建国60年来中国农村合作医疗发展的历程、成就及经验
徐清照
建国60年来,我国逐步建立起以农村合作医疗为主要内容的农村医疗保障制度,该制度在经历了兴起、衰退、重建的曲折过程后,目前对广大农村地区正发挥着越来越重要的作用。
一、农村合作医疗的发展历程
1949年新中国成立后,为保证重工业优先发展的工业化战略顺利实施,我国实行了城乡有别的福利提供制度。农民群众在集体经济的支持下,采取了自愿和互助共济的形式来解决农村缺医少药的问题,农村合作医疗由此兴起。根据农村合作医疗的实施情况,其发展可分为3个阶段。
(一)1955年至20世纪70年代末,为传统合作医疗兴起阶段
建国不久,在农业互助合作运动推动下,一些地方出现由群众自发集资创办的具有公益性质的保健站和医疗站;1956年,全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定,合作社对于因公负伤或因公致病的社员负责医疗,并且酌量给以劳动日作为补助,首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。1960年中共中央转发卫生部《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》的报告及其附件。从此,合作医疗成为政府在农村实施的医疗卫生制度。
在“文革”期间合作医疗得以全面推行。1968年毛泽东亲自批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验,并发表了“合作医疗好”的指示。此后,农村绝大多数地区的县、公社和生产大队建立了医疗卫生机构,逐步形成了较为完善的三级预防保健网。到1976年,全国农村约90%的行政村实行了合作医疗保健制度。总之,在此期间,国家虽然没有把城镇医疗保障制度延伸到农村,但积极从外部干预农村医疗制度的建立,对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办”的形式,使中国成为世界发展中国家解决农村医疗保障较好的国家之一。
(二)20世纪80年代到2000年,为传统合作医疗衰退阶段
20世纪80年代后,承包制的推行使农村集体经济迅速萎缩,导致维持合作医疗正常运转的基金筹集越来越困难。同时,由于政府宏观指导思想上发生偏差,全国大多数社队的合作医疗快速走向解体,到1986年全国坚持合作医疗的行政村下降到5%左右,至此农村合作医疗的发展跌入最低谷。
这期间,随着计划经济体制向市场经济体制的转型,中国的医疗体制发生了巨大变化,几乎所有的医疗服务提供者都从原来依赖政府财政拨款的公立机构,转型为以服务换取收入的组织,公共卫生机构也不例外。到1998年,全国50%以上的村卫生室已变成个体医疗点;形成了个人承包农村卫生网络(乡、村卫生院)、垄断农村医疗市场的局面。在医疗机构日益面向市场、政府对药品销售环节管理监督不力的情况下,农民看病难、看病贵的问题变得十分突出。
20世纪90年代,一些地方总结历史经验,结合农村实际情况,试图在对传统合作医疗模式做出相应变革的基础上使之复兴。到90年代后期,实行农村合作医疗的村占到全国行政村总数17.7%。但与70年代后期合作医疗在农村90%的覆盖率比仍有很大差距。
(三)第三阶段是2000年到现在,为新型农村合作医疗阶段
2000年后政府相继出台许多政策法规,对重建农村合作医疗体系进行规范。2003年1月,国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,新型农村合作医疗自此兴办。与计划经济体制下的传统农村合作医疗相比,新型农村合作医疗有着明显的不同:
一是从传统合作医疗制度的“公助”转变为新型合作医疗的“公办”。传统合作医疗只强调个人和集体共同筹资,新型农村合作医疗明确了政府责任,提出“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”。
二是在管理体制上明确以县(市)为单位进行统筹。这有别于传统合作医疗的“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”的管理体制。同时,新型合作医疗还按照统一模式自上而下地建立了协调委员会、县经办机构和监督机构,在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构,从而构成了政府全面参与的格局。
三是在政策目标上,新型合作医疗主要以大病统筹为主,而传统的合作医疗则主要是以小病治疗和预防为主。
四是在加入方式上,新型合作医疗强调要在尊重农民自愿加入的基础上开展推广和试点;而传统合作医疗在集体经济所有制基础上,由集体代扣代缴费用,以村为单位按工分年终分红,有一定强制性。
五是在具体运作上,传统合作医疗基本上是靠行政或社区机制运作。新型合作医疗则积极引入市场力量参与供给过程。例如,有些地方政府与人寿保险公司签订协议,由人寿保险公司负责新型合作医疗的具体报销工作,政府只负责监管。
二、新型农村合作医疗发展的现状与成就
截至2008年底,全国已有2729个县(区、市)开展了新型农村合作医疗,参合农民8.15亿人,参合率为91.5%。从参合率上看,新型合作医疗制度得到了农民更广泛的认可。2008年度新农合筹资总额达785.0亿元,人均筹资96.3元。从2003年到2008年,全国累计有15亿人次享受到新农合补偿,共补偿资金1253亿元,其中,住院补偿1.1亿人次,补偿资金1014亿元,有11.9亿人次享受到门诊医疗补偿,对2亿人进行了健康体检。参合农民次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到2008年的1066元,实际住院补偿比从24.7%提高到38%。
在新农合制度建设推动下,我国农村各级医疗机构有了较快发展。截至2008年底,全国2003个县(县级市)共设有县级医院8874所、县级妇幼保健机构1985所、县级疾病预防控制中心2259所、县级卫生监督所1735所,上述四类县级卫生机构共有卫生人员164.2万人;每千农业人口乡镇卫生院床位0.96张、每千农业人口乡镇卫生院人员1.22人(而2003年末,全国4.4万个乡镇卫生院,拥有床位67.3万张,每千农业人口乡镇卫生院床位数0.76张、人员数1.19人)。
新农合的建立,改善了农村医疗服务,提高了卫生资源利用效率。2002年乡镇卫生院诊疗人次7.1亿次,入院人数1625万人。乡镇卫生院医生人均日担负诊疗人次6.8次(高于县医院),医生人均日担负住院床日为0.48日,病床使用率34.7%。2008年乡镇卫生院诊疗人次8.3亿人次,入院人数3313万人。医师日均担负诊疗8.2人次,医师日均担负住院1.1日,病床使用率提高到55.8%。
三、建国60年来中国农村合作医疗发展的经验
(一)要充分发挥政府在合作医疗发展中的主导作用
政府的支持是社会保障制度能够正常运行的基本条件。政府在建立农村合作中的主导作用主要表现在:政治动员(支持)、政策引导、经济(财政)补贴、组织管理、制度调整,其中政治动员、财务补贴、组织管理是最根本的。中国传统合作医疗在运行过程中,集体经济组织在一定程度上承担了国家对合作医疗的政治动员和财务补贴的角色,社队合一的管理体制承担了组织管理的职责。
在新型农村合作医疗建立过程中,政府直接承担了新型农村合作医疗基金的部分筹资责任,参保农民可以看得到实实在在的利益,对农民产生了很大吸引力。在组织管理方面,政府财政不仅直接承担管理成本,而且对基金使用与监管、农民报销补偿、服务机构结算、基本用药等方面进行严格管理,充分体现了政府的主导作用,也成为新型农村合作医疗试点快速推开的直接原因。
(二)要坚持制度基本统一和分类指导相结合
我国幅员辽阔,农村地区差别极大,这就决定了合作医疗的发展,应根据农村居民的经济水平、经济体制、群众对合作医疗的认识等实际情况采用不同的模式,不能搞“一刀切”。过去我们有这方面的教训,人民公社时期的合作医疗就存在着“一个模式、一个标准、一刀切、大锅饭”等弊端。经济体制改革后,一些地方对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进,使之呈现出不同的模式。目前新型农村合作医疗在全国已普及,但合作医疗的具体方案由各级政府制定。各地在实践中结合自身实际进行了大胆创新,比如有些发达地区已经在考虑新型农村合作医疗逐步走向城乡统一,各地结合实际因地制宜地运行具体制度模式是农村合作医疗健康发展的客观要求。
(三)农村卫生服务要与公共预防保健体系协调发展、相互配合
自20世纪50年代初,我国就逐步建立由村卫生室、乡镇卫生院和县医院为主体的农村卫生3级网络,这些建设费用均来自国家与集体,运行成本较低,但为广大农民提供了最基本的卫生服务。因此,改革之前合作医疗发挥作用与当时重视农村卫生服务体系建设有关。改革之后,由于一度失去了公共财政的支持,农村卫生服务体系建设受到影响。乡镇卫生院的覆盖率一度呈下降趋势,村卫生室大多从公立转向私营。同时,乡村卫生技术人员不能满足农民群众的看病需要。在建设新型合作医疗制度的过程中,国家不仅为农民提供参合补贴,而且还加大了对农村卫生服务体系的投入,加大了对药品市场和卫生服务价格的监管力度,这是新农合对农民保持吸引力的重要因素。可见,新农合制度的可持续发展,离不开农村卫生服务体系的继续配合,二者是相互协调与支持、共同发展的关系。
(四)要以良好的组织与管理维持合作医疗的健康发展
合作医疗的组织与管理贯穿在政治动员、社会宣传、资金筹集、方案设计和资金管理等环节中。能否建立和维持高效、公平、节约的管理体制,是农民能否最大程度受益的前提,也是合作医疗可持续发展的关键。
农民是否愿意参加合作医疗很大程度上取决于该制度管理是否透明、公平。改革开放以前许多地方合作医疗制度不健全,财务混乱,使社员对制度丧失信心。同时在管理人员开支和管理费用居高不下的情况下,整个制度难以为继。新农合以县为基本统筹单位,建立了专职管理机构,加强了监管,提高了合作医疗基金使用的统筹及管理层次,降低了人均管理成本,这是新农合制度运行数年没有发生大的问题的重要原因,也是其健康发展的重要前提。
