护理标准作业流程在先天性小耳畸形二期手术患者中的应用
郭媛 舒茂国 行倩倩
[摘要]目的：探讨护理标准作业流程在先天性小耳畸形二期手术围手术期的应用效果。方法：选取2017年7月-2018年7月就诊于笔者科室的先天性小耳畸形行二期手术患者138例，其中观察组68例，围手术期采用护理标准作业流程;对照组70例，采用常规护理措施。比较两组患者术前准备完整率、术后并发症发生率及满意度。结果：与常规护理措施相比，护理标准作业流程的实施提高了术前准备完整率和满意度，降低了并发症发生率，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：先天性小耳畸形二期手术围手术期护理标准作业流程规范了护士工作程序，使护理操作流程内容更加具体、明确、步骤清晰，具有较好的指导作用。
[关键词]先天性小耳畸形;二期耳再造;围手术期;护理标准作业流程;护理
[中图分类号]R47 ? ?[文献标志码]B ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0151-04
Application of Nursing Standard Operating Procedure in Secondary Operation of Congenital Microtia Malformation
GUO Yuan，SHU Mao-guo，XING Qian-qian，MA Yan-Mei，LI Ting，HAN Liang
（Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）
Abstract： Objective ?To explore the effect of nursing standard operation procedure in perioperative period during second stage of ear reconstruction in congenital microtia. Methods ?From July 2017 to July 2018， 138 cases of congenital microtia malformation were selected. Among them， 68 cases were used as observation group， and the standard of nursing operation was used during perioperative period. 70 cases were selected as control group， using routine nursing measures. The integrity rate of preoperative preparation， the incidence of postoperative complications and the satisfaction of patients and their families were compared between the two groups. Results ?Compared with routine nursing measures， the implementation of nursing standard operation procedure improved the rate of preoperative preparation integrity and satisfaction， and reduced the incidence of complications. The difference was statistically significant.（P<0.05）. Conclusion ?The standard operating procedure of nursing in the second stage operation of congenital microtia standardizes the working procedure of nurses， which makes the contents of nursing operation more specific， unambiguous and steps clear， and has a good guiding effect on clinical practice.
Key words： congenital microtia malformation; second stage of ear reconstruction; perioperative period; nursing standard operating procedure; nursing
先天性小耳畸形綜合征为常见的先天性畸形之一，其发病率仅次于唇腭裂，临床特征主要包括耳廓大小、形态及标志结构发育畸形甚至缺如，常伴有外耳道闭锁等[1-3]。耳廓作为头面部器官之一，其畸形或缺如往往在容貌和心理上给患者造成巨大的负面影响。目前纠正小耳畸形的手段主要是耳廓再造修复，笔者科室采用郭树忠教授提出的耳后皮肤全扩张耳再造术[4-5]，具体方案为一期耳后埋置扩张器并定期注水，二期行自体肋软骨耳支架雕刻植入+扩张皮瓣耳再造术，三期行再造耳局部修整术。二期手术是重建耳廓的关键，存在很多影响手术成败的风险因素，如血肿、感染、切口裂开、皮瓣破溃、面神经损伤等。为了更好地配合手术，提高手术成功率。笔者科室组织医护人员共同探讨，通过查阅大量相关文献及专科教材资料并结合临床工作经验制订先天性小耳畸形二期手术围手术期护理标准作业流程，为患者提供更优化的护理，制定针对性的护理干预措施，达到良好的临床效果，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选择笔者科室2017年7月-2018年7月收治的138例行先天性小耳畸形二期手術患者，其中观察组68例，围手术期采用护理标准作业流程;对照组70例，采用常规护理措施。两组患者在年龄、性别、受教育程度方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.3 方法
1.3.1 观察组：采用护理标准作业流程。建立先天性小耳畸形二期手术围手术期护理标准作业流程的编写小组，小组由5名成员组成，分别为耳再造组医生2名（工作5年以上）、整形科护士长1名（工作15年以上）、专科护理人员2名（工作8年以上）。2名医生分别负责标准流程中治疗措施内容的编写及审核，整形科护士长负责整个流程的规划、编写及实施过程，2名整形专科护士分别负责查阅相关文献，为流程提供循证理论支持，最终通过大量文献检索并结合临床实践工作，对此流程编写内容进行反复论证。
1.3.1.1 护理标准作业流程内容：术前：（1）术前培训：积极开展健康知识讲座，讲者为护理健康宣讲师及耳再造组医生，主要对象为新入院患者、术前患者及陪护人员。①每2天进行1次宣讲，内容包括：如何做好围手术期准备及与医护人员配合，避免压迫碰撞扩张器、预防跌倒坠床及术后可能出现的并发症;②术前1d集中进行1次宣讲，了解如何在术前及术后6h麻醉苏醒期配合医护人员;③评估不同年龄段患者的心理需求，动态掌握其心理信息，并进行心理辅导，告知相关手术过程，缓解其焦虑、恐惧心理。（2）皮肤准备：术前1d下午为患者剃光头，胸部取肋软骨区剔除毛发（锁骨下至脐上）并指导患者沐浴，保持头部及取肋软骨区皮肤清洁。（3）术前准备完整率核查：术前1d主管医生及责任护士利用手术患者安全交接核查表完成核查，发现缺项及时汇总统计，由责任组长发至科室微信群，通知相关医生及护士查漏补缺。
1.3.1.2 术后：（1）体位护理：术后去枕平卧位6h，头偏向健侧，24h后监测生命体征，稳定后可给予半卧位，位置高时可通过重力和负压作用促使术后再造耳部的静脉血液回流通畅，同时可减轻胸部取软骨处切口张力。鼓励患者若无异常情况24h后可下床活动，防止压疮等并发症的发生，促进伤口恢复。（2）伤口护理：密切观察并保持耳部伤口敷料清洁干燥，观察有无肿胀及渗血情况，少量渗出时大多无需特殊处理;若渗血量较多，肿胀加剧或出现水泡立即报告医生及时处理。观察耳后沟纱布填塞加压塑性包扎以及胸部取肋软骨处腹带加压包扎固定是否良好，胸部腹带松紧以伸入一指为宜，防止过紧摩擦皮肤破损及引起呼吸不畅。指导患者及陪护人员不要去除腹带，腹带松动或移位立即报告，并给予处理。（3）引流管护理：二期术后使用导管专用固定贴妥善固定引流管，告知患者引流管需留置5d左右，术后加强宣教。负压引流球应始终保持有效负压，定时挤压引流管，防止引流管堵塞及血肿发生。责任护士按时倾倒引流液（引流量测量流程见图1）并记录引流液的颜色、形状及引流量，引流液若为鲜红色且量多，需警惕活动性出血。引流液量少，提示管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生，应立即报告医生。（4）饮食护理：二期术后暂禁饮食后给予流质饮食（米汤、蒸蛋羹、酸奶、藕粉等），第2天改为普食。给予高热量（牛乳、馒头、谷物、蜂蜜等）、高蛋白（蛋类、肉类、牛奶、大豆类等）、高维生素（含粗纤维蔬菜、水果）。禁止食用坚硬食物，避免因咀嚼过量、剧烈张口活动引起术区不适。禁食辛辣刺激性及油炸食物，禁吸烟、饮酒。进食前后漱口，预防口腔感染。（5）疼痛护理：二期术后使用数字疼痛评分尺NRS对患者进行疼痛评分，多数患者术后24h胸部疼痛最为明显。责任护士应根据疼痛评分全面评估患者胸部疼痛不适原因，胸部加压固定腹带的压力及松紧度是否合适，是否压迫皮肤，必要时进行调整。指导患者活动及改变体位时可用双手从两侧护住胸部，教导患者有效咳嗽，以便缓解疼痛。当疼痛影响患者正常休息时，在常规护理基础上，遵医嘱给予药物止痛，密切观察患者用药后疗效。（6）再造耳廓皮瓣护理：二期术后最常见并发症为皮瓣坏死[6-7]。术后刚返病房时耳廓和颅耳沟形态清晰，密切观察皮瓣的肿胀程度、颜色、皮温、毛细血管充盈情况，随时观察引流是否通畅，是否形成血肿，如再造耳外耳轮及颞枕区肿胀明显，触之有波动感时，触摸血肿最低点，给予放置注射器引流管装置，进行耳廓血肿引流（血肿引流操作规范见图2）并观察渗出液量，如果血肿仍然存在，保留注射器负压引流装置，负压引流针头接触耳廓处皮瓣时给予棉球垫于引流针头下，避免再造耳廓处皮瓣受压迫。72h后肿胀逐渐消退，注意观察引流及肿胀程度，如果出现耳廓皮瓣苍白，皮温较低，引流较少可间断减小负压。如耳廓肿胀明显，引流较多，应多抽或增大负压，避免压力过大而导致皮瓣坏死。
1.3.1.3 护理标准作业流程的实施：将护理标准作业流程列入科室各层级护士培训计划内容中，由继教组长授课，对全体护士进行培训考核，达到全员参与。对新入院先天性小耳畸形预行二期手术的患者，责任护士将标准化护理流程置于患者床头墙面，在规定时间中依照流程每项内容一一落实，完成1项内容在该措施后做标记并签全名。每日由上级护士进行科室一级质控核查作业流程具体内容执行情况，护士长随机督查措施执行情况。
1.3.2 对照组：采用常规护理流程。术前：向患者及家属进行常规入院宣教，通知术前及术后禁饮食时间，备皮。术后：（1）体位护理：去枕平卧6h，禁饮食6h，保持尿管通畅，夹闭尿管定时开放，次日清晨常规拔除尿管。（2）伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免压迫患侧耳，观察再造耳血运、肿胀、引流情况等，换药时根据具体整形缝合方法[8]采取相应护理措施。（3）引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定，避免打折、扭曲、牵拉。及时巡视，保持引流球处于负压状态。密切观察引流液的颜色、性状及引流量。引流量较多时及时倾倒，若引流管不慎脱落或引流液持续引流出鲜红色血液时，立即报告医生给予处理。（4）饮食护理：嘱术后6h如无不适可进食水。加强营养，给予高蛋白、高热量食物，禁食辛辣刺激性及油炸食物、禁吸烟、饮酒。（5）疼痛护理：指导患者及家属使用分散注意力的方法，如聊天、听音乐等减轻患者疼痛不适感，应用镇痛泵的患者给予按压镇痛泵，如上述方法无效可报告医生，遵医嘱使用药物。（6）再造耳廓皮瓣护理：按时巡视病房，如果局部发现再造耳明显肿胀，触之有波动感时，报告医生给予处理。
1.4 评价指标
1.4.1 术前准备完整率：按照围手术期术前准备规范要求，手术前1d主管医生、责任护士完成术前患者安全交接核查表内容，包括術前各项检查是否完善、手术部位有无标识、术前有无留置针、术前带药情况等;上级护士逐一检查术前准备是否完整，将缺陷内容包括未完成内容项目进行统计并填写在科室制定的统一登记表中;主管医生及责任护士根据汇总表及时补充完善。手术室质控人员收集2017年7月-2018年7月术前核查不完善项目进行登记，每月由科室质控组进行分析，汇总两组术前准备完整率（术前准备完整率=术前准备完整例数/总例数×100%），提出整改意见。
1.4.2 术后并发症发生率：术后并发症主要包括再造耳血肿形成、软骨支架外露、切口感染、切口裂开、皮瓣坏死[9]。
1.4.3 术后患者满意度：患者满意度调查问卷内容包括技术操作、用药指导、健康教育、饮食指导、医护人员服务态度等10个项目，由患者或陪护人员填写。运用4级评分法，满意（4分）、较满意（3分）、基本满意（2分）、不满意（1分）。满意为≥35分，较为满意为30～35分，基本满意为25～30分，不满意为<25分。满意率=（满意+较满意）例数/总例数×100%。
1.5 统计学分析：采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，其中计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05被认为具有统计学差异。
2 ?结果
2.1 两组术前准备完整率对比：观察组术前准备完整程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组术后并发症发生率比较：观察组3例出现并发症，对照组有11例有并发症产生，对照组术后并发症发生率高于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者术后满意度比较：对照组患者满意度低于观察组（“满意”和“较满意”列入满意率计算，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 ?讨论
围术期护理措施的完备与手术的成功实施及患者的快速康复息息相关。一项针对美国治疗失当行为的回顾性研究显示[10]，据统计美国出现与手术相关的重大失误每年发生高达4 000余例，给患者造成了严重的创伤。术前准备完整率是否达标，直接关系到整个围手术期医疗服务质量，甚至关乎患者的生命[11]。笔者科室制定的先天性小耳畸形二期手术围手术期护理标准作业流程，优化了科室工作流程，规范且有针对性地指导临床护理工作，确保了手术安全。
本研究发现护理标准作业流程较常规护理可明显减少术后并发症发生率，利于患者康复。护理标准作业流程强调系统性和规范化，完善了以往常规护理的不足，以标准化流程方式，细化操作步骤，使临床操作达到量化并使每项护理操作更具有针对性及计划性[12]。临床工作中，医护人员应及时全面认识并发症给患者及陪护人员造成的影响，积极完善术前准备、将围术期护理工作作为临床护理工作重点，降低并发症发生[13]。
笔者团队在围手术期实施护理标准作业流程，患者满意度由82.85%提高到98.52%，改善了其诊疗过程中的舒适度。优化的流程不仅提高了患者满意度，也推动了临床优质护理工作的开展，保证临床护理质量安全，最终达到医生、护士、患者三方均满意的效果[14]。先天性小耳畸形二期手术围手术期护理标准作业流程规范了护士工作程序，使护理操作流程内容更加规范，易于护理人员掌握，使围术期护理质量得到了极大的提高，促进患者早日恢复健康，具备一定临床推广价值。
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[收稿日期]2018-11-28
本文引用格式：郭媛，舒茂国，行倩倩，等.护理标准作业流程在先天性小耳畸形二期手术患者中的应用[J].中国美容医学，2019，28（7）：151-154.
