乙型肝炎携带合并妊娠期肝内胆汁淤积对母婴的影响分析
郭严 王风燕
[摘要]目的 探討乙型肝炎携带合并妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）患者的临床特点及对新生儿的影响。方法 选择2018年1月～2019年4月中山大学第三附属医院和河南省濮阳市油田总医院收治的乙型肝炎携带合并ICP产妇40例为观察组，另选择同期上述医院收治的正常妊娠产妇40例为正常组，统计两组妊娠结局，比较两组新生儿出生体重、胎龄及出生阿氏（Apgar）评分，新生儿宫内及出生后病理相关情况，新生儿出生后不同时间点Apgar评分。结果 观察组早产率显著高于正常组（P<0.05），观察组新生儿出生体重均显著低于正常组（P<0.05），胎龄亦明显低于正常组（P<0.05），观察组宫内羊水Ⅱ度及以上污染比例高于正常组（P<0.05），出生时胎儿窘迫比例及出生后新生儿病理性黄疸比例高于正常组（P<0.05），观察组新生儿出生时Apgar评分、出生后1和5 min Apgar评分均明显低于正常组（P<0.05）。结论 乙型肝炎携带合并ICP产妇，应引起临床高度重视，加强产前检查，发生新生儿不良预后率增高，积极干预适时终止妊娠。
[关键词]乙型肝炎;妊娠;肝内胆汁淤积;新生儿预后
[中图分类号] R714.2? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0105-03
[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of Hepatitis B patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and its impact on newborns. Methods A total of 40 pregnant women with Hepatitis B and ICP admitted to the Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University and Puyang Oilfield General Hospital from January 2018 to April 2019 were selected as the observation group， and 40 normal pregnant women admitted to the same hospital above mentioned during the same period were selected as the normal group. The pregnancy outcomes with the two groups were statistically analyzed. The birth weight， gestational weeks and Apgar scores of the two groups were compared， as well as the pathological correlation of the newborns in utero and after birth， and Apgar scores of the newborns at different time points after birth. Results The premature delivery rate in the observation group was significantly higher than that in the normal group （P<0.05）. The birth weight of newborns in the observation group was significantly lower than that in the normal group （P<0.05）. The gestational age at birth was significantly lower than that in the normal group （P<0.05）. The proportion of fluid Ⅱ degree intrauterine amniotic and above contamination in the observation group was higher than that in the normal group （P<0.05）. The proportion of fetal distress at birth and the proportion of pathological jaundice in newborn after birth were higher than those in the normal group （P<0.05）. The Apgar score at birth， 1 min and 5 min after birth in observation group were significantly lower than those in the normal group （P<0.05）. Conclusion Patients with Hepatitis B complicated with ICP should be paid close attention clinically， prenatal examination should be strengthened， the probability of adverse neonatal prognosis should be increased and active intervention should be taken to terminate pregnancy in due course.
[Key words] Hepatitis B; Pregnancy; Intrahepatic cholestasis; Neonatal prognosis
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期特有的一种常见肝脏疾病，多出现于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒及胆汁酸升高为主要临床特征[1]。ICP属于高危妊娠。我国乙肝病毒感染发病率高，乙肝病毒属于脱氧核糖核酸病毒[2]，其主要包括3个抗原，HBV表面抗原、HBV核心抗原、e抗原，其中，HBV表面抗原，提示了HBV复制的感染性[3]。本病发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与母体胆汁酸水平尤其是孕妇体内甘胆酸水平升高有关[4]。多表现为胎盘绒毛表面血管痉挛，阻力增加，血流减少、氧合降低，继而导致脐血循环障碍，出现胎儿宫内缺血缺氧、营养障碍而影响胎儿发育[5]。本研究主要讨论HBV携带者合并ICP，也就是转氨酶正常，非活动性肝炎及肝硬化的产妇对新生儿妊娠结局的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年1月～2019年4月中山大学第三附属医院和河南省濮阳市油田总医院收治的乙型肝炎携带合并ICP产妇40例为观察组，另选择同期上述医院收治的正常妊娠产妇40例为正常组，所有入组产妇排除肝衰竭者、合并妊娠期糖尿病、高血压、甲状腺功能变化、饮酒及吸毒、既往实施肝胆手术、精神疾病者。入组前签署知情同意书，并取得中山大学第三附属医院医学伦理委员会批准。观察组中，年龄19～40岁，平均（26.5±1.3）歲;初产妇21例，经产妇19例;孕次1～5次，平均（2.4±0.3）次;乙型肝炎病程3～29年，平均（11.2±1.3）年。正常组中，年龄19～39岁，平均（26.6±1.4）岁;初产妇23例，经产妇17例;孕次1～5次，平均（2.5±0.4）次。两组的年龄、生产情况及孕次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对确诊ICP产妇实施低流量给氧、止痒等处理，并用熊去氧胆酸（上海衡山药业，国药准字 H31021313），补充维生素K（国药集团容生制药，国药准字H2004 3401）制剂等降低胆汁酸水平，药物扩血管、保肝护肝等，密切监护胎心及分娩期子宫收缩情况、定期了解超声下羊水指数，测定胆汁酸、血甘胆酸与产妇肝功能，在胎肺成熟后及时终止妊娠。正常组实施常规妊娠与分娩干预。
1.3观察指标
统计两组妊娠结局，比较两组新生儿出生体重、胎龄，新生儿宫内及出生后病理相关情况，如羊水Ⅱ度及以上污染、胎儿宫内窘迫及新生儿黄疸等，新生儿出生后不同时间点Apgar评分。
1.4评定标准
新生儿Apgar评分：主要比较出生时、出生后1 min及5 min新生儿Apgar评分，指标包括：皮肤颜色、心率脉搏、呼吸频率、肌张力与运动能力、神经反射等5项，总分最高10分，7分以上正常，<4分为重度新生儿窒息;羊水污染以超声检查为标准，分为Ⅰ～Ⅲ度;胎儿宫内窘迫以胎儿娩出后脐静脉血气分析结果为标准，其pH值<7.25可诊断。
1.5统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，并行t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组妊娠结局的比较
正常组早产率为32.5%（13/40），观察组早产率为55.0%（22/40），观察组早产率显著高于正常组，差异有统计学意义（χ2=4.114，P<0.05）。
2.2两组新生儿出生体重、胎龄的比较
2.3两组新生儿宫内及出生后病理相关情况的比较
2.4两组新生儿出生后不同时间点Apgar评分的比较
3讨论
ICP病因及发病机制目前尚不明确，有研究者认为与妊娠期高雌激素水平、遗传、环境、免疫等多种因素有关[6]。在妊娠期，雌激素和孕激素等内源性激素分泌增加，加重肝脏负担，影响胆汁排泄;且胎儿的解毒和代谢主要依赖母体肝脏来完成。乙型肝炎感染本身可造成肝细胞损害[7]，肝脏功能减退，胆汁排泄受影响，进而出现胆汁淤积，为ICP的发生提供了条件[8]。当ICP合并乙型肝炎感染，激发病毒复制能力，孕妇肝功能受损程度进一步加重，两者互为因果，严重影响母婴的预后[9]。
关于乙型肝炎合并ICP患者妊娠结局的报道较少，本研究不仅将乙型肝炎合并ICP患者与正常妊娠比较，统计两组妊娠结局显示，正常组早产率显著低于观察组（P<0.05），提示乙型肝炎合并ICP早产率明显升高。另外对新生儿相关情况，如新生儿出生体重、胎龄比较，观察组新生儿出生体重均显著低于正常组，胎龄亦明显小于正常组（P<0.05）。提示乙型肝炎合并ICP更容易出现早产低体重新生儿。针对两组新生儿宫内及出生后病理相关情况比较，观察组宫内羊水Ⅱ°及以上污染比例高于正常组，出生时胎儿窘迫比例及出生后新生儿病理性黄疸比例高于正常组（P<0.05）。提示乙型肝炎合并ICP容易发生宫内窘迫，羊水污染等并发症，且出生后发生病理性黄疸率增高。最后对两组新生儿出生后不同时间点Apgar评分比较显示，观察组新生儿出生时Apgar评分、出生后1和5 min Apgar评分均明显低于正常组（P<0.05）。进一步提示乙型肝炎合并ICP容易发生新生儿窒息。
本研究中乙型肝炎携带合并ICP产妇较高的早产率可能是因为胎儿宫内窘迫及并发症加重，诱发自发性早产[10]，同时由于治疗后症状无缓解或进行性加重[11]，慢性乙肝携带者监测肝功能及胆汁酸更为频密[12]，为避免胎儿窘迫或死胎发生提早终止妊娠[13]，导致医源性早产[14]。胆汁酸是胎粪的主要成分之一[15]，可刺激胎儿结肠蠕动，促使胎儿排出胎便[16]，导致羊水粪染，导致胎粪吸入、新生儿窒息[17]，增加新生儿不良结局[18]。对乙型肝炎携带合并ICP孕妇的妊娠终止时间需要研究进一步探讨。
本研究亦存在缺点，首先由于样本量较少导致一些研究结果差异无统计学意义。其次对乙型肝炎合并ICP未按照胆汁酸轻重度进行分度比较其妊娠结局，未来需大样本分析进一步探究乙型肝炎合并ICP的临床特点及妊娠结局。
综上所述，乙型肝炎携带合并ICP，应引起临床高度重视，加强产前检查，发生新生儿不良预后率增高，积极干预适时终止妊娠。
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（收稿日期：2019-05-23? 本文编辑：崔建中）
