拇指尺背侧皮瓣在拇指远端损伤修复中保留拇指长度的效果探讨

    李冬海 朱海涛 曹玉珏 屠海霞

    [摘要]目的：探讨拇指尺背侧皮瓣在拇指远端损伤修复中保留拇指长度的临床应用效果。方法：2013年5月-2018年6月，筆者单位应用拇指尺背侧皮瓣修复20例患者21指拇指远端损伤创面，皮瓣切取面积2.8cm×2.5cm～3.8cm×3.2cm，供瓣区均于同侧上臂内侧切取全厚皮片移植修复。结果：术后21例皮瓣全部成活，血运良好，最大限度地保留了拇指的长度，供瓣区移植皮片均成活。术后6个月～1年随访，皮瓣质地、色泽、外形良好，感觉亦有不同程度恢复，最大限度地保留了拇指的外形及功能。结论：拇指尺背侧皮瓣具有手术操作简单、皮瓣成活率高、能最大限度保留拇指长度及拇指功能等优点，是修复拇指远端损伤最大限度保留拇指长度较为理想的皮瓣。

    [关键词]拇指尺背侧皮瓣;损伤;修复;拇指远端;开放伤

    [中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2019）08-0004-03

    Clinical Application of Dorsal Ulnar Thumb Flap in Preserving Thumb Length in Distal Thumb Injury

    LI Dong-hai，ZHU Hai-tao，CAO Yu-jue，TU Hai-xia

    （Department of Burns，Beijing Fengtai Youanmen Hospital，Beijing 100069，China）

    Abstract： Objective? To understand the clinical application of dorsal ulnar thumb flap in preserving thumb length in distal thumb injury. Methods? From May 2013 to June 2018， 21 cases of distal thumb injuries were repaired with dorsal ulnar thumb flaps in 20 patients. The area of the flaps ranged from 2.8cm×2.5cm to 3.8cm×3.2cm. Full thickness skin grafts were removed from the medial part of the same upper arm. Results? All flaps survived， blood supply was good， thumb length was preserved to the maximum extent， and skin grafts from donor site survived. Follow-up from 6 months to one year after operation showed that the skin flaps had good texture， color and shape， feelings also recovered to varying degrees， and retained the shape and function of the thumb to the greatest extent. Conclusion The dorsal ulnar thumb flap has the advantages of simple operation， high survival rate， maximum retention of thumb length and thumb function. It is an ideal skin flap for repairing distal thumb injury and maximum retention of thumb length.

    Key words： dorsal ulnar thumb flap; injury; repair; distal thumb; open wound

    双手是人类最重要的劳动器官，而拇指在手的功能活动中占有40%的功能[1]，所以无论是在处理拇指外伤造成的远端缺损还是拇指远端干性坏死截指时，尽量不做简单的短缩缝合，而应考虑应用各种皮瓣尽量最大限度地保留拇指长度[2-6]。在保留拇指长度的各种皮瓣手术方案中拇指尺背侧皮瓣因其解剖位置较恒定、手术操作方法简单，近年来迅速成为一种较为理想的手术方法。笔者单位应用拇指尺背侧皮瓣修复拇指远端损伤21指，最大限度地保留了拇指的长度及功能，现将此种手术的优缺点及应用时需注意的问题总结如下。

    1? 资料和方法

    1.1 临床资料：2013年5月-2018年6月笔者单位收治20例（21指）拇指远端损伤患者，其中男13例，女7例，年龄35～77岁;均无糖尿病等直接影响创面愈合及皮瓣成活的疾病;双手拇指损伤1例，左手拇指损伤6例，右手拇指损伤13例;手术时间：急诊开放伤者均予急诊手术，共12例，其余8例均予择期手术;致伤原因：开放伤致拇指远端横断形皮肤软组织缺损骨外露12例，电接触性损伤4例，冻伤2例，热压伤1例，化学烧伤1例;拇指损伤平面位于甲根者13指，位于甲根至指间关节者8指;皮瓣切取面积2.8cm×2.5cm～3.8cm×3.2cm。

    1.2 手术方法

    1.2.1 清创：在臂丛神经阻滞麻醉下，抬高患肢5min后于上臂根部结扎止血带，急诊手术的患者将拇指残端明确挫烂变性的坏死组织去除，将残端皮肤软组织修剪整齐，外露骨质咬除锉平至残端软组织平面，择期手术的患者待拇指坏死界限完全明确后，于坏死平面截除远端坏死拇指，锉平骨质残端，修整截指平面。电凝止血，3%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗后松止血带。

    1.2.2 皮瓣设计：拇指尺背侧皮瓣以拇指尺背侧皮神经伴行动脉为供血血管，分布于第1掌指关节尺侧和拇指尺背侧，在皮下组织内沿拇长伸肌腱向远侧走行。其体表位置的投影为：以拇指指间关节背侧中点与掌指关节背侧中点皮肤的连线为轴线，在第1掌骨头水平距纵轴连线的尺侧约1cm处和在指间关节水平距纵轴连线尺侧约0.7cm处两点的连线。以此体表投影作为皮瓣轴线，根据拇指残端缺损面积及所需蒂部长度在该轴线上设计皮瓣，旋转点最远不可超出拇指指间关节，以保证有足够的拇指尺侧指固有动脉指背穿支供血，皮瓣远端不得超过腕背横纹处。设计皮瓣面积应大于拇指残端创面10%～20%，以避免转移缝合后因水肿等因素造成皮瓣张力过大。蒂部设计一长三角形窄条皮肤经明道转移。

    1.2.3 皮瓣切取与转移：不驱血的情况下再次结扎止血带，从皮瓣远端开始游离皮瓣，切取深度达深筋膜深层，见拇指尺背侧皮神经及伴行动脉后，顺其走向逆行游离皮瓣，分离蒂部时要保证至少携带1cm宽深筋膜为蒂。分离至拇长伸肌腱时，注意勿损伤腱膜。皮瓣游离后须在无张力的情况下经明道转移至拇指残端创面缝合固定，皮瓣下置橡皮引流条。供瓣区于同侧上臂内侧切取全厚皮片移植修复。

    2? 结果

    术后皮瓣全部成活，血运良好，供瓣区移植皮片亦全部成活，一期封闭拇指创面。术后随访6个月～1年，拇指尺背侧皮瓣质地、色泽、外形均良好，感觉亦有不同程度恢复，最大限度地保留了拇指的长度，患指外形及功能恢复均较满意。

    3? 典型病例

    某女，77岁，双手手指Ⅳ度冻伤，伤后3d入院，于伤后第3周双手手指坏死界限明确后给予手术治疗。术中双手示、中、环、小指予以截指，双手拇指坏死平面位于指间关节处，为最大限度保留双手功能，拇指截指残端行拇指尺背侧皮瓣转移覆盖，皮瓣切取面积左侧约3.2cm×2.6cm，右侧约3.5cm×2.8cm。双侧供瓣区均于左侧上臂内侧切取全厚皮片移植封闭。术后皮瓣血运好，无充血及肿胀，供瓣区移植皮片成活。见图1～6。

    4? 讨论

    拇指远端损伤后如何封闭创面最大限度地保留拇指的长度及功能有多种手术方法。早期应用较多的是腹部皮瓣[7]或邻指皮瓣[8]进行修复，其优点是手术操作简单、皮瓣成活率高，现在仍是一些基层医院修复拇指深度创面的常用方法，但住院时间长、需二次手术断蒂、术后外形臃肿是其不足。示指背皮瓣[9]及游离皮瓣[10-11]也是比较理想的修复方法，但示指背皮瓣游离蒂部较长且破坏了示指背外形是其不足，而游离皮瓣要求有较高的显微外科技术，不适合在基层医院开展。拇指桡背侧岛状皮瓣[12-13]虽然应用也较为广泛，但Brunelli等[14]通过对25例尸体标本拇指指背动脉进行解剖发现，拇指尺背侧动脉的出现率高于桡背侧动脉，且桡侧动脉更为细小，因此对拇指远端横断缺损或远端坏死截指时，创面距离皮瓣蒂部同等距离的情况下，应用拇指尺背侧皮瓣成功率更高。

    拇指尺背侧皮瓣及相关解剖最早由法国医生Brunelli于1991年报道，并命名为拇指背内侧岛状皮瓣;1999年，该作者再次报道32例临床应用，并称之为拇指尺背侧皮瓣[14]。拇指尺背侧皮瓣的血供主要来自于拇指尺背侧皮神经的伴行动脉，即拇指背尺侧的指背动脉，该动脉在拇指近节中远段1/3水平、近节指骨颈处分别与尺、桡侧指固有动脉发出的背侧支血管相吻合，而尺、桡侧指背动脉在此水平也发出分支与对侧指背动脉的分支相吻合，从而形成广泛的皮下血管网[15]，这是设计拇指尺背侧皮瓣的应用解剖基础。本文21指拇指远端创面的修复效果显示，拇指尺背侧皮瓣最大限度地保留了拇指的长度及功能，效果明确，是修复该类创面较为理想的一种选择。拇指尺背侧皮瓣具有如下优点：①手术操作简单，无需显微外科设备，在基层医院即可开展;②皮瓣为皮神经营养血管供血，解剖位置稳定，不需牺牲主要血管，且皮瓣成活率高;③手术在臂丛神经阻滞麻醉下即可进行，减少全麻风险，且节省了患者费用;④皮瓣色泽质地与创周差异较小，外形不臃肿，无需后期再次行皮瓣削薄术;⑤因皮瓣内包含拇指尺背侧的皮神经，术后皮瓣的感觉恢复较快等。该皮瓣虽有以上优点但也存在一些不足：①供瓣区需行植皮修复，植皮存在一定风险，且愈后对手部外形有一定影响，对手部外形要求较高的患者慎用;②切取皮瓣时因损伤了拇指尺背侧的皮神经，因此对拇指尺背侧远端感觉存在一定影响。

    笔者认为应用该皮瓣时需注意以下几个方面：①处理拇指残端骨质时，保留长度与周围皮肤软组织平齐，切勿过长，以免增加皮瓣张力及愈后造成拇指远端触痛;②手术时间的选择，笔者认为急诊开放伤应争取急诊手术，而其它伤造成的远端干性坏死一定要等坏死的界限完全明确后再予手术治疗;③切除皮瓣后尽量不要直接拉拢缝合，而应选择于上臂切取全厚皮移植修复以免影响后期虎口开大;④游离皮瓣时只要将拇指尺侧皮神经包含在内即可，不必刻意寻找分离伴行动脉，蒂部要保证保留至少1cm宽深筋膜组织;⑤皮瓣切取时切勿损伤拇长伸肌腱腱膜，以免影响供瓣区移植皮片成活;⑥蒂部尽量保留三角形皮條行明道转移，避免蒂部卡压造成皮瓣缺血坏死。

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    [收稿日期]2019-01-28

    本文引用格式：李冬海，朱海涛，曹玉珏，等.拇指尺背侧皮瓣在拇指远端损伤修复中保留拇指长度的效果探讨[J].中国美容医学，2019，28（8）：4-6.