曲安奈德辅助激光治疗增生性瘢痕的疗效及对TGF-β1的影响
李山林 陈小君 杨海微 付敬敏
[摘要]目的：探究曲安奈德辅助激光治疗增生性瘢痕（HS）的疗效及对转化生长因子β1（TGF-β1）的影响。方法：选取2016年6月-2018年6月在笔者医院外科就诊的70例HS患者，随机分为曲安奈德组（35例）和激光组（35例）。所有患者均给予醋酸曲安奈德局部注射治疗，激光组患者则在此基础上给予CO2点阵激光治疗。观测并比较两组患者的改良温哥华瘢痕量表（VSS）评分、简明健康状况调查量表（SF-36）评分、瘢痕厚度以及TGF-β1相对含量。结果：治疗后，两组患者的VSS评分、瘢痕厚度、TGF-β1相对含量均减少，且激光组的VSS评分、瘢痕厚度及TGF-β1相对含量均显著低于曲安奈德组（P<0.05）。治疗后，两组患者的SF-36评分均增加，且激光组的SF-36评分显著高于曲安奈德组（P<0.05）。结论：曲安奈德辅助CO2点阵激光治疗HS患者具有良好疗效，可有效降低VSS评分以及瘢痕厚度，改善患者生活质量，还可有效降低瘢痕组织中TGF-β1相对含量，值得进一步研究与临床应用。
[關键词]曲安奈德; CO2点阵激光;增生性瘢痕;转化生长因子β1;改良温哥华瘢痕量表
[中图分类号]R619+.6 ? ? [文献标志码]A ? ? [文章编号]1008-6455（2019）12-0066-04
Therapeutic Effect and the Effect of TGF-β1 of Patients with Hypertrophic Scar Using Triamcinolone Acetonide-assisted Laser Therapy
LI Shan-lin1，CHEN Xiao-jun2，YANG Hai-wei3，FU Jing-min 2
（1.Department of Surgery; 2.Department of Stomatology; 3.Department of Dermatology， Xianyang First People's Hospital， Xianyang 712000，Shaanxi，China）
Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect and level of ransforming growth factor-β1 （TGF-β1） in patients with hypertrophic scar （HS） using triamcinolone acetonide-assisted laser therapy. Methods 70 patients with HS who were treated in the surgery of our hospital from June 2016 to June 2018 were randomly divided into the triamcinolone acetonide group （35 cases） and the laser group （35 cases）. All patients were given triamcinolone acetonide acetate local injection， and the laser group was given CO2 lattice laser treatment on the basis of triamcinolone acetonide.The scores of modified Vancouver Scar Scale （VSS） and Concise Health Survey Scale （SF-36）， scar thickness and the expression of TGF-β1 were observed and compared between the two groups. Results ?After treatment， the score of VSS， scar thickness and relative content of TGFβ1 decreased in both groups， and the score of VSS ， scar thickness and relative content of TGF-β1 in the laser group were significantly lower than those in the triamcinolone acetonide group （P<0.05）. After treatment， the score of SF-36 in both groups increased， and the score of SF-36 in the laser group was significantly higher than that in the triamcinolone acetonide group （P<0.05）. Conclusion Triamcinolone acetonide-assisted CO2 lattice laser therapy has a good effect on patients with HS. It can effectively reduce the score of VSS and scar thickness， improve the quality of life in patients， and effectively reduce the relative content of TGF-β1 expression in scar tissue. It is worth further study and clinical application.
Key words： triamcinolone acetonide; CO2 lattice laser; hypertrophic scar; TGF-β1; modified VSS
增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）是一种多发于损伤深度仅及真皮的创伤，为临床常见良性肿瘤疾病，在皮肤创伤愈合后，由于成纤维细胞增殖过度，胶原等细胞外基质大量沉积是导致HS发病的主要原因。既往多采用瘢痕内注射、压迫疗法、硅树脂凝胶覆盖等措施进行治疗，但效果并不理想[1-2]。随着医疗技术的飞速发展，激光技术为HS治疗提供了新方向，与传统CO2激光相比，CO2点阵激光在HS的治疗过程中，创伤更小，术后恢复更快。而单独的CO2点阵激光治疗可能会给周围皮肤组织等造成一定的损伤，且复发率较高，影响患者预后，常需联合药物使用。现有研究多为CO2点阵激光联合糖皮质激素软膏的应用，关于注射用糖皮质激素类药物曲安奈德辅助激光治疗的研究也多集中于疗效等，综合对HS患者轉化生长因子β1（TGF-β1）表达水平影响的报道甚少[3-4]。为了进一步探究曲安奈德辅助激光治疗HS的疗效及TGF-β1的影响，本研究选取了在笔者医院外科就诊的70例HS患者，以改良温哥华瘢痕量表（VSS）评分、简明健康状况调查量表（SF-36）评分及瘢痕厚度等为指标进行对比性分析，现将结果报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年6月-2018年6月在笔者医院外科就诊的HS患者，共70例，所有患者均对治疗方案知情同意并经医院医学伦理委员会批准，采用随机数字法将所有患者分为曲安奈德组和激光组，每组35例。醋酸曲安奈德组：男19例，女16例，病程3～18个月，平均（10.17±3.21）个月;年龄21～51岁，平均年龄为（35.68±7.21）岁，手术瘢痕14例，化学腐蚀后瘢痕3例，痤疮后瘢痕8例，烧伤瘢痕10例;激光组：男17例，女18例，病程3～19个月，平均（10.24±3.54）个月，年龄22～53岁，平均年龄（35.91±8.01）岁;手术瘢痕12例，化学腐蚀后瘢痕4例，痤疮后瘢痕10例，烧伤瘢痕9例。两组患者的性别、病程、年龄及发病原因等一般资料比较，具有可比性（P>0.05）。
1.2 纳入标准：①创伤或炎症病史≥1年;②瘢痕增厚、隆起（突出皮肤表面0.5～5.0mm），可见毛细血管扩张，压之退色，界限清楚，色泽发红，形态不规则[5];③临床资料完整，病史及过敏史清楚，无酒精成瘾史或药物滥用史;④患者诉灼热、疼痛、局部瘙痒及干皱感等。
1.3 排除标准：①瘢痕周围皮肤存在感染、活动性炎症者排除;②对本研究所用药物过敏或具有过敏史者排除;③伴有活动期银屑病、严重湿疹及白癜风等易出现同形反应者排除;④近期有光敏性药物或食物使用史或接受过阳光暴晒者。
1.4 治疗方法：所有患者进行常规消毒、清洁皮肤后，均给予醋酸曲安奈德（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H33020762，规格：5ml：50mg×10瓶/盒）局部注射，注射不宜过深，直至瘢痕组织略微隆起、色泽变白即可，1次/周。激光组患者则在此基础上给予CO2点阵激光治疗，即调整CO2点阵激光机（武汉金莱特光电子有限公司，JLT-100B型）参数（波长：10 600mm，能量40～60mJ，f=100mm），然后对患处进行激光治疗。每次治疗后及时涂敷烧伤膏药（糖皮质激素软膏）等，确保创面环境湿润、清洁，药物、渗出物形成结痂自行脱落，2次/月。两组患者均注意严格防晒，禁食刺激性食物、戒烟酒等，两组均连续治疗并观察3个月。
1.5 观察指标
1.5.1 VSS评分：总分为0～15分，包括瘢痕柔软度、瘢痕血管分布、瘢痕厚度以及瘢痕色泽四个维度，得分越高表示患者的瘢痕症状越严重[6]。
1.5.2 SF-36评分：采用公式转换后总分为0～100分，得分越低表明健康程度越差。包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康等8个方面，包括了生理健康以及心理健康两大部分[7]。
1.5.3 瘢痕厚度：由医护人员观测瘢痕增厚、隆起（突出皮肤表面的厚度），得到两组患者治疗前后的瘢痕厚度，并做好准确记录。
1.5.4 ?TGF-β1相对含量：分别于治疗前后采用细针对瘢痕局部进行穿刺取活组织，70%酒精固定，制作标本，采用化学发光法进行检测，试剂盒购自上海抚生实业有限公司，按照试剂盒说明书进行准确测定，以荧光指数表示TGF-β1的相对含量。
1.6 统计学分析：使用SPSS 18.0进行数据分析，VSS评分、SF-36评分、瘢痕厚度和TGF-β1相对含量均为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）表示，组内比较使用配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 ?结果
2.1 VSS比较：两组治疗前的VSS评分比较差异无统计学意义，治疗后，激光组的VSS评分显著低于曲安奈德组（P<0.05）;组内比较发现，治疗后两组患者的VSS评分均减少，且差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 SF-36评分比较：两组治疗前的SF-36评分差异无统计学意义，治疗后，激光组的SF-36评分显著高于曲安奈德组（P<0.05）。组内比较发现，治疗后，两组患者的SF-36评分均增加，且差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 瘢痕厚度比较：两组治疗前的瘢痕厚度差异无统计学意义，治疗后，激光组的瘢痕厚度显著低于曲安奈德组（P<0.05）;组内比较发现，治疗后两组患者的瘢痕厚度均减少，且差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.4 TGF-β1相对含量比较：两组治疗前的TGF-β1相对含量比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，激光组的TGF-β1相对含量显著低于曲安奈德组（P<0.05）。治疗后组内比较发现，两组患者的TGF-β1相对含量均减少，且差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 ?讨论
HS发病初期瘢痕纤维增生较快、较多，之后瘢痕内部血管压闭，出现供血障碍，表现为轻微隆起、质地较硬的淡红色或暗红色瘢痕。HS的存在不仅有碍患者美观，还会使其产生自卑等心理，影响正常生活和工作[8]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的SF-36评分均增加，且激光组的SF-36评分显著高于曲安奈德组，说明曲安奈德辅助CO2点阵激光治疗更能有效改善患者的生活质量。因为曲安奈德为临床常用的治疗HS药物，可以通过抑制成纤维细胞增殖及胶原合成、促进胶原降解而对HS患者产生治疗作用，缓解患者病情。CO2点阵激光则可将连续的激光光斑分解为一系列均匀分布和不连续的聚焦点阵，通过微热损伤启动皮肤的修复程序，促使包括表皮与真皮在内的全层皮肤重塑，起效较单独药物治疗效果更好，治疗后给予烧伤膏药可避免或减轻对周围皮肤组织等损害，与曲安奈德联用，可显著改善患者的生活质量[9-10]。
HS是创伤后过度愈合的必然产物之一，使得局部外观出现进行性改变，若是生于关节附近，很大可能会对关节活动造成一定影响[11]。局部注射常用糖皮质激素醋酸曲安奈德，能使胶原合成减少，不仅可抑制白介素等多种细胞因子的生成和释放，产生较强的抗炎作用，进而干扰瘢痕增生;还能有效抑制成纤维细胞生成以及胶原a-肽链脯氨酸羟化酶的合成，诱导成纤维细胞产生胶原酶，降解胶原，减少胶原形成，从而控制HS生长。所以，治疗后，两组患者的VSS评分以及瘢痕厚度均减少，但有研究指出随着临床研究的不断深入，发现醋酸曲安奈德在治疗HS的过程中易出现色素沉积、皮肤萎缩、溃疡、毛细血管扩张等并发症，影响患者预后[12]。而鄭双进等[13]研究指出，CO2点阵激光联合局部注射醋酸曲安奈德较单独使用醋酸曲安奈德更能改善HS患者的VSS评分，本文研究结果与之相似。治疗后，激光组的VSS评分以及瘢痕厚度均显著低于曲安奈德组，进一步说明曲安奈德辅助激光对HS患者的瘢痕改善程度较好。卢敏华[14]研究指出CO2点阵激光联合曲安奈德治疗HS总有效率可达100%，避免或减少了色素沉积、皮肤萎缩等并发症的产生，患者满意度较高。因CO2点阵激光通过发射口径细小且一致的光束到皮肤，产生热损伤带，并在其周围形成组织凝固带，热效应较强，可有效加速瘢痕部位表皮细胞修复[15]。
HS属于一种皮肤纤维化疾病，主要产生于下颌颏部、肩背部、三角肌部位以及胸骨前区等张力较高的部位，好发于青少年，与遗传、家族史等均有密切关系。TGF-β是具有共同且复杂生物学特性的一大类超蛋白家族，其生理功能包括控制细胞生长速度，调节细胞的增殖、分化及凋亡，抑制免疫反应，刺激细胞外基质的合成等，亦是导致HS形成的关键效应因子，因其参与了伤口愈合的所有过程，如果TGF促炎与抗炎平衡失调，瘢痕组织将表现为过度增生及过度纤维化。其中TGF-β1与HS形成关系最密切的细胞因子（因其过度表达将导致细胞外基质的合成与降解失衡），也是目前已知的最强的促纤维化因子。李晓慧等[16]通过动物实验研究证实，曲安奈德皮损内注射能够有效抑制兔耳增生性瘢痕形成，其机制与下调TGF-β1表达、抑制 NF-κB炎症信号通路的过度激活等密切相关。醋酸曲安奈德虽然可在一定程度上抑制TGF-β1的表达，但如果给药不均匀或剂量过大，则较容易导致萎缩性瘢痕的形成，进而严重影响预后[17]。本研究结果显示，治疗后两组患者的TGF-β1相对含量均减少，且激光组的TGF-β1相对含量显著低于曲安奈德组，说明患者瘢痕组织的持续增生和过度纤维化等过程可以得到抑制，提示曲安奈德辅助CO2点阵激光治疗HS的可能与降低瘢痕组织中TGF-β1相对含量存在一定的关系[18]。我们的研究结果与黄显翔等[19]采用CO2点阵激光治疗HS对TGF-β1表达的影响结果一致。
综上所述，曲安奈德辅助CO2点阵激光治疗对HS患者具有良好效果，可有效降低VSS评分以及瘢痕厚度，改善患者生活质量，还可有效降低瘢痕组织中TGF-β1表达水平，这可能与其治疗HS患者的机理存在密切关系，值得进一步研究与临床应用。
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[收稿日期]2019-03-18
本文引用格式：李山林，陈小君，杨海微，等.曲安奈德辅助激光治疗增生性瘢痕的疗效及对TGF-β1的影响[J].中国美容医学，2019，28（12）：66-69.
