凉血散血法在热痹中的运用探讨
胡勇+张永
摘要：目的通过对温病血分证耗血动血病机的阐发，探讨凉血散血法在热痹中的运用。方法采用文献研究思路，结合热痹的病因病机，分析、归纳凉血散血治法的内涵。结果热痹血分证多有耗血、动血之变，清热、凉血、养阴、活血为凉血散血法的真正内涵。结论热痹血分证表现符合温病血分证表现，须注重凉血散血法在临床中的运用。
关键词：凉血散血；热痹；运用
中图分类号：R255.6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0012-03
【Abstract】Objective： To explore the use of cooling blood and dispersing blood method in treating pyretic arthralgia by the explanation of hematozemia and moving blood pathogenesis of blood-aspect pattern of febrile disease. Methods： The connotation of cooling blood and dispersing blood was analyzed and summarized by using literature research ideas combined with the etiology and pathogenesis of pyretic arthralgia. Results： The blood-aspect pattern of pyretic arthralgia had more changes of hematozemia and moving blood and heat-clearing， blood-cooling， yin-nourishing and blood circulation invigorating were the real meaning of cooling blood and dispersing blood. Conclusion： The manifestation of blood-aspect pattern of pyretic arthralgia accords with the manifestations of warm-blood syndrome， and the blood-cooling and blood-dispersing method should be emphasized in clinical application.
【Key words】cooling blood and dispersing blood， pyretic arthralgia， application
痹證是指肢体肌肉、筋骨、关节等出现疼痛、酸楚、麻木、屈伸不利，甚至关节积液、肿大变形，伴随发热、继发多系统损伤的一类病证。本病又可分为急性发作期和缓解期，在急性发作期，可出现关节红肿热痛、触之发热，活动不利，甚至出现肌肤红斑、紫癜、多形性皮疹、皮下结节等热痹现象[1]。因其病情重、变化快、继发脏腑损伤、致残率高，故属于3级痹病之一。中医治疗以清热解毒、通络止痛为基本原则，同时由于热痹的辨证指标符合温病的临床表现，如起病急、热象重，病进则有耗血动血、伤阴化燥、耗伤肝肾的症状，故在治疗时，可借鉴卫气营血的辨治思路。本文结合叶桂《温热论》“凉血散血”法，阐释热痹的病因病机及治疗机理，探析其在痹证急性发作期的临床价值。
1凉血散血法简述
“凉血散血”法源于叶桂根据温病热入血分，血热脉络瘀滞的病机而提出的治法。《温热论》言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”血分证的基本病机为耗血、动血。耗血是指热邪消耗血中津液，津液耗伤则血液凝聚而为瘀血，症见肌肤斑疹隐隐或色紫、舌质紫绛等；动血则为热邪灼伤血络，迫血妄行，血络破裂而为出血，症见呕血、吐血、衄血、便血、尿血等。瘀血为离经之血，瘀热互结，热伏阴分，煎灼血络，血不循经而溢出，出血又进一步导致瘀血阻络，瘀血内停，新血不生，血少阴亏，虚热内生，阴血暗耗，血脱则气逸，固摄无权，则动血不止，瘀血和出血反复出现，形成恶性循环。故在治疗当以凉血为先，散血为重，即在清热凉血的同时，注重消散瘀血，清热解毒、宁络止血、养阴生津、活血化瘀并重，通过养阴稀释血液，活血消散瘀血，复其流利之性。其代表药物有“生地、丹皮、阿胶、赤芍”；代表方有犀角地黄汤、化斑汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤等方剂。凉血散血法的临床应用广泛，不仅用于外感温热病的治疗，还广泛用于杂病火热郁结血分、血络郁滞类病证。
2热痹的中医病因病机
热痹的产生，有外因和内因两方面。外因多为感触温热邪气，或夹杂暑湿，内因则多为正气不足，卫外不固，或素体阳盛或阴虚，邪气侵袭则化热，或过用温燥之药，耗伤津血而化热，故热邪为本病主要的致病因素。《临证证指南医案》言“有暑伤气，湿热入络而为痹者”“有湿热伤气，及温热入血络而成痹者。”《温病条辨》亦指出“风暑寒湿，杂感混淆”可致热痹，风热暑湿犯体，痹阻经络，留滞筋骨关节，燔灼气血，或热邪蕴结为毒，耗伤阴血，瘀阻经络，内舍入脏，销蚀筋骨，发为热痹。素体虚弱，禀赋不足，气血亏虚，精血耗伤，腠理空疏，热邪夹杂风、湿诸气乘虚袭体，搏结于筋骨关节，发为热痹。《症因脉治》言：“热痹之因，阴血不足，阳气偏旺，偶因热极见寒，风寒外束。内经云：炅气相薄，则脉满而痛，此热痹之所由生也。”素体阳盛或阴虚，热自内生，或外邪留滞，日久郁而化热，内外相引，经脉失养而致痹，《素问·痹论》言：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《类证治裁》亦称：“肢节热痛者。系阴火灼筋。”病者日久，多用辛散通络之药，内蕴郁热，化火伤阴，亦致热痹，《儒门事亲》言：“亦或为医误诊误治，过用辛散温燥之品，使得矫枉过正，病邪之性由寒转热，与湿相合，湿热蕴结。”热邪内蓄，煎熬津液，津凝为痰，或脾失健运，湿浊内生；热灼津液，血脉凝涩为瘀，痰瘀相合，阻滞经络而为痹，如《证治汇补》言：“湿热痰火，郁气死血，留经络四肢，悉能为麻为痹，或痛或痒。”综上所述，热痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”三类。其基本病机为邪热壅盛，痹阻不通，病性多为实证、热证，或虚实夹杂之证[2]。
3凉血散血法论治热痹
由于热痹病程的发展具有阶段性、传变性，具有温病血分证“血热、耗血、动血、血瘀”的病机，故临床上凉血散血法就成为热痹的常用辨治方法之一。由于热痹病因病机的复杂性，应在充分把握温邪致病入血分的临床特征前提下，合理运用清热解毒、凉血止血、滋阴养血、活血化瘀等治法，方能真正领会凉血散血法的多重内涵，以更好地用于临床。
3.1温邪致病，热毒炽盛，治宜清热解毒温热邪气侵袭卫表，由气转营，气营两燔，热毒炽盛，血得热势，其行加速，热迫血络，血热妄行。动血的产生实由两方面原因[3]：一为灼伤血络，热入血分，血络受其热灼而焦脆易裂，一则为迫血妄行，热鼓血行，复因血络焦脆，血络破裂易出现出血倾向。正如何廉臣所言：“伏火郁蒸血液，”因此，热痹血分证的治疗宜首先注重清热解毒法的运用。经言：“热者寒之，”吴锡璜亦称：“治温热病先宜凉解”，清热邪自去，邪去正自安，正安则血宁。本法适用于热痹病程中出现身体灼热或低热、无汗或少汗，躁扰不宁、甚则神昏谵语，关节红肿疼痛僵硬、入夜尤甚、口渴而不欲饮、身现斑疹密布、紫癜、舌质紫绛无苔等。
3.2热入营血，迫血动血，治宜凉血止血络宁则血脉平和，血循有常，则血不溢脉外，热入营血，迫血动血，血溢脉外，故凉血止血法亦为热痹血分证的重要治法。然于止血之中当注意凉血不伤正，止血不留瘀。清热苦寒燥烈之品易耗气伤阴，复伤脾胃，而脾胃为运化之关键，气血生化之源，脾胃伤则纳运失健，湿浊内生，生化乏源则阴血亏虚，热邪势必下铄肝肾之精血，而成种种变证。因此凉血止血宜用水牛角、丹皮、赤芍等咸寒滋阴兼具流通之品凉血止血，慎用苦寒直折的黄芩、黄连、黄柏之味，恐其寒凉冰伏，阻遏血行，而成留瘀，不利于病情。
3.3热伤气阴，津血耗伤，治宜滋阴养血热痹血分热盛之时，则阴伤程度较重，全身的津枯液涸，气虚阴伤，津亏血枯成瘀，脏腑不荣，清窍失于濡养，从而继发燥痹，临床除关节症状以外，兼见目干、口干、鼻干等。温热阳邪，易耗伤气阴、煎熬津血，故伤阴是各种温热类病邪的致病特点。如温热病邪易下劫肝肾之精血，风热、燥热病邪易耗损肺胃之阴液，暑热病邪易耗伤心肾之阴液等。《温热论》言：“热邪不耗胃津，必耗肾液”，津血同源，温邪耗血，必伤及津液，终致津血两伤，水不胜火，火反灼之，其焰必炽，炽则津血更耗，使血液浓缩，血凝不化而为留瘀[4]，故有“温邪以存阴液为第一要着”之说。热痹“耗血”之变当治以咸寒，佐以酸寒，以咸寒填补肝肾之阴，以酸寒敛阴，防止正气外脱。故临床多用生地、阿胶、白芍、麦冬、瓜蒌根等滋养阴血，俟阴液充，津血释，以达“留一份阴液，便有一份生机”之功。
3.4热伏脉络，阴虚络瘀，治宜活血化瘀热痹后期，温热邪气深伏络脈，瘀热裹结，水液不能宣通而为痰浊，温热邪气煎熬津血，血凝为瘀或血溢脉外而为离经之血，痰瘀相合，结于关节，阻滞络脉，则见关节疼痛加剧、入夜尤甚，关节外包块、结节，舌质红绛而有瘀点、瘀斑、脉沉涩等。因此，活血化瘀法就对热痹血分证的治疗具有重要意义。然活血化瘀之药如桃仁、红花、川芎等多为辛温雄烈之药，直接使用则有耗血动血之弊[5]，故在使用之际当配合养阴活血药，如丹皮、生地、玄参等，从而达到活血而不动血，祛瘀不伤正的目的。此外，热痹血分证后期，病性由实转虚，“脏腑络伤”“肝肾内损，渐及奇经”，此时单用活血化瘀药疗效欠佳，须同时配伍活血祛瘀、通络止痛之虫类药以搜剔络脉，如全蝎、蜈蚣、地龙、蜣螂虫等药。
4小结
热痹作为临床上痹证最为常见的类型，涵盖了类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、干燥综合征、血管炎等自身免疫性疾病，现代医学研究指出血管反应是此类病证的炎症过程中心环节，其共同的病理特点为“免疫异常性血管炎”，其临床表现与热痹血分证基本一致[6]。热痹的治疗虽以清热解毒，通络止痛为基本原则，但因其发作暴戾、传变迅速、易伏络脉，内舍入脏，故临证多见热痹初起不久即传变至营分、血分，产生动血、耗血、瘀血之变，在辨证论治的基础上合理运用凉血散血法，清热、凉血、养阴、活血并举，对本病的防治具有重要的临床应用价值。
参考文献：
[1]杨杰.热痹辨治心得[J].江苏中医药，2010，42（11）：28-30.
[2]李满意，娄玉钤.热痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：42-48+65.
[3]刘景源.刘景源温病学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：79.
[4]刘汶.论“耗血动血”与“凉血散血”[J].环球中医药，2012，5（4）：283-285.
[5]赖明生，魏凯峰，杨进.温病血分证凉血散血法内涵探析[J].辽宁中医杂志，2013，40（4）：692-693.
[6]张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：60-61.
（收稿日期：2017-10-10）
摘要：目的通过对温病血分证耗血动血病机的阐发，探讨凉血散血法在热痹中的运用。方法采用文献研究思路，结合热痹的病因病机，分析、归纳凉血散血治法的内涵。结果热痹血分证多有耗血、动血之变，清热、凉血、养阴、活血为凉血散血法的真正内涵。结论热痹血分证表现符合温病血分证表现，须注重凉血散血法在临床中的运用。
关键词：凉血散血；热痹；运用
中图分类号：R255.6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0012-03
【Abstract】Objective： To explore the use of cooling blood and dispersing blood method in treating pyretic arthralgia by the explanation of hematozemia and moving blood pathogenesis of blood-aspect pattern of febrile disease. Methods： The connotation of cooling blood and dispersing blood was analyzed and summarized by using literature research ideas combined with the etiology and pathogenesis of pyretic arthralgia. Results： The blood-aspect pattern of pyretic arthralgia had more changes of hematozemia and moving blood and heat-clearing， blood-cooling， yin-nourishing and blood circulation invigorating were the real meaning of cooling blood and dispersing blood. Conclusion： The manifestation of blood-aspect pattern of pyretic arthralgia accords with the manifestations of warm-blood syndrome， and the blood-cooling and blood-dispersing method should be emphasized in clinical application.
【Key words】cooling blood and dispersing blood， pyretic arthralgia， application
痹證是指肢体肌肉、筋骨、关节等出现疼痛、酸楚、麻木、屈伸不利，甚至关节积液、肿大变形，伴随发热、继发多系统损伤的一类病证。本病又可分为急性发作期和缓解期，在急性发作期，可出现关节红肿热痛、触之发热，活动不利，甚至出现肌肤红斑、紫癜、多形性皮疹、皮下结节等热痹现象[1]。因其病情重、变化快、继发脏腑损伤、致残率高，故属于3级痹病之一。中医治疗以清热解毒、通络止痛为基本原则，同时由于热痹的辨证指标符合温病的临床表现，如起病急、热象重，病进则有耗血动血、伤阴化燥、耗伤肝肾的症状，故在治疗时，可借鉴卫气营血的辨治思路。本文结合叶桂《温热论》“凉血散血”法，阐释热痹的病因病机及治疗机理，探析其在痹证急性发作期的临床价值。
1凉血散血法简述
“凉血散血”法源于叶桂根据温病热入血分，血热脉络瘀滞的病机而提出的治法。《温热论》言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”血分证的基本病机为耗血、动血。耗血是指热邪消耗血中津液，津液耗伤则血液凝聚而为瘀血，症见肌肤斑疹隐隐或色紫、舌质紫绛等；动血则为热邪灼伤血络，迫血妄行，血络破裂而为出血，症见呕血、吐血、衄血、便血、尿血等。瘀血为离经之血，瘀热互结，热伏阴分，煎灼血络，血不循经而溢出，出血又进一步导致瘀血阻络，瘀血内停，新血不生，血少阴亏，虚热内生，阴血暗耗，血脱则气逸，固摄无权，则动血不止，瘀血和出血反复出现，形成恶性循环。故在治疗当以凉血为先，散血为重，即在清热凉血的同时，注重消散瘀血，清热解毒、宁络止血、养阴生津、活血化瘀并重，通过养阴稀释血液，活血消散瘀血，复其流利之性。其代表药物有“生地、丹皮、阿胶、赤芍”；代表方有犀角地黄汤、化斑汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤等方剂。凉血散血法的临床应用广泛，不仅用于外感温热病的治疗，还广泛用于杂病火热郁结血分、血络郁滞类病证。
2热痹的中医病因病机
热痹的产生，有外因和内因两方面。外因多为感触温热邪气，或夹杂暑湿，内因则多为正气不足，卫外不固，或素体阳盛或阴虚，邪气侵袭则化热，或过用温燥之药，耗伤津血而化热，故热邪为本病主要的致病因素。《临证证指南医案》言“有暑伤气，湿热入络而为痹者”“有湿热伤气，及温热入血络而成痹者。”《温病条辨》亦指出“风暑寒湿，杂感混淆”可致热痹，风热暑湿犯体，痹阻经络，留滞筋骨关节，燔灼气血，或热邪蕴结为毒，耗伤阴血，瘀阻经络，内舍入脏，销蚀筋骨，发为热痹。素体虚弱，禀赋不足，气血亏虚，精血耗伤，腠理空疏，热邪夹杂风、湿诸气乘虚袭体，搏结于筋骨关节，发为热痹。《症因脉治》言：“热痹之因，阴血不足，阳气偏旺，偶因热极见寒，风寒外束。内经云：炅气相薄，则脉满而痛，此热痹之所由生也。”素体阳盛或阴虚，热自内生，或外邪留滞，日久郁而化热，内外相引，经脉失养而致痹，《素问·痹论》言：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《类证治裁》亦称：“肢节热痛者。系阴火灼筋。”病者日久，多用辛散通络之药，内蕴郁热，化火伤阴，亦致热痹，《儒门事亲》言：“亦或为医误诊误治，过用辛散温燥之品，使得矫枉过正，病邪之性由寒转热，与湿相合，湿热蕴结。”热邪内蓄，煎熬津液，津凝为痰，或脾失健运，湿浊内生；热灼津液，血脉凝涩为瘀，痰瘀相合，阻滞经络而为痹，如《证治汇补》言：“湿热痰火，郁气死血，留经络四肢，悉能为麻为痹，或痛或痒。”综上所述，热痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”三类。其基本病机为邪热壅盛，痹阻不通，病性多为实证、热证，或虚实夹杂之证[2]。
3凉血散血法论治热痹
由于热痹病程的发展具有阶段性、传变性，具有温病血分证“血热、耗血、动血、血瘀”的病机，故临床上凉血散血法就成为热痹的常用辨治方法之一。由于热痹病因病机的复杂性，应在充分把握温邪致病入血分的临床特征前提下，合理运用清热解毒、凉血止血、滋阴养血、活血化瘀等治法，方能真正领会凉血散血法的多重内涵，以更好地用于临床。
3.1温邪致病，热毒炽盛，治宜清热解毒温热邪气侵袭卫表，由气转营，气营两燔，热毒炽盛，血得热势，其行加速，热迫血络，血热妄行。动血的产生实由两方面原因[3]：一为灼伤血络，热入血分，血络受其热灼而焦脆易裂，一则为迫血妄行，热鼓血行，复因血络焦脆，血络破裂易出现出血倾向。正如何廉臣所言：“伏火郁蒸血液，”因此，热痹血分证的治疗宜首先注重清热解毒法的运用。经言：“热者寒之，”吴锡璜亦称：“治温热病先宜凉解”，清热邪自去，邪去正自安，正安则血宁。本法适用于热痹病程中出现身体灼热或低热、无汗或少汗，躁扰不宁、甚则神昏谵语，关节红肿疼痛僵硬、入夜尤甚、口渴而不欲饮、身现斑疹密布、紫癜、舌质紫绛无苔等。
3.2热入营血，迫血动血，治宜凉血止血络宁则血脉平和，血循有常，则血不溢脉外，热入营血，迫血动血，血溢脉外，故凉血止血法亦为热痹血分证的重要治法。然于止血之中当注意凉血不伤正，止血不留瘀。清热苦寒燥烈之品易耗气伤阴，复伤脾胃，而脾胃为运化之关键，气血生化之源，脾胃伤则纳运失健，湿浊内生，生化乏源则阴血亏虚，热邪势必下铄肝肾之精血，而成种种变证。因此凉血止血宜用水牛角、丹皮、赤芍等咸寒滋阴兼具流通之品凉血止血，慎用苦寒直折的黄芩、黄连、黄柏之味，恐其寒凉冰伏，阻遏血行，而成留瘀，不利于病情。
3.3热伤气阴，津血耗伤，治宜滋阴养血热痹血分热盛之时，则阴伤程度较重，全身的津枯液涸，气虚阴伤，津亏血枯成瘀，脏腑不荣，清窍失于濡养，从而继发燥痹，临床除关节症状以外，兼见目干、口干、鼻干等。温热阳邪，易耗伤气阴、煎熬津血，故伤阴是各种温热类病邪的致病特点。如温热病邪易下劫肝肾之精血，风热、燥热病邪易耗损肺胃之阴液，暑热病邪易耗伤心肾之阴液等。《温热论》言：“热邪不耗胃津，必耗肾液”，津血同源，温邪耗血，必伤及津液，终致津血两伤，水不胜火，火反灼之，其焰必炽，炽则津血更耗，使血液浓缩，血凝不化而为留瘀[4]，故有“温邪以存阴液为第一要着”之说。热痹“耗血”之变当治以咸寒，佐以酸寒，以咸寒填补肝肾之阴，以酸寒敛阴，防止正气外脱。故临床多用生地、阿胶、白芍、麦冬、瓜蒌根等滋养阴血，俟阴液充，津血释，以达“留一份阴液，便有一份生机”之功。
3.4热伏脉络，阴虚络瘀，治宜活血化瘀热痹后期，温热邪气深伏络脈，瘀热裹结，水液不能宣通而为痰浊，温热邪气煎熬津血，血凝为瘀或血溢脉外而为离经之血，痰瘀相合，结于关节，阻滞络脉，则见关节疼痛加剧、入夜尤甚，关节外包块、结节，舌质红绛而有瘀点、瘀斑、脉沉涩等。因此，活血化瘀法就对热痹血分证的治疗具有重要意义。然活血化瘀之药如桃仁、红花、川芎等多为辛温雄烈之药，直接使用则有耗血动血之弊[5]，故在使用之际当配合养阴活血药，如丹皮、生地、玄参等，从而达到活血而不动血，祛瘀不伤正的目的。此外，热痹血分证后期，病性由实转虚，“脏腑络伤”“肝肾内损，渐及奇经”，此时单用活血化瘀药疗效欠佳，须同时配伍活血祛瘀、通络止痛之虫类药以搜剔络脉，如全蝎、蜈蚣、地龙、蜣螂虫等药。
4小结
热痹作为临床上痹证最为常见的类型，涵盖了类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、干燥综合征、血管炎等自身免疫性疾病，现代医学研究指出血管反应是此类病证的炎症过程中心环节，其共同的病理特点为“免疫异常性血管炎”，其临床表现与热痹血分证基本一致[6]。热痹的治疗虽以清热解毒，通络止痛为基本原则，但因其发作暴戾、传变迅速、易伏络脉，内舍入脏，故临证多见热痹初起不久即传变至营分、血分，产生动血、耗血、瘀血之变，在辨证论治的基础上合理运用凉血散血法，清热、凉血、养阴、活血并举，对本病的防治具有重要的临床应用价值。
参考文献：
[1]杨杰.热痹辨治心得[J].江苏中医药，2010，42（11）：28-30.
[2]李满意，娄玉钤.热痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：42-48+65.
[3]刘景源.刘景源温病学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：79.
[4]刘汶.论“耗血动血”与“凉血散血”[J].环球中医药，2012，5（4）：283-285.
[5]赖明生，魏凯峰，杨进.温病血分证凉血散血法内涵探析[J].辽宁中医杂志，2013，40（4）：692-693.
[6]张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：60-61.
（收稿日期：2017-10-10）
