从肝气虚肝阳虚论治慢性乙肝
王恩成 姚伟 唐琳 米绍平
摘要：素有“肝无虚证肾无实证”之说，盖认为肝为刚脏主升主动，易于阳亢，化火生风，不易致虚寒。然慢性乙型病毒性肝炎迁延不愈究其根本，实乃人体阳气虚弱，正虚不能抗邪或正虚邪恋，邪盛正衰而导致疾病迁延不愈。因此，慢性乙肝之为病，首先是肝的阳气受到抑制，使肝阳不振，郁而不伸，阳用不得，进而出现的一系列的临床病变的一类疾病。肝脏阳气亦区别于它脏阳气，运用温肝阳法治疗慢性乙肝基本病机肝阳虚具有特殊价值。
关键词：慢性乙肝;肝阳虚;肝气虚;温补肝阳
中图分类号：R512.6? ? 文献标志码：B? ? 文章编号：1007-2349（2018）06-0100-03
肝为刚脏主升主动，易于阳亢，化火生风，不易致虚寒。然慢性乙型病毒性肝炎迁延不愈究其根本，实乃人体阳气虚弱，正虚不能抗邪或正虚邪恋，邪盛正衰而导致疾病迁延不愈。现代医家多谈肝肾阴虚之证，而少有提及肝气虚、肝阳虚，然有关肝阳虚及其谴方用药的论述甚多，唯未被后世医家所重视。笔者将以肝气虚、肝阳虚为理论基础，探讨慢性乙肝的遣方用药。
1 肝气虚、肝阳虚的理论基础
多数医家皆从标论治，如湿热、血瘀、气滞等，却不知慢性乙肝病机之根本在于肝阳虚。纵览先贤言及肝阳虚者甚多，唯未被后世医家所重视。《素问·生气通天论》谓：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阐释了人体阳气的重要性，其中也必然包括肝阳。又如《灵枢·天年》谓：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。而气属阳，阳统乎气，气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐。肝气久虚，必致肝阳亦虚，肝（气）阳虚，则厥阴肝经虚寒，故可见善惊易恐，眩晕，巅顶头痛，睾丸或阴器内缩，纳少呕逆，腹胀气壅及妇人月经不调，舌淡嫩苔白，脉弦细而迟[1]。
唐·孙思邈在《千金方》中拟补肝汤，用治肝虚寒之“病苦胁下坚，寒热，腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛。”等症，且在此方基础上加附子汤，名竹沥汤，以治肝阳虚、寒湿内侵、血虚运行涩滞之身体骨节疼痛等证。宋·严用和指出：“方其虚也，虚则生寒。寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，饱饱不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”。明·龚廷贤《寿世保元》云：“肝主要的生理功能是主藏血和主疏泄，若肝之阳气虚，则肝将摄无力，故为出现吐血、衄血、咯血和崩漏等症状”。近代名医蒲辅周老先生指出：“五脏皆有阴虚阳虚之区别，”又谓“肝阳虚则筋无力，恶风寒，善惊惕，囊冷阴潮，饥不欲食”，且主张用附子汤温肝补肝。刘渡舟老师在《肝病证治概要》中亦强调：“肝虚证应当包括肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种……任何一脏，都具有阴阳气血不足的病证，肝脏也不能例外。”张氏等研究发现：乙型慢重肝黄疸病以血瘀证、肝肾阴虚证、水饮内停证、肝胆热毒炽盛证、阴虚湿困、气虚血瘀证、气阴两虚证、肝气虚证、肾气虚、肝阳虚证等常见。并随着病情进展，正气耗损、瘀血、水饮、邪毒日趋严重[2]。由此看来，历代医家不乏肝阳虚之论述。
从中医肝脏的生理功能来看，肝为刚脏，主藏血、主疏泄，“体阴而用阳”。以血为本，以气为用;血属阴，气属阳。肝之阳气，具有温煦、升发和条畅的作用，而肝之阴血又是肝阳功能活动的物质基础。肝主“疏泄、藏血”功能的正常发挥，全赖肝之阳气的作用。五脏之功能无不依赖以气，气属阳，是发挥功能的原动力，是维持人体生命活动的基本物质。若肝之阳气充足，则疏泄正常，气机流通，血气平和。若肝阳虚，阳用不得，临床则会出现一系列的病变[3]。陈士铎根据肝与胆在生理上的表里关系，则提出：“凡人胆快不敢见人者，少阳胆经虚也，而所以致少阳胆经之虚者，肝木之衰也……”。
2 慢性乙肝之肝气虚、肝阳虚病机
慢性乙型肝炎迁延不愈的机理，究其根本是由于人体阳气虚弱，正虚不能抗邪或正虚邪恋，邪盛正衰则导致疾病迁延不愈。因此，慢性乙肝首先是肝的阳气受到抑制，使肝阳不振，郁而不伸，阳用不得，进而出现一系列的临床病变的一类疾病。如在气机疏泄方面则表现出气滞血瘀症。肝主升、动、散，肝阳虚不能疏达气血，血脉瘀阻形成瘀血，故可见胸胁胀痛、少腹等肝经所过部位的胀痛不适。在脾胃运化功能方面则表现出肝郁脾虚症，肝的疏泄功能是脾胃气机疏通畅达和脾升胃降的重要保证，《内经》云：“木得土则达”，肝阳虚木不疏土，波及脾脏，脾气不升而生飧泻;影响及胃，胃气不降而致嗳气、呃逆、恶心、呕吐等。正所谓“见肝之病，知肝传脾”。当然肝脏受损还会影响到肾脏，慢性乙肝迁延不愈，久病及肾，则出现肝肾阴虚、肝肾阳虚证候的表现。
又如在慢性乙肝“阴黄”的阶段，其基本病机亦当责之于肝阳虚，肝阳虚，胆汁疏泄无力，蕴积外溢;肝阳虚，不能振奋脾阳，脾运失职。因此不应单纯责之于“寒湿阻脾”。
3 遣方用药
肝阳虚是气虚之甚，为肝脏机能衰退。表现出忧郁胆怯、倦怠乏力、四肢不温、脉沉弦而迟的寒性证候。然肝阳虚证寒象一般较肾阳虚证为轻，且以肝脉分野为主，同时兼见肝之疏泄功能不足等肝病特征。另外，肝阳虚证的脉象从前人经验考察，多以左关脉弱为特征[4]。
温补肝阳之法，张景岳早有精确立论，并创暖肝煎传于后世。张氏根据肝之阳气源于阴血的机理，首选当归、枸杞滋补阴血为君药，使血充则气旺，阴生则阳长。辅用吴茱萸、肉桂暖肝温下，散逐寒邪，合当归、枸杞可温振肝阳。佐以川芎、桂枝、乌药温通经脉，调畅气血，配伍巧妙严谨，不失为代表之剂。
但由于肝体阴用阳的特点，历代医家每多采用养血护滋肝药与温补肝阳药并进的方法以防辛温之品劫伤肝阴。后世医家温补肝阳时每多选用辛润之品以避免损伤肝阴，药用淫羊藿、生姜、吴茱萸、艾叶、巴戟天、木瓜之类。近代医家秦伯未认为：“此类药物除散肝寒外，还具有增强肝用不足之功”，同时还指出“温肝散寒，和血通脉，当以肉桂为王”。实乃肉桂“入血分能助长尘气”是也。
王旭高《西溪书屋夜话录》中明确提出了温肝、补肝法。王氏言“补肝阳，用肉桂、川椒、苁蓉;补肝气，用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝”。张锡纯谓：“知系肝阳不振，投以黄芪一两，桂枝三钱”。
陈继明教授在治疗慢性乙肝肝脾受损之证有着自己独到的见解。慢性乙肝日久不愈，必损及肾气，则必然精血亏耗，阴一衰而阳亦虚，刚燥之剂自当审慎而用之，法当温养命门、扶阳配阴最为稳当;而陈老也提出补肝有补肝气、补肝阳和补肝阴血的不同，在临床上以肝气阳虚多见，肝气肝阳虚表现为疏泄功能减弱，则肝失条达，出现周身倦怠，精神萎靡，气短食少，四末不温等症状[5]。
历代医家治疗肝阳虚的方药甚多，如《伤寒论》吴茱萸汤、当归四逆汤、乌梅汤、大黄附子汤、附子汤、乌头煎;《千金要方》补肝汤;《圣惠方》补肝薯蓣散、补肝细辛散;《圣济总录》荜菝丸;《景岳全书》暖肝煎;《薛氏医案》补肝散;《医学衷中参西录》升阳舒肝汤;蒲辅周《经验方》温阳补肝汤等[6]。更加充实了肝阳虚证的遣方用药。
3 小结
肝脏是机体贮藏血液、调节血量的重要场所。在致病因素作用下，肝阳首当被损，从而引起虚实盛衰变化。素有“肝无虚证肾无实证”之说，盖认为肝为刚脏主升主动，易于阳亢，化火生风，不易致虚寒。肝阳虚证是临床客观存在的，肝阳虚是肝用不足，肝之阳气升发疏泄功能失职。肝脏阳气区别于它脏阳气，运用温肝阳法对于慢性乙肝基本病机肝阳虚具有特殊价值。
参考文献：
[1]高向欣.肝阳虚证治浅探[J].中华实用中西医杂志，2009，14（22）：1202.
[2]张秋云.慢乙肝、肝硬化、乙型慢重肝黃疸病的证候规律研究[J].北京中医药，2009，12（28）：976-978.
[3]刘兴志.慢性肝炎案[J].中国乡村医生杂志，1995，11：22-24.
[4]朱文锋.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1999，73.
[5]张金颖.论黄芪在肝阳虚证中的应用[J].中医杂志，2009，12（50）：93.
[6]吴小明.肝阳虚证治研究探析[J].实用中医内科杂志，2003，6（17）：440.
摘要：素有“肝无虚证肾无实证”之说，盖认为肝为刚脏主升主动，易于阳亢，化火生风，不易致虚寒。然慢性乙型病毒性肝炎迁延不愈究其根本，实乃人体阳气虚弱，正虚不能抗邪或正虚邪恋，邪盛正衰而导致疾病迁延不愈。因此，慢性乙肝之为病，首先是肝的阳气受到抑制，使肝阳不振，郁而不伸，阳用不得，进而出现的一系列的临床病变的一类疾病。肝脏阳气亦区别于它脏阳气，运用温肝阳法治疗慢性乙肝基本病机肝阳虚具有特殊价值。
关键词：慢性乙肝;肝阳虚;肝气虚;温补肝阳
中图分类号：R512.6? ? 文献标志码：B? ? 文章编号：1007-2349（2018）06-0100-03
肝为刚脏主升主动，易于阳亢，化火生风，不易致虚寒。然慢性乙型病毒性肝炎迁延不愈究其根本，实乃人体阳气虚弱，正虚不能抗邪或正虚邪恋，邪盛正衰而导致疾病迁延不愈。现代医家多谈肝肾阴虚之证，而少有提及肝气虚、肝阳虚，然有关肝阳虚及其谴方用药的论述甚多，唯未被后世医家所重视。笔者将以肝气虚、肝阳虚为理论基础，探讨慢性乙肝的遣方用药。
1 肝气虚、肝阳虚的理论基础
多数医家皆从标论治，如湿热、血瘀、气滞等，却不知慢性乙肝病机之根本在于肝阳虚。纵览先贤言及肝阳虚者甚多，唯未被后世医家所重视。《素问·生气通天论》谓：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阐释了人体阳气的重要性，其中也必然包括肝阳。又如《灵枢·天年》谓：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。而气属阳，阳统乎气，气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐。肝气久虚，必致肝阳亦虚，肝（气）阳虚，则厥阴肝经虚寒，故可见善惊易恐，眩晕，巅顶头痛，睾丸或阴器内缩，纳少呕逆，腹胀气壅及妇人月经不调，舌淡嫩苔白，脉弦细而迟[1]。
唐·孙思邈在《千金方》中拟补肝汤，用治肝虚寒之“病苦胁下坚，寒热，腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛。”等症，且在此方基础上加附子汤，名竹沥汤，以治肝阳虚、寒湿内侵、血虚运行涩滞之身体骨节疼痛等证。宋·严用和指出：“方其虚也，虚则生寒。寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，饱饱不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”。明·龚廷贤《寿世保元》云：“肝主要的生理功能是主藏血和主疏泄，若肝之阳气虚，则肝将摄无力，故为出现吐血、衄血、咯血和崩漏等症状”。近代名医蒲辅周老先生指出：“五脏皆有阴虚阳虚之区别，”又谓“肝阳虚则筋无力，恶风寒，善惊惕，囊冷阴潮，饥不欲食”，且主张用附子汤温肝补肝。刘渡舟老师在《肝病证治概要》中亦强调：“肝虚证应当包括肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种……任何一脏，都具有阴阳气血不足的病证，肝脏也不能例外。”张氏等研究发现：乙型慢重肝黄疸病以血瘀证、肝肾阴虚证、水饮内停证、肝胆热毒炽盛证、阴虚湿困、气虚血瘀证、气阴两虚证、肝气虚证、肾气虚、肝阳虚证等常见。并随着病情进展，正气耗损、瘀血、水饮、邪毒日趋严重[2]。由此看来，历代医家不乏肝阳虚之论述。
从中医肝脏的生理功能来看，肝为刚脏，主藏血、主疏泄，“体阴而用阳”。以血为本，以气为用;血属阴，气属阳。肝之阳气，具有温煦、升发和条畅的作用，而肝之阴血又是肝阳功能活动的物质基础。肝主“疏泄、藏血”功能的正常发挥，全赖肝之阳气的作用。五脏之功能无不依赖以气，气属阳，是发挥功能的原动力，是维持人体生命活动的基本物质。若肝之阳气充足，则疏泄正常，气机流通，血气平和。若肝阳虚，阳用不得，临床则会出现一系列的病变[3]。陈士铎根据肝与胆在生理上的表里关系，则提出：“凡人胆快不敢见人者，少阳胆经虚也，而所以致少阳胆经之虚者，肝木之衰也……”。
2 慢性乙肝之肝气虚、肝阳虚病机
慢性乙型肝炎迁延不愈的机理，究其根本是由于人体阳气虚弱，正虚不能抗邪或正虚邪恋，邪盛正衰则导致疾病迁延不愈。因此，慢性乙肝首先是肝的阳气受到抑制，使肝阳不振，郁而不伸，阳用不得，进而出现一系列的临床病变的一类疾病。如在气机疏泄方面则表现出气滞血瘀症。肝主升、动、散，肝阳虚不能疏达气血，血脉瘀阻形成瘀血，故可见胸胁胀痛、少腹等肝经所过部位的胀痛不适。在脾胃运化功能方面则表现出肝郁脾虚症，肝的疏泄功能是脾胃气机疏通畅达和脾升胃降的重要保证，《内经》云：“木得土则达”，肝阳虚木不疏土，波及脾脏，脾气不升而生飧泻;影响及胃，胃气不降而致嗳气、呃逆、恶心、呕吐等。正所谓“见肝之病，知肝传脾”。当然肝脏受损还会影响到肾脏，慢性乙肝迁延不愈，久病及肾，则出现肝肾阴虚、肝肾阳虚证候的表现。
又如在慢性乙肝“阴黄”的阶段，其基本病机亦当责之于肝阳虚，肝阳虚，胆汁疏泄无力，蕴积外溢;肝阳虚，不能振奋脾阳，脾运失职。因此不应单纯责之于“寒湿阻脾”。
3 遣方用药
肝阳虚是气虚之甚，为肝脏机能衰退。表现出忧郁胆怯、倦怠乏力、四肢不温、脉沉弦而迟的寒性证候。然肝阳虚证寒象一般较肾阳虚证为轻，且以肝脉分野为主，同时兼见肝之疏泄功能不足等肝病特征。另外，肝阳虚证的脉象从前人经验考察，多以左关脉弱为特征[4]。
温补肝阳之法，张景岳早有精确立论，并创暖肝煎传于后世。张氏根据肝之阳气源于阴血的机理，首选当归、枸杞滋补阴血为君药，使血充则气旺，阴生则阳长。辅用吴茱萸、肉桂暖肝温下，散逐寒邪，合当归、枸杞可温振肝阳。佐以川芎、桂枝、乌药温通经脉，调畅气血，配伍巧妙严谨，不失为代表之剂。
但由于肝体阴用阳的特点，历代医家每多采用养血护滋肝药与温补肝阳药并进的方法以防辛温之品劫伤肝阴。后世医家温补肝阳时每多选用辛润之品以避免损伤肝阴，药用淫羊藿、生姜、吴茱萸、艾叶、巴戟天、木瓜之类。近代医家秦伯未认为：“此类药物除散肝寒外，还具有增强肝用不足之功”，同时还指出“温肝散寒，和血通脉，当以肉桂为王”。实乃肉桂“入血分能助长尘气”是也。
王旭高《西溪书屋夜话录》中明确提出了温肝、补肝法。王氏言“补肝阳，用肉桂、川椒、苁蓉;补肝气，用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝”。张锡纯谓：“知系肝阳不振，投以黄芪一两，桂枝三钱”。
陈继明教授在治疗慢性乙肝肝脾受损之证有着自己独到的见解。慢性乙肝日久不愈，必损及肾气，则必然精血亏耗，阴一衰而阳亦虚，刚燥之剂自当审慎而用之，法当温养命门、扶阳配阴最为稳当;而陈老也提出补肝有补肝气、补肝阳和补肝阴血的不同，在临床上以肝气阳虚多见，肝气肝阳虚表现为疏泄功能减弱，则肝失条达，出现周身倦怠，精神萎靡，气短食少，四末不温等症状[5]。
历代医家治疗肝阳虚的方药甚多，如《伤寒论》吴茱萸汤、当归四逆汤、乌梅汤、大黄附子汤、附子汤、乌头煎;《千金要方》补肝汤;《圣惠方》补肝薯蓣散、补肝细辛散;《圣济总录》荜菝丸;《景岳全书》暖肝煎;《薛氏医案》补肝散;《医学衷中参西录》升阳舒肝汤;蒲辅周《经验方》温阳补肝汤等[6]。更加充实了肝阳虚证的遣方用药。
3 小结
肝脏是机体贮藏血液、调节血量的重要场所。在致病因素作用下，肝阳首当被损，从而引起虚实盛衰变化。素有“肝无虚证肾无实证”之说，盖认为肝为刚脏主升主动，易于阳亢，化火生风，不易致虚寒。肝阳虚证是临床客观存在的，肝阳虚是肝用不足，肝之阳气升发疏泄功能失职。肝脏阳气区别于它脏阳气，运用温肝阳法对于慢性乙肝基本病机肝阳虚具有特殊价值。
参考文献：
[1]高向欣.肝阳虚证治浅探[J].中华实用中西医杂志，2009，14（22）：1202.
[2]张秋云.慢乙肝、肝硬化、乙型慢重肝黃疸病的证候规律研究[J].北京中医药，2009，12（28）：976-978.
[3]刘兴志.慢性肝炎案[J].中国乡村医生杂志，1995，11：22-24.
[4]朱文锋.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1999，73.
[5]张金颖.论黄芪在肝阳虚证中的应用[J].中医杂志，2009，12（50）：93.
[6]吴小明.肝阳虚证治研究探析[J].实用中医内科杂志，2003，6（17）：440.
