浅析医用耗材加成取消对医疗机构的影响及对策

    徐彬

    摘 要：近年来，随着我国医疗体制改革的不断深化，药品价格和医用高值耗材价格渐渐引起了社会各界的高度关注，二者逐渐成为医疗体制改革中一个重要组成部分。严格执行国家法律法规，加强药品价格和医用高值耗材价格管理，完善监督机制，用好“零加成”政策是为患者提供优质服务的前提，也是提高医院社会效益和经济效益的重要举措。尽管已经有了药品加成取消在前的铺垫，医用耗材加成取消的阻力或许稍小一点，但整个工作的推行无疑仍面临着巨大的压力。公立医院亟须解决的问题，是取消医用耗材加成之后靠什么“过日子”。结合医疗机构的实际情况，针对医用耗材加成取消中存在的问题，提出相关的对策建议。

    关键词：医用耗材加成取消;影响;对策

    中图分类号：R197? ? ? ? 文献标志码：A? ? ? 文章编号：1673-291X（2019）28-0195-02

    2017年11月，国家发展改革委公布了《关于全面深化价格机制改革的意见》，对未来三年价格改革进行了全面部署，其中明确提出，“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格。”继全国公立医院取消药品加成之后，取消耗材加成就成了医改的重中之重。湖南、陕西、北京等多省市已经启动高值医用耗材阳光挂网工作，如北京市卫生计生委已经和天津、河北两地签署了京津冀公立医院医用耗材联合采购框架协议，形成一个医用耗材采购整体平台，协同联动、阳光透明、网上采购，进一步降低医用耗材的虚高价格。

    一、医用耗材加成取消及相关政策措施

    医用高值耗材因为信息不对称，市场垄断等多种原因造成价格虚高，但取消医用耗材加成难度也可以想象，因为涉及公立医院、医用耗材供应企业等多个主体的利益。相信在当前和今后一个时期，国家将重点加强对高值医用耗材价格监管。

    1.医用耗材加成取消。公立医院逐步取消药品加成，“以药补医”即将翻篇。“以械补医”就要被重点盯上了，全国公立医院也都将逐步取消可单独收取医用耗材费用的差率和差额加成政策，医用耗材按实际进价销售。“耗材零加成”直接影响的是医院收入，渠道变窄，相关补偿机制再没跟上，医院或会政策性亏损。而找补措施，却有可能会落到耗材厂商身上，以各种名义会出现返点或托管模式。

    2.调查医用耗材成本价、出厂、口岸及产地、周边零售价。开展高值医用耗材成本价格调查，准确掌握高值医用耗材价格成本情况。并以适当方式对社会进行公布，充分发挥社会监督作用。高值耗材成本价格调查，以及出厂、口岸、以及零售价格大公开，若真落实，高值耗材产品的价格将趋于透明化，厂商现有价格体系受冲击。医院也将得以掌握高值耗材的真实利润，一改信息不对称局面，在与供货商的议价谈判中更具优势，议价空间会变大。

    3.打包收费，降低价格。将质量差异不大、价格水平相当的部分高值医用耗材打包纳入医疗服务项目，通过制定医疗服务收費标准间接控制医用耗材价格水平。医用耗材打包收费，其实就是使耗材成为成本因素，诱导医院大幅砍价，并减少不必要耗材的使用。

    发改委提出要对高值耗材也实行打包收费，高值耗材厂商要受冲击了。医生手术费要大涨，患者花费却不能涨，省钱空间从哪儿找？耗材打包收费就是手段。

    2012年，发改委就推出了这一价格管理政策，要求尽量将一次性医用耗材纳入医疗服务项目打包收费，不允许再单独收费。不过，从各地实践来看，针对的还都是低值耗材。

    二、医用耗材取消对公立医院收入造成的影响

    患者在就医过程中，经常遇到手术费几百几千元，但耗材费用却高达几万元甚至几十万元的情况。站在政府和相关部门的角度看取消药品和耗材加成，可以深化推进医改，满足人民要求。但反过来，站在医院的角度来看，在药品加成先行取消的基础之上，耗材加成取消，会使公立医院的亏损可能和亏损程度进一步加大，对医院来说更是雪上加霜。药品耗材取消加成后，势必会对公立医院收入造成影响。

    1.公立医院政府拨款的预算软约束。由于地域不同，城市公立医院分部及政府的拨付能力极不均衡。在经济发展不平衡的地方，由于每年社保、医保和各种民生开支加大，整个国民经济受各种因素还在低位徘徊，很多地方甚至在衰退，导致不少地方政府已经没钱，无钱可拨也就谈不上预算软约束了。因此，当取消药品耗材加成后，很多公立医院的主营业务缩减，毛利缩减更明显，因为边际成本费用固定，人力成本甚至年年上涨。

    2.垄断者凭借自己的垄断支配地位。根据客户支付能力而非成本来确定价格。考虑医疗行业的特殊性，如果药品耗材加成全部取消，对公立医院的收入结构影响还是比较大的，因为大部分普通公立医院收入结构的调整范围是有限的，而诊疗行为的弹性调整变化通常并没有那么大，不可能所有医院突然都做高水平的手术和治疗项目。在比较长的临床实践中，各地区都形成了诊疗和用药习惯。在相对固定的临床诊疗和行为规则下，取消了药品耗材加成反而吸引了患者去医院卖药，取消了耗材加成就也不会不用或者故意不顾临床实际少用耗材。同时，实践中由于有临床诊疗指南和临床路径的约束，严重不合规的过度检查和过度医疗，还面临医保拒付以及罚款的巨大风险！

    除了少数公立垄断支配地位的大型医院有全国患者流量支持，局部哪怕省会城市医院都做不到，何况患者总支付能力仍然有天花板。从宏观来说，在经济欠发达地区，创收能力还是有限。

    三、相关对策

    与“药品零加成”一样，“耗材零加成”也将直接影响医院收入。之前“药品零加成”的补偿机制还没跟上，现在又出台“耗材零加成”，很多医院或将加速陷入政策性亏损。面对不可逆的大环境，医疗机构如何避免政策性亏损考验着每一位医院管理者。

    而目前公立医院大量使用高值耗材、采购大型医疗设备以提升医院整体形象或学科实力的行为已非常普遍，而且作为重要的收入来源之一，医用耗材加成的取消势必使医院的经费进一步捉襟见肘，这些问题都需要通过医疗服务价格综合改革逐步加以解决。

    医院不满的背后，实际上还是政策配套的不到位。按照原则来讲，取消药品加成及医用耗材加成后，公立医院的补偿渠道就变为两个，一个是服务收费，另一个是政府补助。

    1.服务收费。即采取提高体现医务人员技术劳务价值的诊察费、护理费、手术费、中医治疗费等方式，按照一定的比例进行补偿，这也是国家进行医疗领域价格改革的方向，即体现国家对于医院人员技术劳务价值的重视。但实际实践中，一则患者接受程度较低，二则医院推行之后短时间内其收益仍无法同耗材加成的部分相提并论。

    2.政府补助。即由政府或财政给予过渡性补助。但存在的问题是，政府补助有一定比例，医院仍需要自行消化解决相当比例的亏损，再加上部分补助到位可能不及时，因此医院也是叫苦不迭。因政策而出现的亏损，便成为公立医院最为头疼的事情。

    与全面取消药品加成同理，取消医用耗材加成有其现实意义以及必然性，最直接的体现在于其对于医疗服务价格体系的理顺，这也是此次国家全面深化价格机制改革的重要组成部分。具体来说，长期以来，我国整体医疗服务价格体系并不合理，主要表现在诊疗、护理、手术等价格偏低，严重背离医务人员技术劳务价值，导致医疗机构通过药品耗材、大型医疗设备检查和检验收费弥补医疗服务虧损，导致医疗服务行为逐渐扭曲。

    面对着“药品零加成”和即将开始的“耗材零加成”医疗改革的组合拳，公立医院似乎也并不需要抱着“全面失守”的悲观态度怨天尤人。回归到公立医院的本质，盈利从来就不应该是公立医院所考虑的重点，只是在为确保提供高质量的医疗服务水平的基础上，收取必要的费用以维持医院正常运行。而现代医院管理制度的推行，目的也在于推翻过去医院以药养医、以械养医的畸形医疗体制。从长远来看，医院也只有建立一个良好的运行机制，快速完成向现代医院管理的迭代，才能在未来的医疗市场中更好地生存与发展。

    参考文献：

    [1]? 朱恒鹏.关于取消药品耗材加成后对公立医院收入和利润的影响[EB/OL].搜狐网，2018-02-24.

    [2]? 医用耗材加成取消在即，公立医院将全面失守？[EB/OL].首颐观察，2017-11-15.

    [3]? 取消医用耗材加成阳光采购提上日程[EB/OL].网易财经，2017-11-14.

    [4]? 各地降价风潮热火朝天，医用耗材零加成时代将临[EB/OL].搜狐网，2017-11-15.

    [责任编辑 陈 鹤]