龙祖宏教授辨治口苦的经验
王华宁
摘要：口苦是临床常见的一种症状，龙祖宏教授认为口苦的辨证可分为虚实两端。实证主要有肝胆湿热证、肝郁化火证；虚证主要有肝肾阴虚证、脾胃虚寒证，分别予清利肝胆湿热、疏肝清火、滋阴疏肝、益气温中等治疗，疗效较好。
关键词：口苦；龙祖宏；名医经验
中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0002-02
龙祖宏教授是云南省荣誉名中医，龙老行医50多年，擅长胃肠肝胆疾病及疑难杂病的中医治疗，在诊治口苦方面疗效较好。笔者有幸跟随龙老学习多年，获益良多，现将龙老诊治口苦的经验总结如下。
口苦是临床常见的一种症状，可伴或不伴胃脘不适、饮食不振等症状，口苦最早见于《黄帝内经》，并将之归于“胆瘅”。普遍认为口苦的主要原因为胆热、肝热，且胆火上炎是其主要病机。然脾气通于心，心开窍于舌，肝肾之脉循咽喉连舌体，故口苦一症，不单純是由于心肝火热导致的，脾胃虚寒等也可导致口苦。龙老认为，口苦与心、肝（胆）、脾（胃）、肾等脏腑功能失调密切相关，口苦的辨证可分为虚实两端。实证主要有肝胆湿热证、肝郁化火证；虚证主要有肝肾阴虚证、脾胃虚寒证。
1口苦实证
1.1肝胆湿热证口苦、口干、脘腹胀闷，或面目肌肤发黄、尿黄，大便干结或排便不爽。治疗以清利肝胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤加减。
验案1：刘某，男，34岁。患者有慢性胆囊炎病史3年。半月前因饮食不慎出现口苦、口干、口臭伴右上腹胀闷不适，曾自服“消炎利胆片”症状无明显改善。现症见：口苦、口干、口臭、右上腹胀闷不适、纳呆，排便不爽，尿黄，舌边尖红、苔黄厚腻，脉弦滑。本证属于肝胆湿热为主，治当清泄肝胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤加味：龙胆草10 g，茵陈20 g，炒栀子10 g，炒黄芩10 g，柴胡10 g，生地黄15 g，当归5 g，车前子15 g，泽泻15 g，通草5 g，厚朴15 g，炒枳壳10 g，芦根20 g，5剂内服。
二诊患者诉服药5 d后口苦、口干、口臭、右上腹胀闷等症均有明显减轻，排便畅快，舌边尖淡红黄薄腻微黄，脉细弦。又继续守方7剂，诸症消失。
按：患者素有胆囊疾患，因饮食不慎出现口苦等症状，四诊和参，当属于“肝胆湿热”。《内经》曰“肝气热则胆泄口苦，筋膜干”。治疗以清热利湿为主，处方在龙胆泻肝汤的基础上加茵陈以加强清利湿热之功；湿热壅滞，影响腑气得通降，故出现右上腹胀满不适、排便不爽，方中加入厚朴及枳壳以燥湿下气，气行则湿化，湿去则热孤；湿热伤津，故出现口干，加入芦根以清热生津，全方起清泄肝胆湿热之功，肝胆湿热既去，则口苦不存。
1.2肝郁化火证口苦，胃脘胀痛，面红目赤，急躁易怒，恶心呕吐，泛吐酸苦水，呃逆嗳气，舌偏红，苔薄白或薄黄，脉弦。治以疏肝清火为主，方选丹栀逍遥散合金铃子散加减。
验案2：张某，女，48岁，患者有“慢性胆汁反流性胃炎”病史2年。1月前因与家人争吵后出现口苦，胃脘胀痛，反酸，嗳气，曾自服“奥美拉唑”症状无明显改善。现症见：口苦，胃脘胀痛，反酸，嗳气，面红目赤，急躁易怒，舌偏红，苔薄黄，脉弦。本证属于肝郁化火证，治当疏肝清火为主，方选丹栀逍遥散合金铃子散加减：牡丹皮15 g，炒栀子10 g，炙甘草6 g，当归10 g，芍药15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，柴胡10 g，薄荷6 g，竹茹10 g，香橼15 g，海螵蛸15 g，元胡15 g，川楝子10 g，7剂内服。
二诊患者诉服药诸症均有明显减轻，大便稍稀，舌淡红黄薄白，脉细弦。在上方基础上减栀子的用量为5 g，又进5剂，诸症缓解。
按：《灵枢·四时气》曰“胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”。调畅气机是治疗的关键。该患者因情志不遂，导致肝失疏泄，气机郁滞，日久化火，出现口苦，面红目赤，急躁易怒等表现；肝气犯胃，故出现胃脘胀痛等症，治以疏肝清火为主，方选丹栀逍遥散合金铃子散加减，其中，逍遥散疏肝解郁，丹皮以清血中之伏火，炒山栀善清肝火；金铃子散疏肝泄热，活血止痛；方中加入香橼、竹茹是龙老用于疏肝理气、清热化痰的常用组合，诸药合用，使火热得清，气机条畅，口苦自除。
2口苦虚证
2.1肝肾阴虚证口苦，腰膝酸软，盗汗，五心烦热，伴失眠、神疲乏力，舌红少苔，脉细弦或细数。治以滋阴疏肝为主，方选滋水清肝饮加减。
验案3：寸某，女，72岁。患者有失眠症3年。近3月来出现口苦，腰膝酸软，夜间出汗多，手脚心热，伴失眠、乏力，曾自服“六味地黄丸”症状改善不明显。现症见：口苦，腰膝酸软，夜间出汗多，手脚心热，伴失眠、乏力，舌红少苔，脉细弦。本证属于肝肾阴虚证，治以滋阴疏肝为主，方选滋水清肝饮加减：牡丹皮15 g，炒栀子10 g，山药20 g，山茱萸15 g，白芍15 g，茯苓15 g，熟地15 g，柴胡10 g，炒酸枣仁20 g，泽泻15 g，当归10 g，浮小麦30 g，地骨皮15 g，玫瑰花10 g，7剂内服。
二诊患者诉服药诸症均有明显减轻，又进15剂，诸症缓解。
按：张介宾云“肝胆俱劳，劳则必虚，虚则气不固，故胆气上溢而口为之苦”。滋水清肝饮来源于《医宗己任编》卷六，原方由熟地、当归、白芍、炒酸枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻组成，起滋阴养血，清热疏肝之功，上方加入浮小麦、地骨皮清虚火、止汗，加入玫瑰花增强疏肝之力，全方共奏滋阴疏肝之功，概因虚劳改善，胆气和，故口苦自除。
2.2脾胃虚寒口苦，夜间明显，口淡无味，渴而不欲饮，或呕吐清水，胃脘冷痛，喜温按，神疲乏力，手足不温，大便稀溏。舌淡、胖嫩，舌边齿印，舌苔白滑或白腻，脉沉迟。治疗以益气温中为主，方选香砂六君子汤合良附丸加减。
验案4：高某某，女，65岁。患者有“慢性非萎缩性胃炎”病史20多年。近2月来出现口苦，以夜间口苦明显，口淡无味，常流清口水，胃脘冷痛，喜温按，神疲乏力，手足不温，每日解2～3次稀便，曾自服“参苓白术散”症状改善不明显。现症见：口苦，以夜间口苦明显，口淡无味，流清口水，胃脘冷痛，喜温按，神疲乏力，手足不温，每日解2～3次稀便，舌淡苔微腻，脉沉细。本证属于脾胃虚寒证，治以益气温中为主，方选香砂六君子汤合良附丸加减：黄芪30 g，木香10 g，砂仁5 g，党参20 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法夏15 g，高良姜10 g，炙香附15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，神曲15 g，7剂内服。
二诊患者诉服药诸症均有明显减轻，又进10剂，诸症缓解。
按：龙老认为为脾胃虚寒，胆气上逆，也可出现口苦。正如《四圣心源》指出“土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。”。治疗以益气温中为主，宗《医宗金鉴》“用甘入脾，以益不实之脾”的用药原则，在香砂六君子汤合良附丸的基础上加用黄芪、干姜等甘温益气之品，使脾运复健，中焦枢机转运正常，气机条畅，达到疏肝胆之效，如此口苦可愈。
总之，口苦的辨证多从火热论治，但临床上虚寒证也不少见，应整体审察，辨清寒热虚实。宜热者清之，寒者温之，实者泻之，虚者补之，勿犯虚虚实实之戒，遣方用药才能做到有的放矢，彰显疗效。
（收稿日期：2017-10-17）
摘要：口苦是临床常见的一种症状，龙祖宏教授认为口苦的辨证可分为虚实两端。实证主要有肝胆湿热证、肝郁化火证；虚证主要有肝肾阴虚证、脾胃虚寒证，分别予清利肝胆湿热、疏肝清火、滋阴疏肝、益气温中等治疗，疗效较好。
关键词：口苦；龙祖宏；名医经验
中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0002-02
龙祖宏教授是云南省荣誉名中医，龙老行医50多年，擅长胃肠肝胆疾病及疑难杂病的中医治疗，在诊治口苦方面疗效较好。笔者有幸跟随龙老学习多年，获益良多，现将龙老诊治口苦的经验总结如下。
口苦是临床常见的一种症状，可伴或不伴胃脘不适、饮食不振等症状，口苦最早见于《黄帝内经》，并将之归于“胆瘅”。普遍认为口苦的主要原因为胆热、肝热，且胆火上炎是其主要病机。然脾气通于心，心开窍于舌，肝肾之脉循咽喉连舌体，故口苦一症，不单純是由于心肝火热导致的，脾胃虚寒等也可导致口苦。龙老认为，口苦与心、肝（胆）、脾（胃）、肾等脏腑功能失调密切相关，口苦的辨证可分为虚实两端。实证主要有肝胆湿热证、肝郁化火证；虚证主要有肝肾阴虚证、脾胃虚寒证。
1口苦实证
1.1肝胆湿热证口苦、口干、脘腹胀闷，或面目肌肤发黄、尿黄，大便干结或排便不爽。治疗以清利肝胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤加减。
验案1：刘某，男，34岁。患者有慢性胆囊炎病史3年。半月前因饮食不慎出现口苦、口干、口臭伴右上腹胀闷不适，曾自服“消炎利胆片”症状无明显改善。现症见：口苦、口干、口臭、右上腹胀闷不适、纳呆，排便不爽，尿黄，舌边尖红、苔黄厚腻，脉弦滑。本证属于肝胆湿热为主，治当清泄肝胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤加味：龙胆草10 g，茵陈20 g，炒栀子10 g，炒黄芩10 g，柴胡10 g，生地黄15 g，当归5 g，车前子15 g，泽泻15 g，通草5 g，厚朴15 g，炒枳壳10 g，芦根20 g，5剂内服。
二诊患者诉服药5 d后口苦、口干、口臭、右上腹胀闷等症均有明显减轻，排便畅快，舌边尖淡红黄薄腻微黄，脉细弦。又继续守方7剂，诸症消失。
按：患者素有胆囊疾患，因饮食不慎出现口苦等症状，四诊和参，当属于“肝胆湿热”。《内经》曰“肝气热则胆泄口苦，筋膜干”。治疗以清热利湿为主，处方在龙胆泻肝汤的基础上加茵陈以加强清利湿热之功；湿热壅滞，影响腑气得通降，故出现右上腹胀满不适、排便不爽，方中加入厚朴及枳壳以燥湿下气，气行则湿化，湿去则热孤；湿热伤津，故出现口干，加入芦根以清热生津，全方起清泄肝胆湿热之功，肝胆湿热既去，则口苦不存。
1.2肝郁化火证口苦，胃脘胀痛，面红目赤，急躁易怒，恶心呕吐，泛吐酸苦水，呃逆嗳气，舌偏红，苔薄白或薄黄，脉弦。治以疏肝清火为主，方选丹栀逍遥散合金铃子散加减。
验案2：张某，女，48岁，患者有“慢性胆汁反流性胃炎”病史2年。1月前因与家人争吵后出现口苦，胃脘胀痛，反酸，嗳气，曾自服“奥美拉唑”症状无明显改善。现症见：口苦，胃脘胀痛，反酸，嗳气，面红目赤，急躁易怒，舌偏红，苔薄黄，脉弦。本证属于肝郁化火证，治当疏肝清火为主，方选丹栀逍遥散合金铃子散加减：牡丹皮15 g，炒栀子10 g，炙甘草6 g，当归10 g，芍药15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，柴胡10 g，薄荷6 g，竹茹10 g，香橼15 g，海螵蛸15 g，元胡15 g，川楝子10 g，7剂内服。
二诊患者诉服药诸症均有明显减轻，大便稍稀，舌淡红黄薄白，脉细弦。在上方基础上减栀子的用量为5 g，又进5剂，诸症缓解。
按：《灵枢·四时气》曰“胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”。调畅气机是治疗的关键。该患者因情志不遂，导致肝失疏泄，气机郁滞，日久化火，出现口苦，面红目赤，急躁易怒等表现；肝气犯胃，故出现胃脘胀痛等症，治以疏肝清火为主，方选丹栀逍遥散合金铃子散加减，其中，逍遥散疏肝解郁，丹皮以清血中之伏火，炒山栀善清肝火；金铃子散疏肝泄热，活血止痛；方中加入香橼、竹茹是龙老用于疏肝理气、清热化痰的常用组合，诸药合用，使火热得清，气机条畅，口苦自除。
2口苦虚证
2.1肝肾阴虚证口苦，腰膝酸软，盗汗，五心烦热，伴失眠、神疲乏力，舌红少苔，脉细弦或细数。治以滋阴疏肝为主，方选滋水清肝饮加减。
验案3：寸某，女，72岁。患者有失眠症3年。近3月来出现口苦，腰膝酸软，夜间出汗多，手脚心热，伴失眠、乏力，曾自服“六味地黄丸”症状改善不明显。现症见：口苦，腰膝酸软，夜间出汗多，手脚心热，伴失眠、乏力，舌红少苔，脉细弦。本证属于肝肾阴虚证，治以滋阴疏肝为主，方选滋水清肝饮加减：牡丹皮15 g，炒栀子10 g，山药20 g，山茱萸15 g，白芍15 g，茯苓15 g，熟地15 g，柴胡10 g，炒酸枣仁20 g，泽泻15 g，当归10 g，浮小麦30 g，地骨皮15 g，玫瑰花10 g，7剂内服。
二诊患者诉服药诸症均有明显减轻，又进15剂，诸症缓解。
按：张介宾云“肝胆俱劳，劳则必虚，虚则气不固，故胆气上溢而口为之苦”。滋水清肝饮来源于《医宗己任编》卷六，原方由熟地、当归、白芍、炒酸枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻组成，起滋阴养血，清热疏肝之功，上方加入浮小麦、地骨皮清虚火、止汗，加入玫瑰花增强疏肝之力，全方共奏滋阴疏肝之功，概因虚劳改善，胆气和，故口苦自除。
2.2脾胃虚寒口苦，夜间明显，口淡无味，渴而不欲饮，或呕吐清水，胃脘冷痛，喜温按，神疲乏力，手足不温，大便稀溏。舌淡、胖嫩，舌边齿印，舌苔白滑或白腻，脉沉迟。治疗以益气温中为主，方选香砂六君子汤合良附丸加减。
验案4：高某某，女，65岁。患者有“慢性非萎缩性胃炎”病史20多年。近2月来出现口苦，以夜间口苦明显，口淡无味，常流清口水，胃脘冷痛，喜温按，神疲乏力，手足不温，每日解2～3次稀便，曾自服“参苓白术散”症状改善不明显。现症见：口苦，以夜间口苦明显，口淡无味，流清口水，胃脘冷痛，喜温按，神疲乏力，手足不温，每日解2～3次稀便，舌淡苔微腻，脉沉细。本证属于脾胃虚寒证，治以益气温中为主，方选香砂六君子汤合良附丸加减：黄芪30 g，木香10 g，砂仁5 g，党参20 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法夏15 g，高良姜10 g，炙香附15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，神曲15 g，7剂内服。
二诊患者诉服药诸症均有明显减轻，又进10剂，诸症缓解。
按：龙老认为为脾胃虚寒，胆气上逆，也可出现口苦。正如《四圣心源》指出“土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。”。治疗以益气温中为主，宗《医宗金鉴》“用甘入脾，以益不实之脾”的用药原则，在香砂六君子汤合良附丸的基础上加用黄芪、干姜等甘温益气之品，使脾运复健，中焦枢机转运正常，气机条畅，达到疏肝胆之效，如此口苦可愈。
总之，口苦的辨证多从火热论治，但临床上虚寒证也不少见，应整体审察，辨清寒热虚实。宜热者清之，寒者温之，实者泻之，虚者补之，勿犯虚虚实实之戒，遣方用药才能做到有的放矢，彰显疗效。
（收稿日期：2017-10-17）
