陶瓷高嵌体与全冠修复无髓后牙的临床操作及疗效对比
[摘要]目的：对比分析二硅酸锂可切削玻璃陶瓷 CAD/CAM 高嵌体与全冠修复后牙根管治疗后邻牙合缺损的操作过程与临床疗效。方法：选择在北京市海淀医院口腔科就诊的根管治疗后邻牙合缺损的患者70例（共70颗患牙）。其中41例采用二硅酸锂可切削玻璃陶瓷 CAD/CAM 高嵌体修复，29例采用二硅酸锂可切削玻璃陶瓷CAD/CAM全冠修复，记录术中使用桩核情况、牙体预备时间等，术后3年进行回访，观察其修复体边缘密合度、外形、边缘着色、颜色匹配、继发龋、表面质地及食物嵌塞等情况，并填写满意度调查表。结果：高嵌体修复组使用桩核率及牙体预备时间低于全冠修复组，两种修复方法组间差异有统计学意义（P<0.05）;3年后疗效评价，两种修复方式组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：使用二硅酸锂可切削玻璃陶瓷 CAD/CAM 高嵌体修复根管治疗后邻牙合缺损的后牙，修复过程可减少桩核使用，缩短备牙时间，减少就诊次数;3年期的临床效果等同于二硅酸锂可切削玻璃陶瓷全冠修复，远期效果有待观察。
[关键词]高嵌体;全冠;CAD/CAM;二硅酸锂陶瓷;后牙
[中图分类号]R783.3 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0099-05
Comparison of Clinical Operation and Efficacy of CAD/CAM Ceramic Onlay and All-ceramic Crown in Restoration of Endodontically Treated Posterior Teeth
MA Yin-zhe
（Department of Stomatology， Beijing Haidian Hospital， Beijing 100080，China）
Abstract：Objective ?To compare the clinical efficacy of Lithium disilicate ceramics CAD/CAM onlay and Lithium disilicate ceramics CAD/CAM cown in restoration of endodontically treated posteriorteeth. Methods ?Endodontically treated posterior teeth were recruited in our clinical trial. 41 teeth of theselected teeth were restored with Lithium disilicate ceramics CAD/CAM onlay， and the rest was restored by crown. After 3 year， the teeth with restoration of the two groups were assessed according to the modified USPHS criteria including Edge density，Crown shape，Edge coloring，Color matching，Secondary caries，Surface texture.The condition of food impaction were asked and checked.At the same time，the patient's satisfaction was evaluated. Results There was no significant difference was observed between Lithium disilicate ceramics CAD/CAM onlay and Lithium disilicate ceramics CAD/CAM cown （P>0.05）. Conclusion The efficacy of Lithium disilicate ceramics CAD/CAM onlay is equivalent crownin restoration of endodontically treated posterior teeth.
Key word： onlay; crown; CAD/CAM; Lithium disilicate ceramics; posterior teeth
根管治疗后的牙齿需要修复体的保护以防止劈裂，恢复咀嚼功能。常规修复方式为全冠修复[1]，与全冠相比，高嵌体因其磨除牙体组织更少，保留剩余牙体组织更多而被關注。二硅酸锂玻璃陶瓷是近年来广泛使用的全瓷材料，配合计算机系统辅助设计与制作（Computer system aided design and making， CAD/CAM）方式制作高嵌体、全冠是其常用的牙体缺损的修复方式[2]，与传统修复体相比，CAD/CAM全瓷修复体与剩余牙体组织密合度高，二硅酸锂可切削玻璃陶瓷粘接强度更佳[3]，现在越来越广泛地被口腔科医师认可[4]。本研究选择根管治疗后邻牙合缺损的后牙，分别采用二硅酸锂玻璃陶瓷CAD/CAM高嵌体与全冠修复，记录术中使用桩核情况、牙体预备时间，3年后，对修复体临床效果进行评价并对比分析，探讨二硅酸锂玻璃陶瓷CAD/CAM高嵌体是否可达到全冠同样甚至更佳的临床疗效。
1 ?材料和方法
1.1 一般资料：选择2014年8月-2015年8月在北京市海淀医院口腔科完成根管治疗且仅缺损单个邻面的后牙患者70例，其中男37例，女33例，平均年龄40.2岁，其中硅酸锂玻璃陶瓷CAD/CAM高嵌体41例，全冠29例。所有的操作由同一名医师完成。
1.1.1 纳入标准：①完善根管治疗的后牙（包括前磨牙和磨牙）;②后牙近中或远中单侧邻面缺损;③患牙临床冠高度>3mm;④选择全瓷修复体;⑤依从性好，保证按时复诊。
1.1.2 排除标准：①身体状况不佳，无法耐受修复治疗者;②牙周状况差，BI指数≥3;③缺牙过多，咬合对数不足10对者;④夜磨牙;⑤隐裂牙;⑥患牙邻面缺损位于龈下。
1.2 材料和设备：可切削二硅酸锂瓷块 （Ivoclar IPS e.max CAD for CEREC and inLab，列支敦士登公国 ） 、Cerec 4.3椅旁全瓷修复系统（Sirona，德国）、双重固化树脂水门汀（Ivoclar Variolink-N，列支敦士登公国）、5%氢氟酸凝胶（Ivoclar IPS Ceramic Etching gel 5% HF，列支敦士登公国） 、流体树脂（SHOFU Beautifil Flow Plus F10，日本）、增强型流体树脂（SHOFU Beautifil Flow Plus F00、日本）、七代自酸蝕粘接剂（SHOFU Beautibond，日本）、纤维桩（DMG，德国）、纤维桩粘接剂（Colten Paracore、瑞士）。
1.3 治疗方法
1.3.1 牙体预备：高嵌体组：根管治疗后，未去除暂封前先进行高嵌体牙体预备，预备后去除暂封材料，清洁髓腔，根据牙体组织侧壁厚薄决定是否使用纤维桩加固，如果需要，备纤维桩道后，使用Paracore粘接剂和DMG纤维桩重塑髓腔内形态;如果不需要，松风自酸蚀粘接剂Beautibond和垫底流体树脂Beautifil Flow F10封闭根管口，充填流树脂Beautifil充填髓腔及侧壁倒凹重塑髓腔形态。之后再按照高嵌体的要求进行最终牙体预备，牙合面均匀磨除1.5～2mm，颊舌侧及邻面不做处理，洞内点线角圆钝，底平无倒凹，龈壁平整、宽度至少1mm，颊/舌侧至龈壁转角过度圆缓，抛光车针抛光全部预备面、排龈。记录是否使用桩核情况及牙体预备时间，就诊次数等。
全冠组：根管治疗后，未去除暂封前先进行全冠牙体预备，预备后去除暂封材料，清洁髓腔，根据牙体组织侧壁厚薄决定是否使用纤维桩加固，如果需要纤维桩，备纤维桩道后，使用Paracore粘接剂和DMG纤维桩充填髓腔;如果不需要桩核，松风自酸蚀粘接剂Beautibond和垫底流体树脂Beautifil Flow F10封闭根管口，充填树脂Beautifil充填髓腔。之后再按照全冠的要求进行最终牙体预备，牙合面均匀磨除1.5～2mm，轴面1.0～1.2mm，颈缘处制备360°连续直角肩台，宽1.0～1.2mm，抛光车针抛光，预备体各线角光滑圆钝、排龈。记录是否使用桩核情况及牙体预备时间、就诊次数等。
1.3.2 比色、取模：使用瓷块专用比色板比色，使用Cerec为高嵌体和全冠的基牙预备体制取光学印模，在基牙预备体上均匀喷粉，待显示器上出现清晰的预备体边缘、洞壁、洞底即完成第一张照片，之后摄取患牙近中和远中1～2颗牙的咬合面、颊、舌侧面的照片各1张，共7张，电脑自动生成形成工作侧三维数字模型，再制取对颌牙咬合面、颊、舌侧照片，形成对颌牙三维数字模型，嘱患者咬合，摄取牙尖交错位颊侧图片，将工作侧与对颌数字化模型匹配，并画出基牙预备体边缘线，上传Cerec云端。高嵌体组使用嵌体树脂制作临时嵌体，全冠组使用临时冠材料制作临时冠。
1.3.3 试戴与粘接：去除临时嵌体或临时冠，试戴修复体，用探针检查就位情况，牙体与修复体衔接处应平滑无台阶，无明显缝隙;用牙线检查与邻牙邻接情况;检查修复体在邻面缺损处有无悬突、台阶。修复体符合要求后，组织面5%HF处理，中和后超声震荡3min，冲洗吹干，涂布硅烷偶联剂自然风干后涂布Variolink-N3液粘接剂待用。与此同时，牙体组织粘接面使用35%磷酸酸蚀30s，充分冲洗、吹干、隔湿，涂布1、2、3液粘剂;基牙及修复体组织面涂树脂粘接材料，完全就位，光照3s，去除多余粘接材料，边缘线涂抹封闭剂，充分光照固化。调整咬合并抛光。
1.4 复诊与随访：修复完成后3年，复诊评价修复体的边缘密合度、外形、边缘着色、颜色匹配、继发龋、表面质地、食物嵌塞等。评价标准参照改良美国公众健康服务标准[5]（改良USPHS标准，见表l），并填写满意度调查表（包含颜色、舒适度、外形、咀嚼效率、食物嵌塞及满意度等）。
1.5 统计学分析：利用SPSS 22.0软件包对高嵌体和全冠的疗效评价结果、满意度调查表结果作出统计，并将两组结果进行两样本Wilcoxon秩和检验，P<0.05有显著性差异。
2 ?结果
2.1 治疗过程中高嵌体组和全冠组桩核使用情况、牙体预备时间：治疗中对两种修复方法的临床操作进行比较，其中，桩核使用情况，高嵌体组共41例，有1例（2.4%）使用纤维桩，无一使用金属桩，而全冠组共29例，有4例（13.8%）使用桩核，两者之间使用卡方检验，卡方值等于10.01，P<0.01，有统计学意义;两组的预备时间，高嵌体组平均预备时间是22分15秒，全冠组是36分27秒，两组数据使用t检验，有统计学意义（P<0.05），见表2;两组均采用数字印模技术，对数字印模采集使用进行t检验，无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.2 高嵌体术后3年评价结果及满意度：术后3年对41例高嵌体回访检查，无1例脱落，按照改良USPHS标准，各项指标均达到B级以上，其中达到A级的除颜色匹配为87.8%外，其余4项指标均超过92.0%，继发龋发生率0.0%，食物嵌塞发生率为7.3%，见表4。
术后3年，对高嵌体颜色、外形、舒适度、咀嚼效率、有无自觉食物嵌塞、整体满意度进行评价，各项满意度均较高，各项指标均在B级以上，其中整体满意度大于90.0%，见表5。
2.3 全瓷冠术后3年评价结果及满意度：术后3年對29例全冠回访检查，无1例脱落，按照改良USPHS标准，除食物嵌塞有1例为C级外，其余各项指标均达到B级以上，其中达到A级的除颜色匹配为79.3%外，其余4项指标均超过82.0%，继发龋发生率0.0%，食物嵌塞发生率为10.3%，见表6。
术后3年，对全瓷冠颜色、外形、舒适度、咀嚼效率、有无自觉食物嵌塞、整体满意度进行评价，除1例舒适度和整体满意度评分为D外，其余各项均在B级以上，各项指标其中整体满意度大于86%，见表7、图1～2。
两组结果进行两个独立样本等级资料的Wilcoxon秩和检验，结果见表8，各个指标两组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。
3 ?典型病例
病例1：患者，王某，男，36岁，诊断37慢性牙髓炎，根管治疗2周后采用CAD/CAM高嵌体修复，临床操作顺利，修复效果良好，见图1。
病例2：患者，李某，女，34岁，诊断46慢性牙髓炎，根管治疗2周后采用CAD/CAM全冠修复，临床操作顺利，修复效果良好，见图2。
4 ?讨论
二硅酸锂可切削玻璃陶瓷，相对于普通陶瓷来说因加入二硅酸锂成分改变了性能，具有良好的美观性和半透明性，耐磨性与牙釉质相似[3]。IPSe.max CAD是二硅酸锂可切削玻璃陶瓷的代表作品，兼具铸造性和美观性，烧结前瓷块颜色是蓝色，故称“蓝瓷”，其中二硅酸锂体积分数为40%，瓷块能够轻易被研磨机研磨，强度约150MPa，与一般玻璃陶瓷相似，烧结之后体积分数达70%，瓷块的强度提升至360MPa以上，在烧结的同时瓷块的色相、明度和彩度也发生改变[6]。成形之后的e.max CAD全瓷冠与传统金属烤瓷牙或二氧化锆全瓷冠比较，更不容易破裂，对颌牙的磨耗更小[7]。这种瓷块具有合适的硬度和极佳的美学效果，受到口腔科医生的喜爱。该瓷块可被5%氢氟酸酸蚀，配合树脂粘接剂，可与牙体组织达到30～40Mpa的较高粘接强度[8]。
根管治疗后的牙齿，来自牙周膜的保护性反馈减弱，而且牙冠完整性被破坏，残存的牙体组织失去来自牙髓的营养供应及神经反射，自身强度降低、脆性增加，特别容易引起后牙的劈裂或折断，需要制作修复体保护剩余牙体组织。尤其是根管治疗后牙体组织除开髓孔外还伴有近中或远中邻面缺损的后牙，更需要严密的冠方封闭以及修复体保护[9]。传统的后牙根管治疗后冠方封闭及修复的方式是全冠修复[2]，在牙体预备过程中要去除牙齿冠方倒凹，这个过程需要磨除大量牙体组织[10]，如果残留牙体组织厚度欠佳的话，还需要先行桩核修复基牙，再行全冠修复。全冠修复的固位方式主要依靠机械固位，临床医生操作过程中仍然大部分使用玻璃离子类的粘接剂，玻璃离子类粘接剂粘接强度有限，存在较高脱落几率，影响根管治疗的冠方封闭，可能会导致根管治疗失败的风险增大。全冠修复作为传统修复方法，3～6年成功率达91.2%[11]。本研究采用全冠修复根管治疗后邻牙合缺损的后牙，共29例，术后3年观察，在修复体边缘密合度、外形、边缘着色、颜色匹配、继发龋、表面质地、食物嵌塞等方面，除食物嵌塞有1例为C级外，其余各项指标均达到B级以上，A级以上者除颜色匹配79.3%，其他项目均在82.0%以上，患者满意度达86.0%以上。
高嵌体与全冠修复相比，具有以下优势：①高嵌体牙体预备量小，预备时间短，临床操作更便捷。预备时仅均匀降低基牙咬合面，无龋无劈裂的颊舌侧及侧壁完整的近远中面均不需要预备，这就为基牙保留了足够的牙体组织厚度，以均匀抵抗咬合力，也保留了足够的牙釉质为树脂粘接做准备[12]。本研究中，使用高嵌体修复组平均基牙预备临床操作时长为22分15秒，全冠预备时间为36分27秒，两者使用t检验，表明高嵌体组基牙预备时间短于全冠组，有统计学意义（P<0.05）;②高嵌体可利用髓腔固位，减少桩核的使用，不需要预备桩道，减少了桩道预备中侧穿、根折等风险，更好地保护根管治疗的冠方封闭[13]。本研究中，高嵌体组仅2.4%（1例）使用纤维桩预备，而全冠组有13.8%（4例）使用，使用卡方检验，P<0.01，表明高嵌体组在桩核几率上明显低于全冠组;③高嵌体的边缘线大部分位于龈上，有利于患牙牙周的清洁与维护，侧壁完整的邻面与邻牙邻接处不被破坏，减少了食物嵌塞的几率，减少了继发龋发生的可能性[14];④全瓷高嵌体采用可酸蚀的玻璃陶瓷，使用树脂类粘接剂，粘接强度比玻璃离子类粘接剂高很多，脱粘接风险小，粘接牢靠[15];⑤高嵌体辅加CAD/CAM技术，采用光学印模的方式对基牙预备体扫描后，形成数字化文件并三维重建，这个过程可在椅旁迅速完成，并可即刻上传至技工中心，避免了使用传统印模技术过程中阴、阳模型的误差，压缩修复体的制作环节，而且即刻切割，快捷方便，缩短了修复体的制作时间，节省患者的候诊时间，减少复诊次数，并使得高嵌体制作更加精准，有助于提升患者满意度[16]。
近年来的临床研究表明，CAD/CAM全瓷修复体有着较高的长期临床成功率。Gǒran Sjǒgren等报道成功率为89%[17]，Ottos等报道10年成功率90.4%[18]。卢礼等报道1年改良USPHS标准评价高嵌体A级大于90%[19]，于淼等报道A级大于90%[16]，黄琛琛报道A级大于90%，满意度高于92%[12]，赵许兵等报道A级大于87.5%，满意度高于94.6% [20]。本研究采用CEREC制作CAD/CAM高嵌体修复根管治疗后邻牙合缺损的后牙，共41例，术后3年观察，在修复体边缘密合度、外形、边缘着色、颜色匹配、继发龋、表面质地、食物嵌塞等方面，均达到了改良USPHSB级B级以上，A级以上者除颜色匹配87.8%外，其他项目均在92%以上，患者满意度高，达90%以上。组间比较，虽然改良USPHS标准和满意度调查表中的各项指标，高嵌体均优于全瓷冠，但根据两个独立样本的等级资料非参数检验Wilcoxon秩和检验的结果，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。二硅酸锂陶瓷CAD/CAM高嵌体与全冠在术后3年的临床效果基本认为等同，可以使用二硅酸锂陶瓷CAD/CAM全瓷高嵌体替代全冠修复根管治疗后的后牙。这也与李智等[21]报道的铸瓷高嵌体与桩核冠修复前磨牙3年临床效果观察结果一致。接下来，本实验继续对以上患者进行5年期和10年期回访，对 CAD/CAM 全瓷高嵌体和全瓷冠的远期疗效做出进一步评估。
5 ?结论
使用二硅酸锂类陶瓷，配合CAD/CAM椅旁制作系统，覆盖剩余牙体组织全部咬合面的全瓷高嵌体，是根管治疗后邻牙合缺损的后牙的一种更简单易行的方式，该修复方式不仅可以最大程度地保存剩余牙体组织，减少食物嵌塞、更利于牙周维护，而且修复体颜色、形态好，术后满意度佳，修复术后3年的临床效果基本认为等同于传统修复方式全瓷冠修复。综上所述，在严格控制适应证，严格牙体预备、粘接操作的前提下，二硅酸锂陶瓷CAD/CAM高嵌体可以成为修复根管治疗后邻牙合洞型后牙的一种可靠的临床选择，但是长期临床效果仍然需要进一步观察。
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[收稿日期]2019-03-14
本文引用格式：马胤喆.陶瓷高嵌体与全冠修复无髓后牙的临床操作及疗效对比[J].中国美容医学，2019，28（7）：99-103.
