石英纤维带粘接自体牙冠结合截根术在过渡性牙周夹板中的应用

    苏江凌 蔡世雄 罗尔灵

    

    

    

    [摘要]目的：對牙周炎Ⅲ度松动前牙，用石英纤维带行松牙固定配合截根术，评价此夹板粘接自体牙冠的临床存活率。方法：选择38例有1～4颗Ⅲ度松动前牙且邻牙牙周支持组织丧失严重、不符合种植义齿及全冠固定修复的牙周炎患者行松牙固定，截除Ⅲ度松动牙牙根，评价1年内固定效果，记录不同时段邻牙附着丧失（AL）、探诊出血（BOP）阳性率，以配对t检验分析数据。结果：术后3、6、12个月固定有效率为100.00%、97.37%、92.11%;邻牙AL随固定时间延长逐渐减小，差异有统计学意义（P<0.001）;BOP阳性率由治疗前的（74.32±9.93）%减至治疗后1个月的（32.05±5.20）%，差异有统计学意义（P<0.001）;比较固定后各时段的BOP阳性率无显著性差异。结论：对Ⅲ度松动前牙伴邻牙牙周支持组织受损的Ⅲ～Ⅳ期牙周炎患者，行松牙固定配合截根术，以纤维条粘接存留牙冠行过渡修复，在1年期内固定效果良好，且改善邻牙牙周状况。

    [关键词]牙周夹板;牙周炎;截根术;松牙固定

    [中图分类号]R781.4? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0129-04

    Application of Quartz Fiber Band Adhesive with Autogenous Crown Combined with Root Resection in Transitional Periodontal Splint

    SU Jiang-ling，CAI Shi-xiong，LUO Er-ling

    （Department of Stomatology， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Quanzhou 362000，

    Fujian， China）

    Abstract： Objective? To evaluate the clinical survival rate of the splint in the treatment of periodontitis with Ⅲ degree loosening of anterior teeth and the fixation of loose teeth with quartz fiber tape combined with root cutting. Methods? 38 patients with periodontitis with 1～4 Ⅲ degree loose anterior teeth and severe periodontal support tissue loss of adjacent teeth， which did not conform to implant denture and full crown fixed repair， were selected to remove the Ⅲ degree loose teeth roots， evaluated the effect of fixation within one year， recorded the positive rate of attachment loss （AL） and bleeding （BOP） of adjacent teeth in different periods， and match the t-test analysis data. Results? The fixed effective rates were 100.00%， 97.37%， and 92.11% at the 3rd， 6th， and 12th months after operation. The AL of adjacent teeth gradually decreased with the extension of the fixed time， and the difference was statistically significant （P<0.001）.The BOP positive rate decreased from （74.32±9.93）%before treatment to （32.05±5.20）% one month after treatment， and the difference was significant （P<0.001），there was no statistical difference in the BOP positive rate in each period after the fixation. Conclusion? Patients with stage Ⅲ～Ⅳ periodontitis with loosening of the anterior teeth Ⅲ and accompanied by damage to adjacent periodontal support tissues are given loose tooth fixation and root cutting， and the remaining crowns are bonded with fiber strips for transitional repair. The treatment method has a good fixation effect within one year， and improves the periodontal condition of adjacent teeth.

    Key words： periodontal splint;periodontitis; root amputation; loose tooth fixation

    牙周炎作为慢性细菌感染性疾病，造成牙周支持组织的炎症性破坏，是导致成年人牙齿松动、脱落的首位原因。对重度松动的患牙，临床上常见的做法是单纯拔除，后期配合修复。但因为此类患者往往伴有邻牙不同程度松动，在等待修复期间，容易出现邻牙往缺牙区移位;且前牙缺失后的等待期给患者心理、发音造成不良影响。此外，牙周炎的炎症破坏导致缺牙区骨吸收明显和邻牙牙周支持组织丧失严重，特别是下前牙区会出现不适合种植的情况。对邻近的松动牙进行牙周夹板固定是治疗Ⅲ～Ⅳ期牙周炎的一个有效且重要的手段[1]。Quartz Splint Woven是一种新型的高强度石英纤维材料，将其用于固定松动牙的同时，对Ⅲ度松动牙即刻行微创翻瓣配合截根术，拔除患根，利用石英纤维带粘接自体存留牙冠实现缺牙区的过渡修复，此法目前国内外未见报道。本研究先以石英纤维牙周夹板固定松动前牙，即刻行截根术拔除Ⅲ度松动牙根，评价1年内石英纤维条粘接自体牙冠的固定效果，比较松动邻牙固定前后的附着丧失和BOP阳性率的变化，现报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 病例选择：选择2016年10月-2018年10月在笔者科室就诊的38例Ⅲ～Ⅳ期牙周炎患者为研究对象。牙周炎的诊断标准参考2017年牙周病和植体周病国际分类研讨会颁布的诊断标准[2-3]。其中男23例，女15例，年龄20～75岁，平均46岁;全口牙周探诊深度4～7mm，部分位点超过10mm，附着丧失≥5mm，牙槽骨吸收至根长1/2～2/3，病变最重的区域牙槽骨吸收超过根长2/3到达根尖;其中Ⅲ度松动前牙总数是60颗，每人Ⅲ度松动前牙数1～4颗，其中4颗Ⅲ度松动下前牙有2例;有Ⅱ度松动的邻牙总数是37颗，Ⅰ度松动的邻牙总数是52颗;Ⅰ～Ⅲ度松动前牙共149颗。对38例149颗松动前牙进行夹板固定，对60颗Ⅲ度松动牙予以截根术，夹板固定所纳入的牙共171颗，对111颗夹板固定的牙进行牙周情况的测量和对比（行截根术的牙除外）。患者均同意参与此研究并签署书面知情同意书。

    纳入标准：①有1～4颗无法保留的Ⅲ度松动前牙，且该牙周围的骨吸收明显，不适合种植修复;②未经任何牙周治疗;③邻牙牙周支持下降，松动度Ⅰ～Ⅱ度，不适合全冠固位义齿修复;④X线检查Ⅲ度松动前牙的邻牙牙槽骨丧失量≥根长1/3;⑤患者要求保留松动牙作为自体过渡修复的主观愿望强烈。

    排除标准：①有严重的咀嚼肌功能紊乱或颞下颌关节疾病，或者夜磨牙症者;②有慢性未经控制的系统性疾病史，如未经控制的糖尿病，血液病史者;③经反复口腔卫生宣教后，仍无法进行有效的自我菌斑控制者;④依从性差，无法定期复诊者。

    1.2 使用材料：Quartz Splint Woven 网状石英纤维带和配套的高流动树脂（法国，RTD），Williams牙周刻度探针，3M全酸蚀粘接系统，Filtek Z350通用型纳米树脂，光固化灯;高速手机和慢弯手机，金刚砂车针，抛光膏，抛光刷，开口器，小木楔，牙线，眼科剪，咬合纸，前牙树脂充填器，不锈钢镊子;2%利多卡因，微创翻瓣的手术器械，阻生牙反角手机配合阻生牙细裂钻，微创拔牙刀，4-0针线，持针钳，血管钳。

    1.3 方法

    1.3.1 牙周基础治疗：患者先依次进行全口龈上洁治术，局麻下进行龈下刮治术和根面平整术。所有病例均未使用抗生素。牙周基础治疗在1个月内完成，配合反复口腔卫生宣教，直至能进行有效的自我菌斑控制。牙周基础治疗后1个月复诊行牙周夹板固定。观察期间每3个月进行1次牙周维护，配合反复口腔卫生宣教。

    1.3.2 Quartz Splint Woven石英纤维带行牙周夹板松牙固定术：在拟拔除的Ⅲ度松动前牙两侧各延伸2～3个牙位，事先用牙线测量所需固定的牙列长度，按此长度将纖维带裁剪备用，注意遮光保存;开口器撑开固定口腔，抛光需固定的牙齿唇侧表面，并对表面釉质进行微磨除;在邻间隙放置木楔，隔湿，对需固定牙的唇面中份约4mm宽的区域进行酸蚀，包括邻间隙;酸蚀时间控制在60s内，水汽枪冲洗30s，严格隔湿，在酸蚀面涂布粘接剂15s，轻吹3～5s，光照20s;在Ⅲ度松动前牙的相邻牙间隙先充填树脂，光照20s，事先对重度松动牙做预固定;将RTD配套的高流树脂涂布在待固定的牙面上，取出石英纤维带置于待固定区;塑形，使其与牙面完全贴合，在纤维带表面涂布高流树脂;将纤维带于每牙的近远中间隙处用器械妥善压紧固定，分段光照每个牙位，光照5s进行初步固定;在纤维带表面盖一薄层树脂，每牙位再次光照40s;调牙合，抛光，医嘱勿咬硬物。见图1。

    1.3.3 对Ⅲ度松动前牙行微创翻瓣和截根术：局麻下在需拔除的Ⅲ度松动前牙唇侧做内斜切口，微创翻瓣，暴露牙根，用阻生牙反角手机，安装细裂钻，横向截断牙根，修整截根面外形使之圆钝;用微创拔牙刀拔除患根，刮净拔牙窝内病变组织，必要时修整不规则的骨嵴外形;冲洗伤口，必要时行伤口拉拢缝合。见图1。

    1.3.4 固定效果评价标准：①固定完好：固定夹板无松动、折裂，固定完好，边缘无缝隙，咀嚼不受影响，无疼痛，牙龈无明显红肿，牙无叩痛;拔牙创正常愈合，患者感觉舒适，美观效果满意，发音正常;②固定有效：固定夹板整体无松脱，但有部分树脂崩脱;可有轻微松动，边缘有缝隙，探针可探入;可咀嚼一般食物，无疼痛，牙龈无明显红肿，牙叩诊异样但无明显叩痛;经过修补后夹板无松动，仍可使用;拔牙创愈合受影响，患者基本满意，认为美观和发音受到一部分影响;③固定无效：固定夹板整体脱粘接，出现折断或松脱;行截根术的自体牙冠脱落;咀嚼功能减退，伴发疼痛;牙龈明显红肿充血，牙叩痛明显;拔牙创不愈合，患者不满意，美观和发音严重受影响。

    1.3.5 记录附着丧失和牙龈出血指数：用Williams牙周刻度探针检查夹板固定所包括的牙齿（拟拔除的Ⅲ度松动前牙除外），采用六点探查法，提插式探测唇舌侧近、中、远三点，记录牙周附着丧失（AL）和探诊出血BOP阳性的位点。

    1.4 测试项目：分别在牙周治疗前、牙周治疗后1个月、松牙固定后3、6、12个月，用Williams牙周探针检查夹板固定所包括的牙齿（拟拔除的Ⅲ度松动前牙除外），记录牙周附着丧失（Attachment loss，AL）和探诊出血（Bleeding on probing，BOP）阳性率。所有测量由同一名有经验的医师完成。在松牙固定后3、6、12个月进行固定的临床疗效评价。

    1.5 统计学分析：数据录入用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料用x?±s进行分析比较;相同组自身前后均数的比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 临床固定效果评价：Quartz splint woven石英纤维夹板固定已截根的自体牙冠后3个月的有效率100.00%，固定后6个月的有效率97.37%，12个月的总体有效率为92.11%。有3例出现失败：1例出现于固定后6个月，该例患者为2颗上颌Ⅲ度松动中切牙行截根术，于进食时咬到筷子，导致1颗上颌中切牙牙冠与夹板之间脱粘接;有2例出现于固定后12个月，均为3颗下颌Ⅲ度松动切牙行截根术，患者原有下前牙区重度牙列拥挤，前后错位明显，其中1例出现舌侧错位的基牙与纤维夹板之间出现脱粘接，在咬牙合力作用下，该粘接分离面扩大导致失败;还有1例在下颌尖牙区出现夹板断裂，考虑与侧向牙合时调牙合不足导致早接触有关。有1颗和4颗Ⅲ度松动前牙并行截根术的病例共26例，固定后12个月的有效率达100.00%;有2颗Ⅲ度松动前牙的病例共8例，固定后12个月的有效率达87.50%;有3颗Ⅲ度松动前牙的病例共4例，固定后12个月的有效率达50.00%。见表1～2。

    2.2 牙周附着丧失的变化：固定后各时间段的AL（包括牙周治疗后1个月）均较牙周治疗前减少，差别有统计学意义（P<0.001）;固定后各时间段的AL较牙周治疗后1个月的AL减少，差别有统计学意义（P<0.001）;固定后6、12个月的AL均较固定后3个月的AL减少，差别有统计学意义（P0.05）。AL随着固定时间延长而逐渐减小，固定后12个月的AL较治疗前平均减少0.87mm，AL稳定在夹板固定后6个月的水平，见表3。

    2.3 探诊出血阳性率的变化：固定后各时间段的BOP阳性率（包括牙周治疗后1个月）较牙周治疗前减少，差别有统计学意义（P0.05）。固定后12个月，BOP阳性率由（74.32±9.93）%减至（32.05±5.20）%，差异有显著性（P<0.001），见表4。

    3? 讨论

    3.1 Quartz Splint Woven石英纤维带固定修复效果评价：本研究先通过牙周基础治疗控制牙周炎症后，采用Quartz? Splint Woven高强度石英纤维带行牙周夹板松牙固定，再对Ⅲ度松动前牙即刻行微创翻瓣配合截根术，拔除患根，利用石英纤维带粘接自体存留牙冠实现缺牙区的过渡修复。38例患者固定后6个月的总有效率为97.37%，固定后12个月的总有效率为92.11%。固定后12个月的有效率和Ⅲ度松动前牙并行截根术的颗数并不呈正相关;从3例失败的病例来看，失败原因与原有牙列不齐、夹板贴合度减弱，以及调牙合不足导致早接触更有关联。对于牙周病Ⅲ度松动牙，临床常规是拔除患牙等待修复。在患牙拔除后，通常需要等待3～6个月的拔牙创愈合期，待牙槽突功能性改建完成后才能进行相应修复[4]。临床上多采用外加工可摘局部义齿或者弹性义齿作为缺牙区的过渡修复。邬雪颖等曾采用树脂纤维带联合成品树脂牙修复1～2颗切牙缺失伴邻牙松动30例[5]，此法需体外制作人工牙，过程较繁琐。赵国廷等尝试把患牙拔除后，在体外截除牙根，再把离体牙冠固定回口内缺失区[6]，观察期仅为2个月。该研究利用自体牙冠作为过渡性修复值得肯定，但是操作中在固定離体牙冠时难度较大，经常出现复位不完全，与原有咬牙合有偏差。当Ⅲ度松动牙发生在下前牙区时，由于长期牙周炎症导致严重骨吸收，缺牙区骨量尤其是唇颊向骨宽度明显不足;加上因解剖或邻牙松动倾斜等往往导致缺牙区近远中距离不足，高岩等对85例下前牙区缺失患者进行测量，缺牙区近远中距离仅为4.3mm[7]，无法选择传统常规种植体。本研究预先对松动牙进行夹板固定，保留了原有咬牙合关系，牙齿不易位移，且预截根的自体牙冠和邻牙之间的粘接固定更容易操作;再在口内进行微创截根术，拔除患根。利用自体存留牙冠实现微介入的过渡性固定修复，修复的缺失牙多达4颗，无卡环和基托等配件，自体牙冠在大小、形态、颜色等方面和患者完全匹配，不改变原有咬牙合，患者对美观、发音和功能评价度高;制作简便，容易对位，无缺牙期;该粘接夹板还对松动邻牙的固定产生积极作用，与拔牙创面之间预留出自洁区，利于口腔卫生维护。

    3.2 Quartz Splint Woven石英纤维带材料和性能：Quartz? Splint Woven石英纤维带，柔软易塑形，可根据需要灵活裁剪，与牙弓贴合紧密，其中含有网状交织的弹性纤维，在有效固定基牙的同时，能缓冲咬牙合力，保护牙周膜。500MPa的挠曲强度，19GPa的弹性模量，接近牙体的生物力学性能，其强度能满足切牙区正常牙合力及咀嚼要求[8]。当纤维带承受咬牙合力时，渗透其中的树脂基质产生微裂，而石英纤维带独特的稳定性使得微裂受力方向发生转向[9]，沿着纤维和基质的界面扩展;网状纤维经纬交织，阻止基质中的微裂进一步融合，应力的中断使松动牙受力得以缓冲。石英纤维包含了结晶态的二氧化硅，具有更高的抗挠曲度和抗疲劳性[10]。当复合树脂充分聚合后，Quartz Splint Woven高强度石英纤维条能极大提高树脂强度达300%[1]。该研究中良好的固定效果得益于Quartz Splint Woven石英纤维带优秀的理化性能，此外还要配合细致的调牙合，本研究中有1例失败病例就是侧向调牙合不足所致。