12%以上总体占门诊量的10%[1]。采用推拿手法治疗急性腰扭伤，具有较好的临床疗效，副作用少，价格低廉，疗效确切，疗程较短，操作简单，复发率低等优点[2]。推拿治疗急性腰扭伤的镇痛机制一直是中西医学者所关心的问题。因此，通过从中医和西医治疗两个方面阐述推拿治疗急性腰扭伤的镇痛机制，为临床治疗急性腰扭伤提供参考。
1 中医方面
急性腰扭伤俗称”闪腰“、”岔气“，属中医学卒腰痛范畴。正如《诸病源候论·腰背病诸候》所记载“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴申也，七月万物阳气伤，是以腰痛。二曰風痹，风寒着腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛”。诸多原因均可导致腰痛，但总不外乎“气血不通”和“气血不荣”。“不通则痛”多为“实痛”，“不荣”之痛，多为“虚痛”。跌闪腰筋，气滞血瘀，经络不通为其主要病机[3]，肾阳虚也是本病的原因之一[4]。因此，在治疗急性腰扭伤时，多以行气活血、疏通筋脉为主，同时佐以温补肾阳，强筋健骨。
1.1 针对“不通则痛”的作用机制 《金匮翼》载：“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也”。而《素问·举痛论》中所述：“按之则热气至，热气至则痛止矣”。由此可见，古人发现推拿手法可以产热，而热效应可以舒筋通络、活血祛瘀，达到镇痛的目的。《医学入门》载：“闪挫跌扑坠堕，以致血瘀腰痛，日轻夜重，宜行血顺气”。现代将中医传统的疼痛理论引伸为“松则不通，通则不松”，通过推拿手法实现“去痛致松”、“以松止痛”。同时[5]，对于软组织损伤性腰腹痛，临床表现以腹痛为主的，可在腰部选取痛点或病变脊柱节段，行痛点点拨或错位骨缝的整复，“前病后取”而取效。
1.2 针对“不荣则痛”的作用机制 《诸病源候论·虚劳病诸候下》：“劳伤血气，肤腠虚疏，而受风冷故也。肾主腰脚，肾虚弱则为风邪所乘，风冷客于脾枢之间，故痛也。”，《素问·脉要精微论》言：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。腰为肾之府，腰痛病位在肾，并常涉及肝脾等脏。肾藏精、生髓，在体合骨，肝主疏泄、藏血，在体合筋，脾为后天之本，气血生化之源，因此虚证腰痛治宜补益肝肾为主、活血通络为主。推拿手法可以补养气血、升提阳气、固护正气，达到荣养筋脉的效果[6]，使得类如“虚故腰背痛而胫酸”和“阴气竭，阳气未人，故卒然而痛”的“虚痛”明显缓解。
2 西医方面
现代研究表明[7]，推拿能促进局部循环，提高痛阈，放松紧张痉挛的肌肉，促进损伤组织的修复和水肿、血肿的吸收，纠正关节紊乱，消除无菌性炎症，起到舒经活血、化瘀通络的作用。
2.1 直接作用
2.1.1 促进组织修复 急性腰扭伤发病部位既可在腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织，又可在腰部椎间关节、腰骸及骸骼关节，常导致腰能部肌肉等软组织和腰部椎间关节同时损伤[8]。推拿手法可将断裂的组织抚顺理直，使断面吻合，有利于减轻疼痛[9]，并且推拿加速了致痛物酸性代谢产物的清除，改变了疼痛部位的微环境，使被损组织中的电解质恢复酸碱平衡。所以推拿治疗软组织损伤在临床上应用范围较广且疗效显著，总有效率为 76.5%[10]。研究表明适宜的推拿可以促进损伤部位新生毛细血管的形成和肉芽组织成熟，松解组织粘连，减轻增生，促进肌肉的组织修复和生物力学功能恢复[11]。马建等[12]的实验结果显示，在作完离心训练后，推拿组与对照组相比肌肉力量下降缓慢，肌肉作功恢复明显，说明推拿对受损的肌肉组织有很好的修复作用。
2.1.2 解除肌肉痉挛 肌肉痉挛是一种自然的保护机制，但持久的肌肉痉挛可挤压穿行于其间的神经、血管，形成新的疼痛源。推拿解除肌肉痉挛的机制：一是在适当的手法刺激作用下提高了局部组织的痛阈;二是加强了局部循环，从而使局部组织缺氧得到改善，减轻了肌肉痉挛性痛[13]。按摩手法采用大拇指按法或点揉法，其具有较好的行气活血、开通闭塞、缓急止痛之功效[14]。朱莲芳等[15]研究发现，采用委中、承筋、承山、昆仑等穴位推拿法治疗下肢肌肉痉挛，具有疗效显著，简单操作，安全可靠的特点。
2.2 间接作用
2.2.1 推拿对内源性阿片肽的影响 内源性阿片肽包括3大类，即脑啡肽类、内啡肽类和强啡肽类。内源性阿片肽参与几乎所有的生理功能的调节，其中对疼痛的调节是一个极为重要的方面。龚金德等[16]用放射受体竞争结合法测10例颈肩腰腿痛患者推拿前后血清中内啡肽含量的变化，发现患者推拿后血清中内啡肽含量比推拿前高，推拿组与对照组相比有显著差异（P<0.05），提示推拿产生镇痛作用可能与内啡肤升高有关。许丽[17]用推挽灌流法直接动态观察清醒家兔PAG，发现用推拿轻手法镇痛时，PAG灌流液中β-内啡肽含量升高，表明推拿镇痛作用可能是内啡呔和阿片受体共同作用的结果。推拿刺激传入直接激活脊髓背角的脑啡肽和强啡肽能神经元，抑制痛敏神经元活动;与痛觉调制有关核团内的阿片肽和其他递质的相互作用参与镇痛过程[18]。
2.2.2 推拿后局部致痛物质的减少 目前，在外周水平研究方面，普遍认为外周生物活性物质5-轻色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NA）等均是强烈致痛活性物质。5-HT是一种致痛物质，能够激活外周感觉末梢上的组胺Hl受体和5-HTZ受体而产生痛反应[19]。林彩霞等[20]采用自制软组织打击器制备兔急性软组织损伤模型，观察推拿手法的镇痛及组织修复作用，结果说明推拿可以调节外周血中P-EP和5-HT含量产生镇痛作用。
2.2.3 推拿镇痛在脊髓水平的镇痛机制 痛觉感受器将伤害性刺激转换为可传导的信息，由传入纤维经脊外侧索传入脊髓背角脊髓背角是痛觉传入系统中非常重要的整合中枢池是推拿镇痛机制中一个非常关键的部位[21]。经研究证实，推拿手法所产生的非伤害类刺激能够被粗神经纤维所传导，从而使SG细胞兴奋使进入T细胞的刺激变弱，导致闸门关闭，从而达到镇痛目的[22]。
3 讨论
综上所述，针对推拿治疗急性腰扭伤的镇痛机制中医学主要从“不通则痛”和“不荣则通”两个方面来考虑，治疗上主要是从舒经通络、理筋整复和补益肝肾入手，通过对腰部及穴位的刺激，补虚泻实，起到解痉致松、活血止痛的目的以及补养气血、升提阳气、固护正气，达到荣养筋脉的效果，从而缓解疼痛，恢复腰部活动功能。西医学认为通过对局部的刺激，解除局部软组织的痉挛状和促进局部软组织的修复，调节机体内环境，减少致痛物质，促进内源性阿片肽的释放，从而改变机体内环境以达到镇痛的目的。急性腰扭伤的临床表现具有多样性、兼容性，即肌肉、韧带、椎间关节、椎间盘损伤可能同时发生。这也决定了在临床与基础研究及治疗过程中，应该考虑到腰段脊柱的各种组织以及腰段脊柱与胸段、骼段、骨盆之间的生物力线的调整。
推拿对急性腰扭伤镇痛的作用机理复杂，就目前的研究成果来看应该是多种途径综合作用的结果而绝非只是单纯地影响机体的某个或者几个环节，因此在治疗该疾患时可考虑多种方法相结合以进一步提高疗效及减轻患者的痛苦。
参考文献：
[1]郭涵甄.三才巨刺导气法治疗急性腰扭伤的临床研究[D].北京中医药大学，2013.
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[4]孔琦，谢浩洋.祛痹痛消酊配合按摩、频谱治疗急性腰扭伤的疗效观察[J].中国中医急症，2014，23（1）：145-146.
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[16]龚金德，奚桂芳，潘小平，等.推拿镇痛与内啡肽的关系[J].上海中医药杂志，1982，4：22-23.
[17]许丽.推拿镇痛时兔中央灰质区β-内啡肽及单胺类物质的释改变化[J].中国中医药科技，1997，2：65-66+5.
[18]韩济生.神经科学原理[M].2 版.北京：北京医科大学出版社，1999：706-727.
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[20]林彩霞，孙阿娟，赵艳玲，等.推拿对软组织损伤兔β-EP、5-HT含量及组织形态学的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2009，（1）：20-22.
[21]王勇，郑岚，曹遵雄.推拿镇痛机制的探讨[J].山东中医杂志，2001，（11）：678-680.
[22]徐志为，刘建航.推拿手法作用机制的研究进展[J].湖南中医杂志，2014，（6）：185-187.
（收稿日期：2018-03-18）
