商业团体健康保险引入军人医疗保障制度构想

    陈春蕾 吴 浩 赵春礼

    摘要:团体健康保险是一种重要的商业团体保险,相对我军现行军人医疗保险制度而言,市场前景更加广阔、投保方式更加灵活。文章结合军人医疗保障特点,探讨如何将商业团体健康保险引入军人医疗保障制度,通过这种商业保险机制来利用社会资源提高军人保障水平。

    关键词:军人医疗保障;军人保险;商业团体健康保险

    团体健康保险是指以团体作为投保人,同保险人签订保险合同,当被保险人因疾病或分娩住院时,由保险人负责给付其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用等的一种商业团体保险。这种保险市场前景广阔,投保方式灵活,在社会上运营较为成功。我军现役军人的医疗保障制度是在依靠国家财政基础上建立的公费医疗保障制度,因此保障经费有限,加之保障制度自身存在着缺陷,造成了保障水平低的现状。将商业团体健康保险引入军人医疗保障制度,通过这种商业保险机制来利用社会资源是提高军人保障水平的一种可行途径。

    一、险种设置及适用范围

    团体健康保险包括团体(基本)医疗费用保险、团体补充医疗保险、团体特种医疗费用保险和团体丧失工作能力收入保险4个主要险种。这4个险种所适用的团体大都能在军人团体中找到相应的定位,将它们引入现有的医疗保障制度,能丰富现有的险种,使功能分工更细,职责划分更明确,从而提高医疗保障水平。

    (一)团体(基本)医疗费用保险

    此险种适用于全体军人。在此团体健康保险中,当被保人在保险责任期开始后,因疾病而住院治疗时,保险人将负责肩负起住院费用、治疗费用、医生出诊费用及化验费用等基本医疗费用。团体医疗费用保险的给付旨在支付或补偿被保军人因病住院的费用,它主要适用于被保军人患普通疾病或短期住院的情况。由于军人患一般疾病和短期住院的可能性较大,所以被保人获赔的次数可能较多,这就决定了获赔金额不会很高。一般部队的军人患大病的次数不会很多,所以可以考虑将大部分保险资金投保于基本医疗费用保险,作为对当前公费医疗保障水平低,经费不足的一种改善。

    (二)团体补充医疗保险

    此险种亦称团体高额医疗保险。由于大部分基本医疗保险对于药品、器材、诊断服务、护理等很多费用均不予承保,并且对各种医疗费用也有许多限制(包括时间和金额的限制),从而产生了以排除基本医疗保险中的诸多限制为主要目的的团体补充医疗保险。由于它主要以高额的医疗费用为主要保险内容,所以可考虑将其模式引入急需建立的军人大病医疗保险。虽然此险中对各项费用的给付基本没有限制,但在各项费用总额上,一般仍规定最高限额。该最高限额的确定应以对于“大病”的经济界定为基础。如一般干部年工资平均为两万元左右,如果一名“大病”军人的实际医疗支出超过2万元,可将最高补偿限额定为军人平均年工资的5倍(10万元),高于最高补偿限额的费用由参保人自付。

    (三)团体特种医疗费用保险

    这里主要指团体长期护理保险。长期护理是帮助因残障或老年痴呆等慢性病而生活不能自理的人完成日常活动。一般的医疗保险不对长期护理相关的费用进行保障,而团体长期护理保险则是以团体为投保人,承担被保人的长期护理服务费用。这种保险的适用对象为年老患病的退役军人和因公导致伤残的军人,这类军人因这些因素导致生活不能自理的几率较大,而单纯依靠退役医疗保险或伤亡保险难以承担高昂的长期护理服务费用。参加这种保险尤其是对年老的退役军人减轻退役医疗负担会起到积极作用。

    (四)团体丧失工作能力收入保险

    该保险又称为团体残疾收入保险,是由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失工作能力的一种团体保险。从事特殊岗位如高空、水下作业的军人,因意外或疾病而丧失工作能力的风险较大,所以在团体(基本)医疗费用保险之外,还可以再选择该保险。由于通常这类军人因意外导致伤残的情况比较严重,可能长期甚至终生丧失工作能力,所以应以团体长期丧失工作能力收入保险为主,其最高给付期远超过1年,甚至达到被保险人的极限年龄。如果能参加这种保险,此类军人生活问题也能因此得到一定改善。

    二、资金的来源

    团体健康保险的筹资应体现权利和义务的统一,个人缴费和国家补助相结合,但应以国家补助为主体,以体现“低缴费,高保障”的设计原则。个人缴费根据合理承担的原则实施,有工资收入的军人应缴纳相应的费用,没有工资收入的义务兵,供给制学员等可免费,其费用由单位负担;单位费用列入军费预算支出。

    (一)个人缴费

    首先,相比于目前军人退役医疗保险个人缴费经验,军官、文职干部及士官每人每月按照本人工资收入1%的比例缴纳退役医疗保险费。若要将团体保险引入现有军人医疗保障制度,其资金的筹集也应考虑到军人经济承受能力。其比例大致在军人年平均工资的0.8-1.5%左右,不宜超过2%。考虑到团体保险是用一张保单保障团体中多数成员,相关管理费用和成本较低,所以个人缴费不用很高。其次,由于各地区综合环境存在差异,对于在物价高的经济发达地区、环境恶劣的艰苦地区工作以及从事某些特殊职业的军人,国家都会发放相应的地区补贴、特殊岗位津贴等。认为可以从这部分资金中抽取一部分作为军人团体健康保险的筹资额,比例为3%-4%,作为个人缴费的一部分。

    (二)财政补助

    首先,在对军人的退役医疗保险补助上,主体部分是等额补助,按照军人缴纳退役医疗保险费的同等数额给予补助。类似的,国家对军人团体健康保险方面的补助至少要与军人缴纳的保险费等额甚至更高。由于军人退役医疗保险制度尚未考虑在职军人的医疗消费问题,而相应的免费医疗保障体制又面临保障资金短缺等问题,无法满足当前军人的医疗保障需求,尤其是对大病医疗消费的需求。军人如患大病,高昂的医疗费用不仅对个人、家庭是一项沉重的负担,对有关单位和医疗机构而言也是如此,所以国家对此应给予一定的财政支持。其次,国家应对参保人员提供军龄补助,每人每年补助一定金额最为团体健康保险的筹资额。军龄计算与军龄工资计算时方法一样,计入团体健康保险中的个人账户中,且金额应比退役医疗保险补助中的军龄补助(每人每年60元)高,这样才能达到对军人医疗的保障水平。

    三、实施步骤

    (一)近期可选择的险种

    近期可选择团体(基本)医疗费用保险、团体补充医疗保险。团体(基本)医疗费用保险由于适用范围广,承保内容基础性较强,所以应当首先考虑此险种。团体补充医疗保险主要针对目前军人大病难治的情况而设置,它是在基本医疗费用保险基础上所作的进一步发展,一个保障基本医疗,一个保障大病医疗,形成较为完善和合理的保障网络。

    (二)中期可选择的险种

    中期可选择团体丧失工作能力收入保险。在前两个险种运营得较为成熟时,可考虑选择发展此险种,由于这个险种对市场发展的程度、资金筹集等方面要求比前两种高,所以应当在各方面环境都发展得较为完善,有了一定经验后才能考虑选择。

    (三)远期可选择的险种

    远期可考虑选择团体特种医疗费用保险。由于这种保险针对性最强,且适用范围相对较窄,对外部环境和内部机制的要求更高,建立难度较大,所以考虑选择为远期发展的险种。

    四、机构设置

    (一)以军人保险基金管理中心为管理机构

    由于军人投保商业保险主要采取团体投保的方式,因此,其保费的缴纳可依托军人保险基金管理中心,按年分期缴纳。军人保险基金管理中心是军人保险基金管理的专门机构,通过其集中收缴投保费用,符合军队的客观实际。

    (二)以国有商业保险公司为服务机构

    为了提高军队利用商业保险资源的安全性与效率性,应对为军人提供商业保险产品服务的公司进行选择。从目前国情分析,尽管我国的保险市场已按照加入WTO的承诺,对外国保险公司全面开放,不少实力雄厚的外国大型保险公司也加入了我国商业保险市场的竞争,但是占据市场主要地位的还是我国国有保险公司。特别是为军人提供商业保险服务,不仅仅是单纯的经济问题,还涉及安全保密等问题。因此,军方在选择商业保险公司时,应重点考虑大型国有商业保险公司。

    参考文献:

    1、陈文辉.团体保险发展研究[M].中央编译出版社,2004.

    2、郑传锋.论利用商业保险资源发展军人保险事业的可行性[J].后勤学术,2005(5).

    3、叶永青,韦正芳等.建立军人大病医疗保险的初步设想[J].后勤学术,2005(7).

    4、李里,胡黎雪等.优化军人保险制度的有效途径[J].军事经济研究,2006(4).

    (作者单位:71811部队财务科。其中,陈春蕾为科长)