认知行为疗法对抑郁症高中生的个案辅导
李梓楣
〔摘要〕随着抑郁症越来越多地出现在高中校园，促使心理教师反思，“除了转介，心理教师是否还可以提供其他的帮助？”本案例中，心理教师从认知行为疗法的角度，在保持药物治疗的前提下，帮助一名被诊断为中度抑郁的高中生走出困境，带“病”积极面对学习与生活。
〔关键词〕抑郁症;认知行为疗法;高中
一、认知行为疗法简介
认知行为疗法（Cognitive Behaviour Therapy，简称CBT）是涵盖性术语，包含多种治疗方法，诸如理性情绪行为疗法、问题解决训练、认知疗法、元认知疗法、接纳承诺疗法、辩证行为治疗以及正念为基础的认知疗法。虽然这些治疗方法强调的认知和行为原则与技术各有不同，但是它们都追求“用适应性的行为、情绪和认知来取代不适应的行为、情绪和认知”[1]。
二、个案概况
小江（化名），男，17岁，高二学生。个头较高，体型清瘦，自感性格内向，被广东省珠海市某三甲医院的精神心理科诊断为中度抑郁，已按医嘱定期服药。家中大伯和姑姑都有精神病史，其中姑姑因未及时就医已疯，大伯虽已在医院确诊为抑郁症，但未按医嘱定时服药。母亲怕家族精神病史影响孩子，一直不让小江与他们接触。
小江小学五年级前在老家读书，与外婆一起生活，五年级后被父母接至身边抚养还有一个年仅2岁的小弟弟，现被母亲放在外婆处抚养。父亲是名货车司机，每周回家一次，母亲在公司上班，每天回家。父母从小对他要求严格，非常注重成绩，一旦成绩下滑就打骂。每到假期，父母不允许他外出，也不允许他的同学、朋友到家里来玩，而是准备很多习题让他独自一人在家里完成。小江对父母的这种做法非常不满，但每次与父母提出都没有效果，以前还会与父母争吵，如今只是保持沉默。
小江在小学五年级及初一时都受到校园言语欺凌，虽然曾经将这些遭遇告诉父母，但父母却觉得这些都是同学间的小打小闹，没有重视。小江对父母的处理方式非常失望，自此他不再与父母谈论自己在校的情况。
校园的言语欺凌事件让小江的性格更孤僻，朋友更少，也对他的交友产生了影响——总认为新同学都会如以前那样对自己，虽然在高一初入学时有同学主动与自己结交，但都因自己冷淡的回应而渐渐疏远。加上高一后期部分同学在QQ群上的言语欺凌，虽不是针对他个人，但让他对交友更害怕，更让他远离同学。
三、个案分析
（一）自我价值感很低
虽然父母非常重视小江的学习，可一旦成绩下滑就打骂，这样的方式只会让孩子不断地否认自己、贬低自己，形成极低的自我价值感，并不断地压抑负面情绪。
（二）缺乏必要的朋辈支持力量
高度压制的家庭教育环境，让小江缺失必要的人际交往技巧，小学五年级和初一时的校园言语欺凌，让小江对人际交往产生恐惧，同时对人际交往出现认知歪曲。因此当自身出现不健康的负面情绪时难以寻求同伴支持，导致这些情绪只能再次压抑。
（三）家庭支持力量严重缺失
因小江的父母只关注学习成绩，极少关注孩子内心的情感变化，孩子与父母之间的有效沟通几乎为零，孩子在亲子沟通方面也出现认知歪曲。因此原本缺少的家庭支持力量严重缺失，小江出现的不健康负面情绪又再次被压抑。
（四）家族精神病史的影响
大伯和姑姑都有精神疾病，当小江被诊断为中度抑郁后，联想到大伯和姑姑目前的境况，让孩子和父母对抑郁症及其治愈效果产生了误解和担心。
由此看出，小江的中度抑郁虽有家族疾病史，但并非是关键原因，他出现中度抑郁与他的自我价值感极低、长期的情绪压抑、缺乏必要的朋辈人际支持和家庭支持以及因校园言语欺凌导致的人际交往认知歪曲和因无有效亲子沟通导致的亲子沟通障碍有着莫大的关系。
因此在本案例中，我将在保持药物治疗的基础上运用认知行为疗法，从心理教育、心境监测、朋辈交往的认知重建、情绪管理和亲子沟通技能训练五个方面对小江开展心理咨询，以此帮助小江能带“病”积极面对学习与生活。
四、辅导过程
（一）建立良好的咨访关系，进行心理教育
心理教育是成功的认知行为干预的首要成分，治疗师通常会在第1～2次会谈中与青少年个人或与青少年及家长一起完成心理教育[2]。因此，我在本案例前期咨询中，运用倾听、共情、无条件积极关注等方式，与小江建立了适宜的咨访关系，然后从抑郁症的界定、发病原因、抑郁症对想法和感受的影响、目前的成功干预方法等方面，向小江详细解释抑郁症，以此消除他的误解和担心。在小江能够清晰理解抑郁症后，向他介绍我将要使用的干预方法——认知行为疗法的基本原则和目标，向他简单解释想法、感受和行为之间的关系。
（二）运用情绪温度计进行心境监测，帮助学生提高对情绪的觉察
通过前期的摄入性会谈发现，小江以前还能发现一些令自己开心的事情，但近期他觉得很难做到，并觉得不顺心、不开心的事情越来越多，情绪也越来越糟糕。因此在本阶段，我运用情绪温度计让小江对自己的情绪进行评分，以此提高他对情绪的觉察，让他发现并非在所有时间都是感觉糟糕的。
我向小江详细讲解情绪温度计的具体做法，包括情绪温度计的评分标准、每天的记录次數以及情绪温度计使用时的注意事项等。
师：你说最近很难找到令自己开心的事情，同时发现不顺心的事情越来越多，情绪也很糟糕。
江：是的，感觉整个人做什么事情都提不起劲。
师：没心情做事这种感觉确实很难受。为了帮助你改善自己的情绪，找到让自己“感觉不错”的事情，我想使用情绪温度计帮助你进行心境监测，提高你对情绪的觉察，你愿意试一试吗？
江：嗯，好的。
师：我先向你介绍这个情绪温度计的具体做法——情绪温度计是让你在0～10分上对自己的情绪进行评分，其中0代表感觉“特别糟糕”，10代表感觉“特别好”。它要求你每天至少三次记录自己的情绪，以及记录这些情绪是与哪些事件相关的，就像记录自己的心情日记一样。那我们现在就以今天早上、中午、下午为例，一起来记录一下。现在请你想一下，你会为今天上午的情绪打几分呢？
江：2分。
师：这2分的情绪是与什么事件相关呢？
江：昨晚又因学习方面的问题与父母冷战，难过的情绪影响了我昨晚的睡眠，也让我今天早上的情绪很差。
师：我们都希望父母能理解自己，而这就涉及与他人的沟通技巧，这是稍后我们将会讨论的话题。那你会对今天中午的情绪评几分呢？
江：5分吧。虽然今天上午的情绪很差，但我发现中午食堂有我喜欢吃的菜，挺好的。
师：看来情绪有了一丝的变化。那今天下午的情绪你又会打几分呢？
江：又变低了，只有3分。
师：这降低的3分是与什么事情相关呢？
江：班主任因为我上课经常说话，今天下午调整座位时将我安排在了讲台旁的单人位，我很不喜欢，因为我不希望被全班同学齐齐望着的感觉。
师：现在请你回看刚才所写的这三个分数以及对应的事件，你有什么发现吗？
江：咦……好像我这一天的情绪并没有我想象中那么糟，起码中午的情绪评分有5分。
师：是的，这个情绪温度计可以帮助你提高情绪的觉察，让你发现并非在所有时间都是感觉糟糕的，情绪温度计可以协助你找到自己“感觉不错、情绪改善”的事情。希望你在今天咨询结束后继续按照这样的做法，至少每日三次去记录自己的情绪，以此提高自己对积极情绪的觉察，达到能更多关注积极情绪的目的。
本次咨询结束后，小江按照情绪温度计的记录方法对自身情绪进行监测。随着记录次数的增多，小江发现这种对情绪进行量化评分的方式，让他由原来仅仅被动关注情绪的好坏两个极端点，转为开始主动关注情绪的分值高低和起伏变化，开始主动去比较不同日子间的情绪分值及其相应的事件，开始主动寻找能提高当日情绪分值的事件。久而久之，小江的关注点不再是不开心的事情，而是将关注点更多地放在开心的事情上，因为他知道，只有这样他的情绪温度计才会保持在上升区域。
（三）协助学生识别并重新调整朋辈交往中的负性自动思维和信念，进行认知重建
认知行为疗法的一个关键是识别并重新调整自动思维和信念，这些存在认知偏差的自动思维和信念包括绝对化要求、过分概括化和糟糕至极等。
为了向小江解释想法是如何影响感受的，我以“窗外的噪声”为例——当晚上睡觉时，他突然听到窗外传来一阵声响，如果认为是父母又回来晚了并忘了带钥匙，那么他就会非常生气;如果认为是一个窃贼，那么他就会焦虑;如果认为是风吹的，他就不会产生情绪。以此来引导小江认识到，对同一诱发事件，由于想法不同，就会出现不同的反应方式。
然后我又以小江自身遇到的一个具体事件——同学主动结识，自己冷漠回应为切入点，用苏格拉底式对话（一种对谈的方式，以澄清彼此观念和思想）引导小江识别出他在这件事情中存在的认知歪曲：同学主动结识自己后，一定会像小学和初中时那样对自己言语欺凌，同学交往是一件很恐怖的事情，所以我对待同學都应以冷漠来回应——这是一种绝对化要求的认知歪曲。
在识别出自己存在不合理的自动思维后，我通过以下问题引导小江与这些不合理的自动思维辩驳，以帮助他形成一个新的、更具适应性的思维方式。
（1）支持你出现这个想法的证据是什么？
小学初中的时候，自己是很想结识新同学的，但都遭遇到他们的言语欺凌，他们责骂我的时候骂得非常难听，甚至将我骂哭了，至今我依旧难以忘记被欺凌的场面。现在进入新学校，我觉得这些新同学肯定会像小学初中时那样对自己，人的本性都是一样的，不会变的。
（2）这个想法有什么错误的地方吗？
小学初中时对我的校园言语欺凌一定会发生在如今的高中校园里，这种想法是不正确的，因为小学初中那些曾经欺凌我的同学并不在这所高中上学。而且刚进高中时，同学们也曾经主动结识我。
（3）这件事情可能发生的最好和最坏的结果是什么？
这件事情可能发生的最好结果是，我在高中陆陆续续认识了一些新同学，并从中结识了一些较好的朋友，不再孤单，情绪也逐渐变得开心。而最坏的结果是，重新回到小学初中时的状态——孤独地在高中校园里生活、学习，自己的情绪因此变得非常低落，做任何事情都提不起兴趣。
（4）你想要的且符合逻辑的结果是什么？
我也知道，一下子拥有谈得来的朋友目前是难以办到的，我只是希望平时能在校园里有一起吃饭、一起上学放学的同学，在宿舍里也能与舍友聊聊天。
（5）有哪些可替代性的想法，可以帮你获得想要的且符合逻辑的结果？
小学初中的言语欺凌对我的影响真的挺大的，让我立即忘掉这些是挺困难的，但我又很想有自己的朋友。但正如你给我举的“窗外的噪声”例子，换种想法或许能达到我想要的。对于我原来的想法，我觉得或许可以换成——对我言语欺凌的同学都是小学初中的，他们并没有来到我现在就读的高中，而且小学初中的同学心智与高中生相比较低，还不够成熟;同时，如今高中的同学也曾经试图与自己交好，只是被自己的冷漠赶跑了。虽然人的本性都是一样，但大都是“性本善”的。
（6）这些可替代性的想法给你带来的感受是怎样的？
虽然言语欺凌对我依旧产生较大影响，但有了这些可替代性的想法后，发现我能“正视”言语欺凌这件事了，也能开始想着与同学靠近了。
由于识别并重新调整自动思维和信念是一个需要不断强化的过程，因此我引导他设计了以下的“功能失调思维记录表”，并要求他按照今天在咨询室中的问题回答方式，在功能失调思维记录表（表1）中每天记录自己的负性自动思维，并对这些负性自动思维进行辩驳。
（四）通过不同情绪强度的生理心理线索进行有效情绪管理
情绪失调是青少年抑郁问题的核心，本案例中的小江也不例外。为了让他能在情绪失调时进行有效的情绪管理，我使用了情绪温度计，首先介绍情绪强度的概念，帮助他意识到，不同的强度会有不同的生理心理线索，我们可以根据这些线索进行有效的情绪管理。
师：在前几次的会谈中，你说你很难控制自己的情绪，而有时候为了控制这些不好的情绪，拼命压制自己，最终情绪非但没有得到有效控制，反而自己和他人都受到伤害。
江：是的，特别是在自己难以应付的情境中。
师：好的。那我现在请你看一下这张你在会谈外完成的某天的情绪温度计，在这张温度计上，你写了当天表明你情绪的分值以及与之对应的事件。现在请你根据这些分值及事件，写上你当时的生理心理反应。生理心理反应主要指心跳加速、呼吸急促、头疼剧烈、肌肉紧张等反应。
江：（一段时间过后）老师，我写完了。
师：好，我们一起来看看你完成的。根据情绪温度计的评分标准，再结合你提到的消极情绪难以控制的情况，我们主要看看5分以下的情况，你能告诉我你有什么发现吗？
江：嗯……5分是情绪高低的分界线，分数越低代表自己情绪越糟糕，当我的情绪分值越低时，我在生理心理方面的变化越多，似乎也越不受控制。
师：非常好，当自身的情绪由平淡到差到糟透，生理心理方面的变化也由无到有到更多，这样的变化就是情绪的强度。而当情绪强度越来越激烈时，自身对情绪的有效控制也会越来越差，直到最后的崩溃。在了解了情绪的强度及其衍生出来的生理心理变化后，我们就可以根据这些生理心理的变化线索，做一些事情去控制它，让它不再失控。按照你刚才所说的，5分是情绪高低的分界线，也就意味着0分是失去控制、情绪崩溃的那个点，那你可以做什么事情让情绪始终徘徊在4～5之间，而不让它跑到失控的点上呢？
江：以情绪3分的事件为例，我这里写的关联事件是“班主任将我调到飞机位，自己很不喜欢这种被众多同学眼光注视的感觉，所以情绪较低，只有3分，生理心理的变化是内心担忧、恐慌，心跳开始加快”。如果我根据这个生理心理的变化线索进行调整的话，我可以尝试找班主任说明情况，看看班主任能否将我的座位重新调整，调整到后排的单座。
师：嗯，可以尝试找班主任说明情况，那你有哪些具体的做法呢？
江：我会在下午自习课的时候找班主任，尝试说出自己在这件事情上的感受——不喜欢被众多同学眼光注视的感觉，这种感觉会让我在课上感到紧张和焦虑，影响我听课的效果，希望班主任能将我的座位调整到最后一排的单人座。
师：非常好，你找到了在情绪失控前可以做的事情——将自己因这件事情出现的内心感受告诉班主任，希望班主任能考虑重新调整座位。那现在请你根据所尝试做的事情，重新评估你的生理心理变化。
江：我觉得如果我这样做了后，内心的担忧、恐慌就会有所减轻，不再对这件事情感到那么焦虑了。
师：嗯，这就是我使用情绪温度计的目的，帮助你看到不同情绪强度会有不同的生理心理线索。我们可以根据这些线索，在情绪变得更糟糕前选择有效情绪管理的具体做法。希望你能在会谈以外继续使用这样的方法，对你的情绪进行管理，让你的情绪处于可控范围。
本次咨询结束后一周，我去小江班级上课，发现小江已经由原来讲台旁的“飞机位”调至最后一排的单人位，为此我特意在下次咨询时询问了小江。他告诉我，虽然去找班主任前内心还是有点打鼓，但一想到如果去做了，自己的情绪有可能会变好，便鼓起勇气，按照此前在咨询室的具体打算，向班主任述说了自己的感受。没想到班主任答应了。这件事情让小江意识到，其实班主任并没有自己想象中那么难相处！
（五）在角色扮演中帮助学生掌握有效的亲子沟通技能
家庭是孩子的避风港，对于被诊断为抑郁症的青少年，家里亲人、父母的陪伴显得尤为重要。但本案例中的小江却与父母的关系非常紧张，对于父母的批评也尤为敏感，他与父母之间的有效沟通几乎为零。因此在本阶段会谈中，我打算通过角色扮演（认知行为疗法中的一种，引导来访者通过角色扮演改变自己已有的行为，或者学习新的行为，促进产生相应的认知改变）的方式，向小江教授、示范一些有效的亲子沟通技巧，以达到缓和、重建亲子关系的目的。
师：从你前期的叙述中，我了解到你目前与父母的关系较紧张，总觉得父母不能理解自己。
江：是的，只要我做与学习无关的事情，他们都会责骂我。
师：嗯，听起来父母确实不理解你。那你还记得近期与父母产生矛盾的事情吗？
江：嗯……我记得本周日在家完成了网课和作业后，窝在床上玩手机被母亲看到，又将我臭骂了一顿。
师：那我们今天就以这件事情为例，你扮演自己，我扮演你母親，通过角色扮演的方式重演这件事情。
江：好的。
（角色扮演开始）
师（母亲）：（敲了敲小江的房门，但小江没有回应，母亲只好推门进去）小江，我刚才敲了你的房间门，你怎么没回应？你作业写完了？
江（自己）：嗯。（没有抬头）
师（母亲）：你怎么又玩手机？老师近期说你的成绩下降了，你应该将时间花在学习上，而不是一有空就玩手机。
江（自己）：（不吭声）低头继续玩手机……
师（母亲）：你听到我说话了没？我让你不要有时间就玩手机，你看看，就因为你经常玩手机，成绩都下降到什么样子了，你以后还考不考大学？你听到我说话没？
江（自己）：（依旧不说话）继续低头玩手机，并且将身子直接窝到被窝里。
师（母亲）：你怎么不说话，我看看你玩什么手机游戏这么入迷？
江（自己）：（收起手机，抬起头）你烦不烦，一进来就问东问西，还想看我手机，不可能。（起身做关门状，并向母亲大声嚷嚷）你出去出去，烦死了。
（角色扮演结束）
师：这是你平时与父母的沟通模式吗？
江：基本上就是这样。一般都是父母在旁责骂，我就待在一旁沉默，或者将房门关上。
师：好的，那我们现在再以这件事情来一遍角色扮演。但这次与前次不同，这次是你扮演母亲，我扮演你。同时在这个过程中，请你看看我扮演的“你”与你扮演的“你”有什么不同。
江：好的。
（角色扮演再次开始）
江（母亲）：（敲了敲小江的房门，但小江没有回应，母亲只好推门进去）小江，我刚才敲了你的房间门，你怎么没回应？你作业写完了？
师（小江）：（抬头看着母亲）哦，我刚才没听到，作业写完了。
江（母亲）：你怎么又玩手机？老师近期说你的成绩下降了，你应该将时间花在学习上，而不是一有空就玩手机。
师（小江）：（侧耳认真倾听，抬头看着母亲，并与母亲保持眼神对视）哦，我是刚写完作业才拿起手机，玩了不到5分钟，你就进来了。
江（母亲）：你长时间玩手机会影响学习成绩的。
师（小江）：（继续保持倾听姿势）我知道近期成绩掉得厉害，所以我也是在写完所有作业后才拿起手机玩，打算玩30分钟放松一下。
江（母亲）：真的？你在玩什么手机游戏？给我看看。
师（小江）：（继续保持倾听姿势）我不是玩手机游戏，是跟同学聊天。这个同学你也认识，给你看他的头像，内容就不给你看了，这是我们朋友间的秘密。
江（母亲）：（作查看状）哦，那你也不能聊太久。
师（小江）：（继续保持倾听姿势）不会的，你不放心的话，你过30分钟后再进来看看好了。
（角色扮演结束）
师：经过两次的角色扮演，你对我扮演的“你”和你扮演的“你”的不同有什么发现吗？
江：嗯……似乎有些不一样。你扮演的“小江角色”在与母亲交谈时始终保持眼神对视，对母亲的问话是有问必答，也向母亲解释清楚事情。而我扮演的“小江角色”与母亲交谈时总是在回避母亲，不仅没有眼神接触，而且对母亲的问话全都是不搭理状态，还很生硬地将母亲赶出自己的房间并关上房门。
师：很好，你发现了其中的区别。是的，平时你与父母的沟通模式是一种无效沟通，因为只有父母一方说，却没有得到你的反馈;即使有反馈，也是敷衍性质的。父母得不到你合理、正确的反馈，就想要了解清楚，越想了解清楚，他们就越说得更多，而你就越不想和他们谈。这样的恶性循环最终结果是亲子沟通失败，亲子关系也越来越差。
江：（沉默了约5分钟）我与父母的关系这么糟糕，原来我也是有责任的，并不能全怪父母。我与父母的沟通模式有很多需要改进的方面，例如沟通时没有与父母眼神接触，没有用心倾听，语气过于生硬，声音过大，态度敷衍。
师：是的，这些都是你与父母沟通时需要改善的地方——保持眼神接触，积极倾听，语气温和，积极回应，回答时尽量详细具体。为了让你能深入掌握这些有效的人际沟通策略和技能，我们用第二种沟通模式，再重演这件事情。
在本次咨询结束后的某天，我在咨询专用的小邮箱中收到了小江的反馈：
这个周六，母亲又唠叨了我的学习，责备我又在玩手机，当时的第一反应是“不理睬她，随便母亲唠叨吧”，但忽然想起自己在咨询室的角色扮演情况，就想着试试效果吧。因此开始按照咨询室的做法与母亲沟通，渐渐地发现母亲说的话顺耳了很多，她开始接受我的解释，我也敢尝试与她说一些自己内心的真实想法了。这是以前完全不敢想也不敢做的！看到第一次尝试就有这样的效果，让我有了继续这样做的打算！
五、效果与评估
小江虽然目前依旧在服药，但在熟练使用情绪温度计对自己进行心境监测后，情绪已经有了好转，情绪的关注点不再只停留在消极事件上，而是更多地关注能带来积极情绪的事情，并通过情绪温度计时刻提醒自己，要在情绪变得更差前积极寻求可以改变的做法。虽然依旧受五年级和初中时言语欺凌的影响，但通过每天使用“功能失调思维记录表”及时记录和驳斥自己的负性自动思维，运用可替代性的想法去改变自己在交友方面的感受，现已能尝试接受同学们的主动结识，也能积极回应同学们，初步有了一两个愿意与他一起吃饭、一起上学放学的同学。从小江放在小邮箱里的回信并结合班主任的反馈，可以看出，近期小江与父母的关系有了很大的缓和，与父母的交流不再是以沉默或是顶嘴结束，以前厌烦父母唠叨现在觉得说话顺耳了，以前小江不敢讲真心话，现在能在父母面前讲了，家庭气氛有了很大的转变。
总体来说，小江经过一系列的認知行为疗法辅导后，已经能带“病”积极面对自己的学习和生活了。
参考文献
[1]迈克尔·尼南，温迪·德莱登.认知行为疗法100个关键点与技巧[M]. 孙玲，杨钰琳，杨洋，等 译.北京：化学工业出版社，2017.
[2]Eva Szigethy，John R. Weisz，Robert L. Findling. 儿童与青少年认知行为疗法[M]. 王建平，王珊珊，闫煜蕾，等 译. 北京：中国轻工业出版社，2014.
[3]彼得·特洛威尔，杰森·琼斯，温迪·德莱顿，等.认知行为心理咨询实务[M]. 刘毅译.重庆：重庆大学出版社，2018.
（作者单位：广东省珠海市第一中学平沙校区，珠海，519055）
编辑/张国宪 终校/卫 虹
