血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床效果
郭蓉
[摘要]目的 探讨血液灌流（HP）联合血液透析（HD）治疗尿毒症皮肤瘙痒（UP）的临床效果。方法 回顾性分析2017年2月～2018年8月我院收治的90例UP患者的临床资料，按照治疗方案的不同分为观察组和对照组，每组各45例。对照组行HD治疗，观察组在对照组的基础上联合HP进行治疗。比較两组的治疗效果、治疗前后血清甲状旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白、磷检测水平及瘙痒评分。结果 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后血清PTH、β2-微球蛋白、磷检测结果及瘙痒评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论HP联合HD配合针对性护理能有效提升对UP的治疗效果，改善患者血清指标和瘙痒症状，值得临床推荐。
[关键词]血液灌流;血液透析;尿毒症;皮肤瘙痒;针对性护理
[中图分类号] R692.5? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0099-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hemoperfusion （HP） combined with hemodialysis （HD） in the treatment of uremic pruritus （UP）. Methods The clinical data of 90 patients with UP admitted to our hospital from February 2017 to August 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into the observation group and the control group according to different treatment schemes， 45 cases in each group. The control group was treated with HD， while the observation group was treated with HP on the basis of the control group. The therapeutic effect， serum parathyroid hormone（PTH）， β2-microglobulin， phosphorus level and itching score were compared between the two groups before and after treatment. Results The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）， and the serum PTH， β2-microglobulin， phosphorus test results and itching score of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion HP combined with HD and targeted nursing can effectively improve the treatment effect of UP， improve serum indicators and itching symptoms， which is worthy of clinical recommendation.
[Key words] Hemoperfusion; Hemodialysis; Uremia; Skin itching; Targeted nursing
尿毒症性皮肤瘙痒（UP）是终末期肾病的常见皮肤并发症，临床以皮肤损坏、感染等一系列症状未主要特征，不仅严重影响患者生活和睡眠，严重时甚至产生死亡威胁[1]。大量研究显示，血液灌流（HP）能通过外循环清除血液中某些外源性及内源性毒物从而减轻长期血液透析（HD）所致的皮肤瘙痒症状，当然有效的护理干预也是保证患者预后的重要环节[2-3]。国内在治疗尿毒症方面，可以采取保守疗法治疗，从而缓解患者的病情，主要是饮食治疗、治疗高血压、应用钙离子拮抗剂、口服氧化淀粉、口服钙剂和维生素口治疗肾性骨病、增加铁剂和叶酸的摄入等，改善肾性贫血，必要的时候，还可以应用促红细胞生成素治疗[4-6]。本研究积累了较多经验，对患者的临床特征及预后影响因素拟定了一套科学可行的护理策略，实施效果令人满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2017年2月～2018年8月我院治疗的90例UP患者的临床资料，按照护理方案不同分为观察组和对照组，每组各45例。观察组中，男28例，女17例;年龄40～63岁，平均（55.85±5.83）岁;透析时间4～75个月，平均（42.62±8.83）个月;原发病：原发性肾小球肾炎20例，糖尿病肾病16例，高血压肾病9例。对照组中，男29例，女16例;年龄40～63岁，平均（55.90±5.92）岁;透析时间4～75个月，平均（42.65±8.77）个月;原发病：原发性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病15例，高血压肾病9例。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2纳入和排除标准
纳入标准：维持性HD时间≥4个月;明确诊断为UP;无HP或HD禁忌证;病情稳定;每日尿量<400 ml;签署知情同意书。排除标准：其他原因引起的皮肤瘙痒;合并其他重要脏器障碍或内分泌疾病者;有严重感染或长期服用激素类药物者。
1.3治療方法
HP联合HD治疗：将灌流器串联在透析器前，先采取葡萄糖注射液（湖北科伦药业有限公司，产品批号C181004，规格：20 ml∶10 g）进行冲洗，然后采取肝素钠注射液（江苏万邦生化医药集团责任公司，国药准字H32020612，规格：2 ml∶12 500 U）冲洗，使得灌流器充分肝素化。冲洗的时候，需要用手轻拍和转动灌流器，使脱落的颗粒得到清除，然后排出气泡，建立动静脉通路，采取全身肝素化的方法，灌流初始血流量从50 ml，逐步增加到200 ml。灌流持续时间为2 h。等到灌流结束后，用200 ml生理盐水自管路动脉端回血后，去除管路器，继续透析2 h至结束。
对照组接受常规治疗，包括营造良好住院环境、饮食控制、体位护理、HD护理、常规皮肤护理等。
观察组在此基础上实施针对性治疗，具体如下。①针对性健康宣教：加强对患者的健康知识宣教，让患者了解皮肤瘙痒产生的原因、现有治疗手段的疗效和安全性、负面情绪状态和生活习惯对预后的危害、遵医嘱的必要性等，纠正其错误思想观念，提高治疗和护理配合度。②针对性心理疏导：耐心与患者沟通，引导其宣泄心中压力，为其解答疑惑，减轻其不安感和紧张感，提供与其他患者交流的渠道，通过其他成功案例帮助其减轻心理压力。③针对性皮肤护理：叮嘱患者瘙痒时尽量避免抓挠以防造成皮肤破损和感染，每日定时对患者皮肤进行清洁，出现破损及时使用无菌敷料覆盖，对瘙痒难耐者帮助其抚触减轻不适感。
1.4观察指标及评价标准
比较两组的治疗效果、治疗前后血清甲状旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白、磷检测结果及瘙痒评分变化情况。治疗效果评估标准[7]。显效：瘙痒症状评分下降>89%，睡眠质量正常，清晨醒来未见抓痕;有效：瘙痒症状评分下降65%～89%，睡眠质量良好，清晨醒来抓痕较少;无效：未达到上述标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
瘙痒评分[8]：包括瘙痒严重度、瘙痒范围、瘙痒频率、睡眠干扰情况5项，每项按照无（0分）、轻（2分）、中（4分）、重（6分）计分，最高分为30分，评分越高表示瘙痒症状越严重。
1.5统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采取χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采取t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果的比较
2.2两组治疗前后血清PTH、β2-微球蛋白、磷检测结果及瘙痒评分的比较
两组治疗后血清PTH、β2-微球蛋白、磷检测结果及瘙痒评分均低于同组治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后血清PTH、β2-微球蛋白、磷检测结果及瘙痒评分均低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
慢性肾衰的终末期也就是人们常说的尿毒症，尿毒症是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。患者以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见，需积极治疗，改善患者的生活质量。临床研究表明，HD能有效延长尿毒症患者的生存时间，但长期HD容易导致患者体内β2-微球蛋白大分子毒物蓄积、PTH升高和钙磷代谢紊乱，从而诱发UP。调查研究显示，UP患者死亡率较未发生瘙痒者高15%～17%[9]。采取有效的治疗和护理干预控制UP对提升患者整体预后有重要意义。
HP联合HD治疗UP是目前临床公认的有效治疗方案，HP能利用体外循环中的吸附装置将外源性和内源性毒素进行清除，净化血液，以改善皮肤瘙痒[10]。但有专家指出，科学有效的护理干预也是确保HP联合HD治疗UP预后效果的重要因素[11]。本研究针对患者的临床特征及影响治疗效果的常见因素在临床上开展了针对性护理，通过提高患者的健康知识掌握度、治疗配合度，改善患者的心理状态，加强对皮肤的监护等多种途径减轻患者病情。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，且治疗后血清PTH、β2-微球蛋白、磷检测结果及瘙痒评分均低于对照组（P<0.05），提示HP联合HD治疗期间实施针对性护理有利于提升对皮肤瘙痒的治疗效果，改善患者血清学指标，分析原因主要与针对性护理实施后患者心理状态得到明显改善，治疗和护理依从性明显提高等有关。
在进行HP的过程中，对于意识清楚的患者，要多和患者沟通，提高患者的治疗信心，积极配合治疗。对于昏迷等情况的患者，要保持呼吸道畅通，及时清除口腔及鼻腔分泌物[12]。在治疗过程中，要密切观测患者的生命体征，注意观察患者的血压变化情况、瞳孔变化情况。对于HP联合HD的患者，容易发生低血压的情况，因此，要密切观察患者的生命体征变化。当出现低血压的时候，需要立即减慢血流速度，去枕平卧位，必要的时候，补充高渗液体等，增加血容量[13-14]。如果患者在灌流1 h出现寒战、发热、呼吸困难等情况，可能是灌流生物相容性差造成的，这个时候，可以静脉注射地塞米松，给予吸氧等，不要盲目终止灌流以免延误抢救[15]。要保持体外循环通畅，导管要固定好，对于躁动不安的患者，可进行必要的约束，避免因剧烈活动使得留置导管受到挤压变形、脱出等情况。
综上所述，HP联合HD治疗UP，能有效提升对UP的治疗效果，改善患者血清指标和瘙痒症状，值得临床推荐。
[参考文献]
[1]姚奇，谭子娟.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症性皮肤瘙痒的临床效果研究[J].当代医学，2018， 24（27）：151-153.
[2]王冬梅.探讨血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床疗效和护理措施[J].世界最新医学信息文摘，2018， 18（95）：21-22， 24.
[3]马小玉，王燕.血液灌流聯合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（87）：296，298.
[4]田月.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症皮肤瘙痒的疗效观察及护理探讨[J].中国医药指南，2018，16（21）：232-233.
[5]薛健云，刘君君，朱国娟，等.综合护理在尿毒症患者行血液透析联合血液灌流中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2018，22（14）：32-35.
[6]海晓楠.评定血液灌流联合血液透析治疗尿毒症中推行舒适护理方案的临床可行性[J].中国医药指南，2018，16（32）：217-218.
[7]Klein DJ，Foster D，Walker PM，et al.Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia： a post hoc analysis of the EUPHRATES trial[J].Intensive Care Med，2018，44（12）：2205-2212.
[8]肖鸿敏.尿毒症皮肤瘙痒采用血液灌流联合血液透析治疗的临床效果分析[J].中国现代药物应用，2018，12（17）：38-40.
[9]史连革，刘会喜.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的效果观察[J].中国民康医学，2018，30（17）：95-96.
[10]孙玲玲.护理干预对血液灌流联合透析治疗尿毒症患者缓解皮肤瘙痒的效果[J].中外医学研究，2018， 16（32）：108-109.
[11]宋仁芳.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的临床护理效果观察[J].智慧健康，2018，4（29）：121-122.
[12]Honore PM，De Bels D，Redant S，et al.Eliminating endotoxin by polymyxin B hemoperfusion and/or continuous renal replacement therapy：should the focus be on timing，dosing，and type of renal epuration[J].Ann Intensive Care，2019，9（1）：35.
[13]Ngamcherdtrakul W，Morry J，Sangvanich T，et al.Removal of a gadolinium based contrast agent by a novel sorbent hemoperfusion in a chronic kidney disease （CKD） rodent model[J].Sci Rep，2019，9（1）：709.
[14]Payen D.Haemoperfusion with polymyxin B membrane：Recent results for an old debate[J].Anaesth Crit Care Pain Med，2019，38（1）：3-4.
[15]Navas A，Ferrer R，Martínez ML，et al.Impact of hemoperfusion with polymyxin B added to hemofiltration in patients with endotoxic shock： a case-control study[J].Ann Intensive Care，2018，8（1）：121.
（收稿日期：2019-04-01? 本编辑：崔建中）
