LBD减张缝合技术在瘢痕切除术中的应用探讨
柴琳琳 汤绪文 李曾显 罗海军 姜绍秋 杨东运
[摘要]目的：探讨在瘢痕切除术中应用深部埋置环形褥式缝合技术（the Looped， Broad and Deep Buried suturing technique，LBD减张缝合技术）缝合切口的临床效果，观察其减轻后期切口瘢痕形成的效果。方法：2017年6月-2018年1月对68例行瘢痕切除术的患者应用LBD减张缝合技术缝合切口，观察术后12个月时的恢复情况。结果：所有68例患者，术后12个月，除1例颈部、1例腹部、1例前臂、1例鼻头、2例面部瘢痕稍明显外，其余62例恢复满意，部分甚至达到“社交距离无痕”。结论：LBD减张缝合技术效果稳定可靠，操作简单，可显著减轻术后切口瘢痕，适用于所有有张力的切口缝合，值得临床推广。
[关键词]缝合技术;深部埋置环形褥式缝合技术;瘢痕切除术;瘢痕形成;美容技术
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2019）08-0016-03
切口缝合是外科最常见的操作之一，切口缝合做得好，后期切口瘢痕可能很不明显，相反，如果缝合的不好，轻则愈合延迟、后期瘢痕明显，重则切口裂开、组织坏死，甚至导致整个手术的失败[1-2]。在所有影响切口愈合质量及后期瘢痕形成的因素中，切口張力是最关键的因素之一。因此，国内外学者一直努力减小切口缝合时切口的张力，也研究出了一些行之有效的方法[3]。但这些方法仍有各自缺点，尤其是用于较大张力的创面时减张效果仍显不足。笔者自2017年起，开始应用一种新的减张缝合技术-深部埋置环形褥式缝合技术（the Looped， Broad and Deep Buried suturing technique，LBD减张缝合技术），克服了现有的一些减张缝合方法的缺点，大量的临床应用取得了良好的效果。现总结报道如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：收集杨东运医疗美容诊所行瘢痕切除术且随访满6～12个月的患者，2017年6月-2018年1月共68例，其中女62例，男6例;年龄19～46岁，平均28.6岁。所有患者就诊时间均在伤后半年以上，且无其他系统性疾病史，瘢痕局部无破溃感染等情况。
1.2 手术方法：用美蓝沿瘢痕周围设计切口线，2%利多卡因（含1：200 000肾上腺素）局部麻醉显效后，沿美蓝标记线切开皮肤、皮下，完全切除瘢痕。其后用眼科剪在切口周围皮下层进行充分松解分离，创面充分止血。
采用LBD减张缝合术进行缝合：先在切口两侧的相应位置用美蓝标记进出针点，同侧各点之间间距约1cm，各点与切缘间距约1cm，用11号刀片刺破标记点处的皮肤。根据皮肤张力选择3-0或者4-0恒生可吸收缝线，从创面进针，一侧的标记点出针（见图1A），然后从出针点原位进针，穿透皮肤全层至真皮下层后，再折返至同侧第二点处出针（见图1B），再从该针点原位进针，穿透皮肤全层至创面真皮下层（见图1C），以同样的方法在切缘对侧的两个点之间走行，形成类矩形的轨迹（见图1D～F）。注意同侧两点之间，可呈弧形在部分真皮浅层中行针，以分散皮肤张力，尽量减少进针点处皮肤的凹陷，最后拉拢两侧缝线常规打结，注意确保双侧皮缘能够完全紧密对合，并有轻度外翻趋势，缝合后线结深埋于皮下。待切口两侧皮肤完全无张力对合后，再常规行皮下、皮内和表皮缝合。术毕适当加压包扎，根据术区张力大小，5～10d后拆线。
1.3 临床效果评估：随访至术后12个月时的瘢痕情况（瘢痕的宽度、增生程度），不能到院随访者由患者提供相应照片。
2? 结果
所有68例患者，术后12个月时，除1例颈部、1例腹部、1例前臂、1例鼻头、2例面部瘢痕较明显外，其余62例患者均表示与术前相比，手术治疗的改善效果显著，部分甚至达到“社交距离无痕”，患者均对手术恢复效果满意。在所有68例患者中，13例愿意进一步接受其他治疗方式以达到更好的效果，如光电治疗等。随访早期21例患者出现进针点局部的凹凸不平，在术后12个月时完全恢复平整。LBD缝合进针点无一例出现线结外露。
3? 典型病例
3.1 病例1：男，31岁，外伤后左面部陈旧性瘢痕形成21年（见图2A），在局麻下行瘢痕切除及LBD减张缝合术。此病例为志愿者，按约定术后不做任何减张护理，任其自行恢复。术后5d拆线，拆线时切口愈合良好，术后12个月见图2B，患者对效果非常满意，术后未做任何光电治疗。
3.2 病例2：女，36岁，上唇外伤后瘢痕形成2年（见图3A），局麻下行瘢痕切除及LBD减张缝合术，术后5d拆线， 拆线时切口愈合良好（见图3B），术后12个月见图3C，即便是近距离，也基本达到无痕，患者对效果非常满意，术后未做任何光电治疗。
3.3 病例3：女，27岁，严重剖宫产瘢痕（见图4A），多次抗瘢痕药物注射及激光等治疗，均效果较差。曾多地就诊，均被告知术后必须放疗。在笔者医院就诊后，于局麻下行瘢痕完全切除及LBD减张缝合术，术后10d拆线，拆线时切口愈合良好（见图4B），术后12个月见图C，术后未做放疗，也未做任何光电治疗，瘢痕完全无增生。患者对效果非常满意。
4? 讨论
切口缝合是外科最常见的操作之一，如果处理不好，轻则可能愈合不良，后期瘢痕明显，重则可能切口裂开、组织坏死。影响切口愈合质量的因素很多，在所有因素中，目前研究一致认为，术后切口周围张力的大小，是影响切口愈合以及术后瘢痕形成的最重要因素[4-5]。持续作用于伤口两侧的张力会加重局部炎症反应，诱导血管新生，增加胶原蛋白合成，加速葡聚糖的堆积，从而使瘢痕增宽发红，这个过程可以持续数月[6-7]。临床上笔者经常观察到，同一患者同一部位，不同方向的术后切口瘢痕增生的程度却显著不同，究其主要原因就是切口张力的不同。因此，如何改善手术技巧，最大程度减少术后切口周围的张力作用，是目前瘢痕治疗中研究的重点。
为降低术后切口周围的张力，从而最大程度避免瘢痕术后再次增生、变宽，手术时须进行必要的、充分的皮下减张缝合，这也是本文探讨的重点。传统的整形外科减张缝合是分层缝合皮下组织、真皮层，缝合线结向下，可在皮肤表层缝合前使得皮缘靠拢对合，减少了切口皮缘张力。但由于张力主要集中在切口和切口附近，容易造成局部色素沉着、变宽甚至增生等。在此基础上，大量术者对此进行了改良。Audrey S.Wang等[8]在传统的垂直褥式缝合法的基础上，将缝线的线结更深层次的埋置到皮下层，在提供更好的减张能力的基础上，避免了以往的线结外露等问题，但过深的埋置容易导致切口的对合不良。Zhang X等[9]在此基础上进一步改良，将线结埋置在真皮和皮下的交界处，在避免缝线外露的基础上，可以使切口对合的更好，从而带来更好的效果。而其他一些研究也证实，与单纯皮内缝合相比，皮下埋置缝合术后恢复效果更佳[10]。
尽管如此，对于张力很大的切口，这些方法仍有一定局限性。在张力较大的情况下，缝合后一定时间内，皮下减张缝线对软组织因有一定“切割”作用，使得缝合线的减张力减弱。曾有研究采用补片进行皮下减张缝合，取得了一定效果。但补片费用高，安全性也难以确保，限制了其在临床上的应用。笔者也改进了皮下减张缝合，对于较宽的瘢痕，切除瘢痕时保留中央的部分瘢痕真皮条，瘢痕真皮条的两侧分别和切口两侧皮肤的深层真皮相缝合，可承受较大的张力，有效缩小创面，从而最大程度地减小了皮内缝合的张力。临床应用证实，该改良法无论是在提高切口愈合质量，还是预防术后切口瘢痕再度增生及瘢痕变宽等方面，都明显优于传统的瘢痕切除缝合法[11]。尽管如此，对于张力很大的切口，该方法仍有一定局限性，另外也不能用于原本没有瘢痕的切口缝合。
为了克服了现有减张方法的缺点，笔者自2017年起，开始应用一种新的减张缝合技术-LBD减张缝合技术，即深部埋置环形褥式缝合技术。LBD减张缝合技术的思路源于普通外科的水平褥式减张缝合[12]，将水平褥式缝合中的缝线外置改为缝线内置，缝线在真皮中部分穿行，既保留了原有的水平褥式的减张效果，同时避免了缝线外置带来的皮肤损伤以及继发瘢痕形成，可吸收缝线的使用，将留置时间大幅度延长[13]，因此可更有效而持久的降低切口张力，缩小创面，改善瘢痕的远期效果。笔者认为，采用11号尖刀片刺破标记点皮肤时，应该尽量控制皮损长度，使其不超过2mm，从标记点出针进针时，应注意尽量避免缝夹表皮组织，缝合后短期内针眼明显，可能造成局部进针位置一定程度的不平整，而可吸收缝线的应用在一定程度上，使缝合后的不平整在晚期缝线吸收后消失，同时避免了缝线埋置带来的缝线反应。随访12个月未发现有缝线外露、表面凹凸不平、瘢痕形成或明显色素沉着病例，患者均表示满意。同时，平行切口方向的缝线，可呈约45°倾斜，使其在真皮层内呈弧形走形，从而更多的携带真皮组织，达到更好的减张效果。相邻进针点之间，宽度应不超过1cm，从而避免平行切口方向皮肤的皱缩。缝线收紧时，以切口两侧的皮肤紧密对合并轻度外翻为宜，过紧则皮肤过度外翻、影响美观，过松则不能达到有效的减张目的。由于有效减张，术后拆线时间可适当缩短，面部建议为5d，四肢和躯干部位为7d，不仅有利于缝线瘢痕的早期恢复，更减少了患者的休息期。总之，结合本文研究结果，笔者认为，LBD减张缝合技术结合原有的垂直褥式皮内缝合法，减张效果更好，可带来更为明确的瘢痕改善效果，对于张力较大部位、或者较宽的瘢痕，切除后采用LBD减张缝合法，不仅可有效避免因张力过大引起的远期瘢痕变宽，并且可有效改善缝线外露和色素沉着等问题。尤其是术后6个月以上，患者的满意度显著增高。采用此法，可将瘢痕切除缝合及创伤治疗的适应证显著扩大，经笔者临床应用证实，面部宽度小于3cm的伤口多数可直接拉拢缝合，从而替代了瘢痕治疗中的多次切除缝合和皮瓣转移等治疗方式，缩短了疗程，免除了附加切口，结合后期瘢痕的综合治疗，患者将获得满意效果[14]。
总之，随着日常生活水平的提高，瘢痕修复受到更多的重视，越来越多的技术被应用到瘢痕整形和瘢痕治疗中，以期获得更好的效果[15]。本研究认为，LBD技术减张效果稳定可靠，操作相对简单，可提供更加持续和稳定的减张效果，尤其对于张力较大的创面，对术后瘢痕的形成具有更加显著的改善作用，可以推广，不仅适用于瘢痕切除后缝合，还适用于绝大多数外科切口的缝合。
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[收稿日期]2019-01-29
本文引用格式：柴琳琳，湯绪文，李曾显，等.LBD减张缝合技术在瘢痕切除术中的应用探讨[J].中国美容医学，2019，28（8）：16-19.
