302例登革热心电图特征研究
杜谕君?陈莉?冯晓霞?韩焕钦
【摘要】目的 分析登革热患者心电图的特征。方法 回顾性分析302例登革热患者（登革热组）和同期300名健康体检者（对照组）的临床资料，对比2组心电图异常情况;进一步分析异常心电图治疗前后的变化及其特点。结果 登革热组存在心电图异常的患者比例（51.32%，155/302）高于对照组（31.00%，93/300）（P < 0.001）;登革热组心电图异常发生频率高于对照组的有ST-T改变（27.81%，84/302）、窦性心动过缓（11.92%，36/302）（P均< 0.05）;有46例心电图异常的患者治疗后复查了心电图，其中窦性心动过缓发生频率较治疗前下降，差异有统计学意义（P < 0.05）;窦性心动过缓的患者共36例，16例（44.44%）合并ST-T改变，高于无窦性心动过缓的患者（25.56%，68/266），差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 登革热患者心电图异常较普遍，主要表现为ST-T改变、窦性心动过缓;窦性心动过缓是登革热最常见的心律失常和较显著的心电图特征，可能有助于诊断登革热。
【关键词】登革热;心电图;窦性心动过缓;心律失常;诊断
Study of characteristics of electrocardiogram in 302 patients with dengue Du Yujun， Chen Li， Feng Xiaoxia， Han Huanqin. Department of Electrocardiogram， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524001， China
Corresponding author， Han Huanqin， E-mail： huanqinhan@ 126. com
【Abstract】Objective To analyze the characteristics of the electrocardiogram （ECG） in patients with dengue. Methods Clinical data of 302 cases of dengue （dengue group） and 300 healthy subjects （control group） during the same period were retrospectively analyzed. The abnormalities of ECG were statistically compared between two groups. The changes and abnormalities of ECG before and after treatment were subsequently analyzed. Results The proportion of patients with abnormal ECG in the dengue group was 51.32%（155/302）， significantly higher than 31.00%（93/300） in the control group （P < 0.001）. In the dengue group， the frequency of abnormal ECG in terms of ST-T changes （27.81%， 84/302） and sinus bradycardia （11.92%， 36/302） was significantly higher than that in the control group （both P < 0.05）. Forty-six patients with abnormal ECG were reexamined by ECG after corresponding treatment. Among them， the frequency of sinus bradycardia was remarkably decreased compared with that before treatment （P < 0.05）. Among 36 dengue patients with sinus bradycardia， 16 cases （44.44%） had ST-T changes， and the proportion was significantly higher than 25.56% （68/266） of their counterparts without sinus bradycardia （P < 0.05）. Conclusions ECG abnormalities are commonly observed in dengue patients， mainly manifested as ST-T changes and sinus bradycardia. Sinus bradycardia is the most common arrhythmia of dengue and a relatively prominent ECG feature， which may have certain hints for the clinical diagnosis of dengue.
【Key words】Dengue;Electrocardiogram;Sinus bradycardia;Arrhythmia;Diagnosis
登革热是由登革病毒引起，主要通过伊蚊叮咬传播的急性传染病，是全球分布最广、发病最多的虫媒传染病，近年来我国疫情总体上呈上升趋势，给社会造成巨大的经济和医疗负担[1-6]。登革热可并发心、肺、脑、肝、肾等器官损伤，如ARDS、急性心肌炎、急性肝损伤、急性肾损伤、脑炎等。因此，登革热患者可出现相应的心电圖异常。然而，国内外有关登革热心电图异常的报道较少，缺乏对心电图异常进行系统的描述和对照分析。本研究分析我院近7年共302例登革热患者的资料，旨在探讨登革热患者心电图异常的情况。
对象与方法
一、研究对象
选取2014年1月至2020年12月广东医科大学附属医院收治的登革热病例，临床资料及心电图资料完整者，作为登革热组;选取同期性别与年龄匹配的健康体检者作为对照组，2组均排除既往明确有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、其他心脏疾病或心电图异常者，排除进行心电图检查的时间段存在发热的患者。
二、诊断标准
登革热的诊断根据2018年版《中国登革热临床诊断和治疗指南》，即近期有登革热流行病学史;有发热，伴乏力、肌肉及骨关节痛、皮疹和出血倾向等临床表现，或有白细胞和（或）血小板减少;登革病毒IgM抗体、NS1抗原或登革病毒核酸阳性，或恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增长或阴转阳[7]。本研究所纳入登革热病例均有发热及登革病毒抗原阳性。
三、研究方法
对纳入的病例和健康体检者的心电图资料进行回顾性分析，包括其性别、年龄、既往史和心电图结果，对比2组心电图异常情况。
四、统计学处理
采用SPSS 23.0对数据进行统计分析。正态分布计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，治疗前后比较采用配对χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、纳入病例
本研究共收集登革热病例302例（登革热组），其中男168例、女134例，年龄（43.28±19.21）岁;合并高脂血症58例，糖尿病26例。健康体检者300名（对照组），其中男170名、女130名，年龄（43.19±12.18）岁;合并高脂血症82例，糖尿病19例。2组性别、年龄、合并疾病比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。
二、心电图异常情况
登革热组155例（51.32%）患者存在心电图异常;对照组93名（31.00%）存在心電图异常，登革热组心电图异常率高于对照组，差异有统计学意义（χ2 = 25.663，P < 0.001）。登革热组心电图异常的发生频率由高到低依次为：ST-T改变（包括ST段、T波改变，或ST-T改变）、窦性心动过缓、导联低电压（包括胸导联或肢体导联，或普遍低电压）、左心室高电压、右束支传导阻滞、窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、窦性心律不齐、心房颤动、Ⅰ度房室传导阻滞。其中，登革热组ST-T改变、窦性心动过缓发生频率均高于对照组，差异均有统计学意义（P均< 0.05），见表1。
三、登革热组异常心电图治疗前后对比
155例心电图异常的登革热患者治愈后复查心电图且资料完整者46例。46例患者经治疗后窦性心动过缓发生频率较治疗前下降，差异有统计学意义（P 0.05）。
四、登革热组ST-T改变和窦性心动过缓的特点
登革热组ST-T改变患者84例，男32例、女52例，年龄（50.26±18.09）岁;无ST-T改变的患者218例，男136例、女82例，年龄（30.96 ±17.27）岁，ST-T改变的患者年龄大于非ST-T改变的患者，差异有统计学意义（t = 3.443，P < 0.001）。36例窦性心动过缓患者中16例（44.44%）合并ST-T改变，266例无窦性心动过缓患者68例（25.56%）合并ST-T改变，窦性心动过缓的患者ST-T改变发生率高于无窦性心动过缓的患者，差异有统计学意义（χ2 = 5.630，P = 0.018）。
讨论
以往有关登革热心电图异常的研究较少关注到相当比例患者在患病前本已存在心电图异常，而误以为其心电图异常均为登革热所致。在本研究中，性别、年龄与登革热患者匹配的健康体检者，存在心电图异常者比例高达31.00%，因此简单罗列登革热的心电图改变及发生频次未能真正反映登革热所致心电图异常。
国外的研究表明，住院登革热患者心电图异常者比例达30% ～ 62%[8-10]。我们未检索到国内报道的数据，我们的研究表明，51.32%住院登革热患者心电图存在异常，与国外的报道接近。目前心电图异常的机制没有被充分阐明，可能包括发病后自主神经功能紊乱、电解质紊乱、心肌炎等[11]。实际上，登革热发病过程中血管通透性增加，血管扩张，血浆及血液有形成分外渗，可引起出血、休克等病理生理改变，严重者可出现器官损伤，如ARDS、急性心肌炎、肝和肾功能损害、脑炎等，不难推测，上述病理改变，特别是心脏、胸肺病变及电解质紊乱时很可能出现心电图异常[12]。
以往有一些样本量较小且未设置对照组的研究描述了登革热患者可发生窦性心动过缓、房室传导阻滞、ST-T改变[13-14]。本研究样本量较大，并将登革热患者的心电图与对照组进行对比，发现登革热患者仅ST-T改变、窦性心动过缓发生率升高，表明登革热患者可发生上述心电图异常改变。另外，窦性心动过缓发生频率在治疗后下降，进一步说明登革热可致窦性心动过缓。以往报道登革热可发生其他各种心律失常，不能排除这些心电图异常在患病前已经存在，如果持续监测心电图或行动态心电图检查或可有更全面的发现。
临床上患者因冠心病或其他病因导致心肌缺血和心肌损伤时，心电图可表现为T波改变、ST改变或ST-T改变。因此，登革热患者ST-T改变对是否发生心肌损伤或其他心脏病变有一定的参考价值，不过，需注意电解质紊乱、药物、自主神经调节障碍也可能引起非特异性ST-T改变。
本研究发现登革热患者ST-T改变发生率较高（27.81%），对照组发生率仅13.33%，考虑与登革热并发心肌损伤或其他心脏病变有关;ST-T改变在治疗后发生率减少，表明登革热并发心肌损伤或其他心脏病变轻微且可逆。但心肌损伤及其他心脏病变的进一步确认依然有赖于血清肌钙蛋白、CK-MB等心肌损伤标志物。本研究的局限性在于未将纳入病例完整的心肌损伤标志物结果与心电图作对照，尚不能说明ST-T改变与心肌损伤的对应关系。
登革热在发病过程所致免疫炎症可导致发热、心肌损伤、窦房结细胞损伤，因此可能出现相应的心律失常，我们发现登革热患者心律失常主要表达为窦性心动过缓，尽管登革热患者存在发热，可能导致心率偏快，但窦性心动过缓发病率仍达11.92%且高于对照组。以往亦有个案报道，或样本量偏小且未设置对照组的研究描述了登革热患者可发生窦性心动过缓[14-15]。但本研究提示登革热很可能会导致窦性心动过缓，登革热其他心律失常例如右束支传导阻滞、窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、窦性心律不齐、心房颤动、Ⅰ度房室传导阻滞的发生率很低，且均非恶性心律失常，这些心律失常可能在患登革热之前已存在。
ST-T改变的登革热患者年龄大于非ST-T改变的患者，提示可能年龄大的患者更容易发生心肌损伤，但也有可能年龄大的女性患者在患登革热前已存在ST-T改变，因女性更容易出现心电图非特异性ST-T改变，而不一定是心肌损伤。值得注意的是，窦性心动过缓的患者合并ST-T改变的比例高达44.4%，提示登革热在导致心脏损伤时，可能更容易出现心动过缓，其原因值得进一步探讨。
综上所述，窦性心动过缓是登革热最常见的心律失常，也是登革热较显著的心电图特征，且窦性心动过缓常伴随ST-T改变，这可能对登革热临床诊断有一定的提示。本研究虽为回顾性研究，但样本量较大，且设置了对照组，初步阐述了该类患者真正由登革热所致的心电图异常主要是ST-T改变和窦性心动过缓，对临床可能有参考价值。
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（收稿日期：2021-03-25）
（本文编辑：杨江瑜）
