明胶海绵在上颌窦提升植骨术中的应用研究
邵贝贝 廖立凡 赵宁波 杜良智 王淼 孟兆理 冯海楠 常晓峰 贺龙龙
[摘要]目的：观察在上颌窦提升植骨术中使用明胶海绵作为植骨填充材料的临床应用效果。方法：共计纳入35例患者为观察对象，将明胶海绵剪碎后混合小牛骨粉作为植骨材料为25例患者上颌窦进行植骨，另10例患者，使用大块明胶海绵填充于上颌窦中无种植体植入的提升空间。术后随访3年，观察患者上颌窦提升的成功率及种植体植入后的成活率。结果：在35例上颌窦外提升手术中植入57颗种植体，上颌窦外提升植骨术成功率100.0%，共有2例种植体发生松动脱落，种植体存留率96.5%。结论：明胶海绵可以作为辅助填充材料应用于上颌窦外提升植骨中。
[关键词]明胶海绵;上颌窦外提升;植骨材料;种植体;成功率
[中图分类号]R782.2+4? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）08-0038-03
The Clinical Application of Gelatin Sponge in Maxillary Sinus Elevation and Bone Grafting
SHAO Bei-bei1， LIAO Li-fan2，3， ZHAO Ning-bo2，3， DU Liang-zhi2，3， WANG Miao2，3， MENG Zhao-li2，3， FENG Hai-nan2，3， CHANG Xiao-feng2，3， HE Long-long2，3
（1.Department of Dentistry，Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471009，Henan，China;
2.Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases，College of Stomatology， Xian Jiaotong University，Xian 710004，Shaanxi，China;3.Department of Implant Dentistry，College of Stomatology，Xian Jiaotong University，Xian 710004，Shaanxi，China）
Abstract：Objective The purpose of study was to evaluate the clinical results when gelatin sponge was used as an auxiliary grafting material in lateral sinus floor elevation surgery. Methods 35 selected patients with 35 lateral sinus floor elevation surgeries were enrolled in the study. Gelatin sponge was cut into small chunks， and mixed with bovine bone particles， the mixture was then grafted in 25 sinus elevation surgeries; in another 10 patients sinus， big chunks of gelatin sponge was used to graft the sinus space in the posterior area where there was no implant inserted. The survival rate of implants and the success rate of sinus floor elevation was calculated in 3 years follow-up. Results 57 implants were inserted in 35 sinus surgeries in 35 patients. The success rate of sinus floor elevation surgeries was 100.0%， the survival rate of implants was 96.5%. Conclusion The results showed that gelatin sponge was safe to be used as grafting material when mixed with bovine bone particles during maxillary sinus elevation surgery.
Key words： gelatin sponge;lateral sinus floor elevation; grafting material; Implant; the success rate
在上颌后牙区进行牙种植体植入时，常会面临因骨吸收和上颌窦气化导致的骨高度不足的情况[1]。上颌窦提升植骨术可以有效解决上颌后牙区骨高度不足的问题，是目前较安全有效的临床术式[2-4]。常用的植骨材料主要有：自体骨、同种异体骨、异种骨及生物合成骨等。小牛骨粉虽然在材料性能上仍不完美，例如无骨诱导性能[5-6]，但仍然是目前临床应用广泛且安全的植骨材料之一[7-8]。明胶海绵是常用的拔牙术后止血材料，呈黃色或白色，质地柔软多孔，可被降解吸收。明胶海绵吸血后可以促进血小板聚集破裂，并形成凝血块，从而促进创伤愈合。明胶因为其优秀的生物相容性和可降解性，常用作组织工程的支架材料[9-10]。但将明胶海绵混合植骨材料进行植骨在文献中鲜有报道。本文为回顾性研究，收集2013年1月-2016年12月在西安交通大学口腔医院种植科接受上颌窦外提升植骨中使用明胶海绵的临床病例，对其临床效果、随访观察结果进行分析后，初步评价明胶海绵在上颌窦植骨中的应用效果。
1? 材料和方法
1.1 纳入标准：①患者满18岁;②CBCT测量上颌后牙拟种植区域的余留牙槽骨高度均≤5mm，且≥1mm，牙槽骨厚度≥6mm;③上颌窦无急/慢性感染及其他上颌窦病变;④患者身体基本健康，并且能够在局部麻醉下进行口腔外科手术，并且没有影响伤口愈合的全身性疾病;⑤患者于2013年1月-2016年12月在笔者科室进行上颌窦外提升植骨手术。
1.2 排除标准：①任何可能影响手术操作及上颌窦提升术后伤口愈合的系统性疾病或症状;②招募期间患者怀孕;③身体障碍和精神问题会影响其口腔卫生清洁的能力;④滥用酒精或慢性药物的患者，或每天吸烟超过10支;⑤使用干扰骨形成的药物;⑥黏膜疾病，如：糜烂性扁平苔藓和不受控制的牙周病;⑦放化疗病史;⑧严重的磨牙症或咬紧牙关的习惯;⑨上颌窦急性鼻窦感染和上颌窦良性或恶性肿瘤，或上颌窦黏膜术中大面积穿孔且无法修复。
1.3 病例收集及研究设计：共有35例患者35侧上颌窦满足实验纳入要求，共植入57颗种植体。所有手术均由指定的两位手术医生完成，其中25例上颌窦使用剪碎并混合小牛骨粉（Geistlich Pharma AG，Switzerland）的明胶海绵（Jingling Pharma，Nanjing， China）作为植骨材料进行植骨，10例患者的上颌窦，使用大块明胶海绵填充上颌窦腔远中无种植体植入的提升空间。本研究经西安交通大学伦理委员会批准（xjkqll[2017]NO014），该项目符合关于人类研究的道德行为，符合国家声明中有关人类实验的规定，所有患者在接受治疗前均知情同意并签字。
根據余留牙槽嵴的高度和种植体的初期稳定性，患者接受同期种植体植入或延期种植体植入手术，通常情况下，当余留牙槽骨高度≥3mm时可以同期植入种植体。
1.4 上颌窦外提升手术流程：所有患者在术前30min预防性服用抗生素。术前使用复方氯已定漱口水（江苏晨牌药业，江苏）通过含漱进行口腔消毒，每次3min，共3次。所有患者均采用上颌窦外侧壁开窗术式进行骨增量手术。在局部麻醉起效后，于缺牙区牙槽嵴顶正中切口，近中垂直切口，翻起黏骨膜瓣，暴露上颌窦外侧壁骨面。根据手术计划，使用超声骨刀进行骨开窗，将骨窗小心取下后置于盐水中备用。使用专用剥离器械提升上颌窦腔黏膜。根据分组计划，10例患者，将大块明胶海绵浸血后置入上颌窦上颌结节处，该区域不需要植入种植体，且大量植入骨粉无临床意义，故使用明胶海绵填充空间;25例患者，将明胶海绵剪碎后与Bio-Oss骨粉以1：1体积比混合后进行窦腔植骨（见图1）。随后将骨窗复位，使用少量小颗粒Bio-Oss骨粉填充骨间隙，覆盖Bio-Gide胶原膜（Geistlich Pharma AG， Switzerland）后复位软组织瓣，严密缝合伤口。根据余留牙槽骨高度（≥3mm）及初期稳定性（≥10N·cm）结果决定是否同期植入种植体，未同期植入种植体的患者在骨愈合6个月后进行种植体植入。术后拍摄CBCT或曲面断层片观察手术效果。所有患者采用相同的术后抗炎方法：0.5g阿莫西林（或0.25g琥乙红霉素），0.4g甲硝唑，每日3次，连用7d。术后10～14d使用复方氯已定漱口水进行口腔卫生护理，患者根据个人反应选择是否使用止痛药物（布洛芬等）。
1.5 随访及成功率评价：患者按期完成种植修复，随访3年，观察种植体存留率及边缘骨吸收情况。并根据Albrektsson于1986年提出的种植修复长期成功标准评价成功率：①临床检查种植体无松动度;②X线片见种植体周围无连续低密度影像;③种植体负重1年后，骨吸收低于1.5mm;④患者无持续性或不可逆性主观疼痛的症状和体征，例如：异物感等[11]。
2? 结果
2.1 治疗结果：本研究在35例患者中进行了35例上颌窦外提升植骨术，共植入57颗种植体（6颗OSSTEM种植体，51颗BEGO种植体）。患者平均年龄（50.01±7.81）岁，男20例，女15例。术前测量余留牙槽骨高度为（3.2±2.1）mm。50颗种植体为术中同期植入，7颗种植体为延期植入。所有患者手术切口均顺利愈合，部分患者（2/35）有少量鼻腔出血等并发症，于术后1～2d消失。上颌窦提升植骨成功率100%，植入的种植体长度均大于10mm。6个月后通过曲面断层片或CBCT片观察植骨区域成骨效果良好，植骨材料未见明显吸收，植骨区域骨密度略高于固有牙槽骨密度。在术后即刻CBCT图像中可以看到植骨材料中有间隔的低密度影像，提示为混合在骨粉材料中的明胶海绵，在术后6个月的CBCT检查中看到骨粉间隔中的低密度影像已与松质骨密度接近，提示有新骨在该区域生成。典型病例见图1～2。
注：A.将植骨材料植入上颌窦提升间隙;B.植骨材料为剪碎的明胶海绵与小牛骨的混合物
2.2 术后随访：共有2颗种植体松动脱落，出现在同1例患者中，该患者为糖尿病患者，血糖控制良好，慢性牙周炎控制良好。骨质Ⅲ类，术后6个月复诊时发现种植体松动，未发生骨结合，拔除种植体后等待9个月后再次种植成功，并顺利完成上部修复。随访观察3年，其余患者种植牙均正常使用，临床检查种植牙无松动，无持续性或不可逆性主观疼痛的症状和体征，边缘骨吸收不明显。上颌窦外提升植骨术成功率100.0%，种植体存留率96.5%。
3? 讨论
上颌窦底提升术中是否需要植入骨粉一直具有争议，多数学者目前仍认为在上颌窦提升术中需要植入骨粉，并不断尝试新的骨粉或植入物组合方式[12-13]。部分报道称，通过植入可吸收的合成支架仅作为空间支撑，但不植入骨粉，仍可以成骨[14-15]，有部分研究认为，内提升手术中不植骨仍可达到很好的临床效果[16-17]，甚至有一些报道称即使在外提升手术中仍然可以不用植骨[18-20]。
明胶海绵是牙槽外科常用的一种牙槽窝止血材料，由于其良好的生物相容性和可吸收降解性能，常用于囊肿、根尖手术等术后局部骨缺损的填充材料。目前关于上颌窦提升术中使用明胶海绵作为填充材料的报道较少见，仅有少量关于使用明胶海绵作为改良式内提升的报道[21]。
笔者最初在外提升术中使用明胶海绵是为了填充上颌结节部位的无效提升空间，从而阻挡植入的骨粉进入上颌结节后部以减少骨粉用量。在初步尝试成功后，开始在种植体周围的植骨腔隙内使用剪碎的明胶海绵混合小牛骨后进行填充植骨，并取得了良好的临床效果。本文的主要目的为回顾性分析明胶海绵在上颌窦提升植骨中作为填充材料使用的临床效果。通过对比患者术后和术后6个月拍摄CBCT，发现明胶海绵剪碎与骨粉混合使用后，明胶海绵填充位置的骨密度逐渐增强至松质骨的骨密度，该现象可能提示明胶海绵填充位置逐渐成骨。明胶海绵作为常见的骨缺损填充材料，生物相容性良好，但其不具有骨诱导性和骨传导，因而推测其成骨机制应为凝血块机化成骨。
观察组病例的临床效果非常成功，植入的种植体可以按期修复。失败的2颗种植体推测其为骨结合不良，但在拔除种植体并愈合6个月后再次种植获得成功，并最终完成永久修复，表明外提升植骨区域成骨良好，种植体的失败与植骨无明显相关。通过文献回顾，可能存在假设：外提升植骨中植骨材料的种类可能不是手术成功的关键因素，上颌窦在黏膜提升后的成骨潜力非常强大，但其具体成骨机制目前并不明确。
本研究的主要不足为缺乏组织形态学证据的支持，且样本量较小，因此，笔者已针对此临床现象设计前瞻性临床实验，通过CBCT及组织学检查观察明胶海绵填充区域成骨效果，以及上颌窦提升术后的体积吸收率，进一步研究其成骨机制。
4? 结论
上颌窦外提升术中使用大块明胶海绵进行无效提升腔隙的填充材料，使用小块明胶海绵混合小牛骨粉后移植于种植体周围提升腔隙，都有着很好的临床效果。通过该回顾性观察，提示在上颌窦外提升术中使用明胶海绵作为植骨的辅助填充材料是安全、有效的。
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[收稿日期]2019-12-11
本文引用格式： 邵贝贝，廖立凡，赵宁波，等.明胶海绵在上颌窦提升植骨术中的应用研究[J].中国美容医学，2020，29（8）：38-41.
