纳米碳染色法在早期乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用研究
吴培阳 陈育娟
[摘要]目的 探讨纳米碳染色法在早期乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）中的应用价值。方法 选取2016年1月1日～2018年12月31日收治的采用亚甲蓝（亞甲蓝组，34例）或纳米碳染色法（纳米碳组，46例）行SLNB的80例早期乳腺癌患者。比较两组患者SLNB的效果，并探讨年龄、体重指数（BMI）、肿瘤位置对纳米碳示踪效果的影响。结果 纳米碳组SLN检出率显著高于亚甲蓝组（P<0.05）;两组的灵敏度、准确率和假阴性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。纳米碳组SLNB结果均不受年龄、BMI以及肿瘤位置的影响（P>0.05）。结论 与亚甲蓝比较，纳米碳染色法在早期乳腺癌SLNB中的检出率更高，且其示踪效果不受年龄、BMI、肿瘤位置的影响。
[关键词]纳米碳;乳腺肿瘤;前哨淋巴结活检;亚甲蓝
[中图分类号] R737.9? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0082-04
Application study of Nano-carbon staining method in sentinel lymph node biopsy of early breast cancer
WU Pei-yang1? ?CHEN Yu-juan2
1. Department of Surgery， Gulangsu Hospital， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Fujian Province， Xiamen? ?361003， China; 2. Department of Gynaecology and Obstetrics，Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital， Fujian Province， Xiamen? ?361003， China
[Abstract] Objective To evaluate the application value of Nano-carbon staining method in sentinel lymph node biopsy （SLNB） of early breast cancer. Methods From January 1， 2016 to December 31， 2018， 80 patients with early breast cancer who underwent SLNB with methylene blue （methylene blue group， n=34） or Nano-carbon （Nano-carbon group， n=46） were selected. The effect of SLNB between the two groups was compared， and the effects of age， body mass index （BMI） and tumor location on the tracer effect of Nano-carbon were discussed. Results The detection rate of SLN in Nano-carbon group was significantly higher than that in methylene blue group （P<0.05）. There were no significant differences in sensitivity， accuracy and false negative rate between the two groups （P>0.05）. SLNB results of carbon nanoparticles were not affected by age， BMI and location of tumors （P>0.05）. Conclusion The detection rate of Nano-carbon for SLNB in early breast cancer was higher than that of methylene blue， and its tracer effect was not affected by age， BMI and tumor location.
[Key words] Nano-carbon; Breast neoplasms; Sentinel lymph node biopsy; Methylene blue
前哨淋巴结活检（sentinel lymh node biopsy，SLNB）作为一项腋窝准确分期的淋巴结活检技术，已被广泛应用于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌的病情评估[1]。染料法是常见的SLNB示踪技术，而亚甲蓝为最常用的示踪剂，具有示踪效果良好且价格低廉的特点，但有报道称亚甲蓝的示踪效果受年龄、体重指数（body mass index，BMI）等因素的影响[2]。纳米碳是一种新型示踪剂，相比于亚甲蓝具有淋巴趋向性强、与周围组织对比度高的优点[3-4]，近年来备受关注。为全面评估纳米碳在早期乳腺癌SLNB中的价值，包括示踪效果和安全性，以及年龄、BMI、肿瘤位置对其示踪效果的影响作用等，本研究回顾性分析了我院收治的、采取纳米碳或亚甲蓝染色法行SLNB的80例早期乳腺癌患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集我院在2016年1月1日～2018年12月31日收治的、采取染色法行SLNB的早期乳腺癌患者的临床资料，共纳入患者80例。納入标准：①女性，年龄≥18岁者;②单侧孤立病灶，且直径≤2 cm，腋窝淋巴结检查阴性者;③术前未行辅助放疗和化疗，既往无患侧乳腺和腋窝处手术史者;④术后病理确诊为乳腺浸润性导管癌者。排除标准：①对纳米碳或亚甲蓝染色剂过敏者;②合并糖尿病、营养不良等可能会影响伤口愈合因素者;③怀孕或哺乳期者;④临床资料不完整者。根据示踪剂不同将80例患者分为纳米碳组（46例）和亚甲蓝组（34例），其中，纳米碳组中，年龄29～72岁（年龄<60岁者31例），平均（53.63±8.57）岁;平均BMI为（22.81±2.53）kg/m2（BMI<24 kg/m2者32例）;肿瘤位于乳腺外上象限者22例（47.83%）。亚甲蓝组中，年龄38～73岁（年龄<60岁者25例），平均（54.74±7.13）岁;平均BMI为（23.36±1.99）kg/m2（BMI<24 kg/m2者23例）;肿瘤位于乳腺外上象限者17例（50%）。两组患者的年龄、BMI、肿瘤部位的构成等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。出于回顾性研究的特性，本研究放弃签署患者知情同意书。本研究方案已通过医院医学伦理委员会批准。
1.2 操作方法
两组SLNB均采用瘤周、晕周联合注射法，具体做法如下：术前全身麻醉成功后，取纳米碳混悬注射液（重庆莱美药业股份有限公司，规格0.5 ml∶25 mg）或亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司，规格2 ml∶20 mg）2 ml，选择3、6、9、12点位置分别注射于乳晕周围皮下、肿瘤周围皮下、肿瘤周围腺体内，在每点位置注射0.1～0.2 ml。注射完毕轻轻按摩注射位置约5 min。注射示踪剂15～30 min，施行SLNB术。沿腋窝皱襞切开，仔细寻找黑染的淋巴管，小心解剖以免损伤淋巴管，循着染色淋巴管的走形方向继续解剖，直至找出第1个黑染的淋巴结，标记为前唢淋巴结（SLN）。SLNB术后，所有患者均进行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），范围包括胸小肌外侧、胸小肌后淋巴结群。全部淋巴结均送常规病理检查。
1.3 观察指标及评价标准
所有患者均以ALND术后送检结果为金标准来验证SLNB术所得的结果，并采用美国Louisville 大学SLNB 的标准来评价[5-6]，具体如下所示：①检出率=检出SLN的患者例数/进行SLN检测的患者总例数×100%;②灵敏度=SLN阳性的患者例数/证实有腋窝淋巴结转移的患者例数×100%;③准确率=SLN真阳性与真阴性的患者例数之和/SLN活检成功的患者例数×100%;④假阴性率=SLN假阴性的患者例数/证实有腋窝淋巴结转移的患者例数×100%。
所有患者随访1个月，观察两组患者手术部位感染、患侧肢体淋巴水肿等示踪剂相关不良反应的发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计数资料的比较采用四格表χ2检验或Fisher精确检验（当样本总例数n<40或者某格的期望频数<1时）;符合正态分布的计量资料的比较采用独立样本t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组示踪效果的比较
纳米碳组所有患者均检出46例SLN阳性，检出率为100%（46/46）;亚甲蓝组34例患者中，有30例检出SLN阳性，检出率为88.24%（30/34），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
纳米碳组患者检出的SLN数目为1～6个，平均（3.07±1.22）个;亚甲蓝组患者检出的SLN数目为0～6个，平均（2.68±1.63）个，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
纳米碳组SLN阳性率为32.61%（15/46），亚甲蓝组为36.67%（11/30）。纳米碳组31例（67.39%）SLN阴性的患者中，有1例被证实为假阴性;亚甲蓝组19例（63.33%）SLN阴性的患者中，假阴性者有2例。两组SLNB的灵敏度、准确率、假阴性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组的安全性情况
本研究随访结果显示，两组所有患者在手术过程中，以及术后1个月的随访时间内，均未出现手术部位感染、患侧肢体淋巴水肿等与示踪剂相关的任何局部及全身不良反应。
2.3年龄、BMI及肿瘤位置对SLNB中纳米碳示踪效果的影响
纳米碳组组内分析结果显示，不同年龄、BMI及肿瘤位置亚组患者的SLNB各评价指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。
3讨论
先前的研究表明，SLNB可准确判定早期乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态;通过SLNB判断为SLN 阴性的患者，无需进一步行ALND[7-8]。近期多个临床随机对照试验（RCT）结果证实，对于可疑腋窝转移的早期乳腺癌患者，无论是否联合腋窝放疗，SLNB在患者肿瘤局部复发、无病生存和总生存率等方面，均不输于ALND[9]。同时，SLNB能够使许多SLN阴性的患者免于承受不必要的手术创伤和并发症风险。因而，SLNB的临床价值得到了国内外学者的广泛认可，对SLN示踪技术和新型示踪剂的研究也成为了近年来的热点。
SLNB示踪技术主要包括染料法、放射性核素法以及多技术联合法[10-13]。染料法因具备操作简单、费用低廉等优势，目前在国内临床上应用最广泛，而容易获取、且示踪效果良好的亚甲蓝则为染料法中最常见的示踪剂。然而，亚甲蓝的缺点也很明显[6，11，14]，如不良反应发生率相对偏高，包括过敏、感染、皮肤瘙痒等，且易造成组织间隙、血管等广泛染色，无法有效勾勒出病灶范围，导致SLNB的假阴性率增高。本研究中，亚甲蓝组有2例患者因组织背景广泛染色而未能辨认出SLN，误判为阴性，假阴性率高达15.38%。
纳米碳混悬注射液是近年来备受推崇的一种新型SLNB示踪剂，目前已有多项研究肯定了纳米碳在SLNB术中的良好表现[15-16]。本研究显示，纳米碳在SLNB示踪中的检出率、灵敏度、准确度、假阴性率分别为100.00%、93.75%、97.83%、6.25%，與Yang等[16]近期报道的结果一致。
在纳米碳混悬注射液中，直径约21 nm的纳米碳以团粒的形式存在，其团粒平均直径可达150 nm。这一体积远大于毛细血管管壁间隙（通常不超过50 nm），同时小于毛细淋巴管管壁间隙（可达500 nm）。加之存在于组织间液与淋巴液间的压力差，以及巨噬细胞的吞噬作用，当纳米碳混悬注射液注射到乳晕周围和瘤周皮下和腺体组织后，团粒将特异性地进入淋巴管，并聚集到淋巴结使其染成黑色，不会像亚甲蓝一样易滞留于组织间隙造成组织黑染[17]。本研究中，纳米碳组的SLN检出率为100.00%，显著高于亚甲蓝组的88.24%（P<0.05），证实了纳米碳示踪的优势。
虽然本研究纳米碳组所有患者黑染的SLN清晰可见，无背景黑染的干扰现象，但仍有1例出现SLNB假阴性，推测与乳腺癌的跳跃性淋巴转移有关。分析其他可能导致染料法SLNB示踪漏诊的原因有：①肿瘤细胞堵塞淋巴管，导致示踪剂无法顺利进入SLN;②染料法示踪主要针对胸小肌外侧缘淋巴结，而ALND的范围还包括胸小肌后淋巴结群。
南润玲等[18]的研究认为，在乳腺癌手术中采用纳米碳混悬注射液进行淋巴示踪，不仅能提高淋巴结检出率，还可通过负显影作用，显著降低手术操作导致肋间臂神经损伤的风险。本研究中，两组所有患者无论是在手术过程中，还是在术后1个月的随访时间内，均未出现示踪剂相关的任何局部及全身不良反应。由此可证实纳米碳在SLNB临床应用中的安全性。
关于患者年龄、BMI等因素对SLNB示踪结果的影响目前存在较多争议[2，11]。贾兴东等[2]评估了亚甲蓝染料法乳腺癌SLNB的影响因素，认为患者年龄、原发肿瘤大小及BMI对SLN检出率有显著影响，而肿瘤位置无影响。而邹伟伟等[11]的研究认为，年龄和BMI因素对纳米碳示踪行SLNB 的检出率以及准确率无显著影响作用。在本研究中，纳米碳组患者的SLN检出数目、检出率、灵敏度、假阴性率、准确率等指标，均不受年龄、BMI以及肿瘤位置的影响（P>0.05）。
综上所述，与亚甲蓝比较，新型纳米碳染色法在早期乳腺癌SLNB中的检出率更高，且纳米碳染色法行SLNB的效果不受年龄、BMI、肿瘤位置因素的影响。
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（收稿日期：2019-04-03? 本文编辑：许俊琴）
