改良加速康复外科方案在二级医院腹部微创手术患者围术期的实施与效果评价
古桂芳?李志珍?李秀玲?古红珍?张冬青?钟丽清
【摘要】目的 探讨个性化的改良加速康复外科（ERAS）方案在二级医院腹部微创手术患者围术期的实施方法与效果。方法 选择在二级医院行腹部微创手术的102例患者，分为观察组51例和对照组49例，对照组患者围术期采用传统的ERAS处理方案，观察组患者围术期采用个性化的改良ERAS处理方案，比较2组患者临床指标及术后并发症发生情况。结果 与对照组相比，观察组术后排气时间较早、术后24 h 疼痛视觉模拟评分较低、住院时间较短（P均< 0.05）。观察组恶心、呕吐、腹胀、肠梗阻及术后低体温等并发症的发生率均低于对照组（P均< 0.05）。结论 在二级医院运用个性化的改良ERAS方案，可减少腹部微创手术患者术后并发症的发生，促进患者早期康复，缩短住院时间。
【关键词】改良;加速康复外科;微创手术;围术期;并发症
Perioperative implementation and effect evaluation of enhanced recovery after surgery for patients undergoing minimally invasive abdominal surgery in secondary hospitals Gu Guifang， Li Zhizhen， Li Xiuling， Gu Hongzhen， Zhang Dongqing， Zhong Liqing. Wuhua County Peoples Hospital， Meizhou 514400， China
Corresponding author， Zhong Liqing， E-mail： whxhlb@ 126. com
【Abstract】Objective To evaluate the implementation method and effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） for patients undergoing minimally invasive abdominal surgery in secondary hospitals. Methods A total of 102 patients undergoing minimally invasive abdominal surgery were divided into the observation group （n = 51） and control group （n = 49）. Patients in the control group were treated with conventional ERAS during the perioperative period， and those in the observation group received modified ERAS. Clinical parameters and the incidence of postoperative complications were statistically compared between two groups. Results Compared with the control group， postoperative exhaust time was significantly earlier， VAS score at postoperative 24 h was remarkably lower and the length of hospital stay was considerably shorter in the observation group （all P < 0.05）. The incidence of vomiting， abdominal distension， intestinal obstruction， postoperative hypothermia and other complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （all P < 0.05）. Conclusion Application of modified and individualized ERAS in secondary hospitals can reduce the incidence of postoperative complications， accelerate early recovery and shorten the length of hospital stay of patients treated with minimally invasive abdominal surgery.
【Key words】Modified;Enhanced recovery after surgery;Minimally invasive surgery;
Perioperative period;Complication
微創手术是腹部外科疾病的革命性创新治疗方法，目前腹部微创手术日趋成熟，因其具有创伤小、手术时间短等特点在临床广泛使用[1]。但是，腹部微创手术面临呕吐、肠梗阻、感染等并发症的风险。加速康复外科（ERAS）基于循证，通过多学科协作方式，尽量降低患者的应激反应、并发症，提高手术安全性和患者生存质量[2]。ERAS在我国不断推广应用，但由于多种因素影响，其可行性及有效性不一，加之二级医院普遍存在各专科医务人员人力不足，会诊流程欠完善等，多学科合作模式受限。本研究在传统ERAS基础上，针对二级医院有限的医疗资源，实施个性化的改良ERAS方案，现将实施过程及结果报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选择从2018年1月至2020年12月在我院行腹部微创手术的102例患者。病例纳入标准：具有微创手术适应证;患者及家属同意参与研究。排除标准：合并有腹腔感染及意识不清者。采用区组随机分组方法，按照患者入院时间，每4个为一个区组，在区组内完全随机分组，分为改良ERAS组（观察组）及常规康复组（对照组）。样本量计算方法：按照入院时间来确定所需的最小样本量，一般情况下腹部微创手术的住院时间约为10 d[3]。假设个性化的改良ERAS方案能使患者住院时
间减少20%，检验水准α为双侧的0.05，功效为90%，样本标准差σ为2.5，考虑20%的脱失率，根据两样本t检验所需最小样本计算公式计算观
察组和对照组至少分别需43例。对照组2例患者因故中途退出研究，最后纳入研究的观察组51例、对照组49例。本研究已获医院伦理委员会批准
（批件号：2017110312），入组患者均已签署同意书。
二、方 法
1. 干预方法
对照组患者行传统的ERAS围术期处理。观察组患者行个性化的改良ERAS方案，参照《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》推荐的“加速康复”方法行围术期处理，在患者术前、术中、术后、居家康复等成立多学科（包括医疗、麻醉、护理、营养、康复和社区等）合作团队，并按照ERAS推荐方法，针对不同阶段，按照康复临床路径进行分工合作完成患者诊疗及康复全过程工作[1]。2组患者的围术期处理方案详见表1。
2. 观察指标
临床指标：包括术后排气时间、术后24 h疼痛视觉模拟评分法（VAS）、住院时间、患者对康复进程的满意度（患者满意度）等。并发症：包括恶心、呕吐、腹胀、肺部感染、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、术后低体温发生情况等。其中患者对康复进程的评分范围为0（非常不满意）～10分（非常满意），以8分或以上为满意，患者满意度=满意例数/总例数×100%。
三、统计学处理
采用SPSS 19.0分析数据，计量资料均符合正态分布，采用描述，组间比较采用t检验或校正t检验;计数资料以例（%）描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、观察组与对照组患者的基本情况对比
2组患者的基本情况比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表2。
二、观察组与对照组患者的临床指标比较
与对照组相比，观察组术后排气时间较早、术后24 h VAS评分较低、住院时间较短（P均 0.05），见表3。
三、观察组与对照组患者的并发症情况比较
观察组恶心、呕吐、腹胀、肠梗阻及术后低体温等并发症的发生率均低于对照组（P均< 0.05），见表4。
讨论
随着手术方式的不断创新，术后康复模式也在不断更新。但由于我国各地区医疗水平、医疗条件存在较大差距，尚未达到成功开展ERAS的欧洲国家水平[3]。因此，实施ERAS必须采用适合我國国情，尤其是符合医疗条件较落后的二级医院的临床路径，才能使更多的基层群众得到优质的医疗服务。
实践证明，任何单一学科不可能独立完成手术[4]。手术康复涉及到多个学科、多个环节，贯穿于患者入院前至住院期、出院后的居家等延续医疗服务，在医疗资源有限的二级医院，多学科协作模式更需要各专科紧密结合。
吸烟、喝酒与术后并发症密切相关，可引起组织氧合改变，延长伤口愈合，增加切口感染及肺部感染风险等[5]。术前访视与健康评估可通过宣教、建议患者戒除吸烟及喝酒的不良生活习惯，以减少术后并发症，提高手术安全性。大部分患者术后会出现恐惧、不安的负性情绪，这种情绪将给患者带来生理及心理改变，增加应激反应，出现血压升高、睡眠障碍等[6]。因此，ERAS强调加强患者术前沟通及术后延续医疗服务。作为基层医院，面对乡镇居民患者，更需要将术前访视及术后连续性医疗服务与康复门诊及社区医疗服务对接，降低患者的恐惧与焦虑，改善患者就医体验及满意度。
腹部微创手术的禁食时间一直颇受争议，尤其在二级医院，传统禁食安排为12 h禁食、4 h禁饮，主要是为避免反流误吸的发生。但禁食、禁饮时间较长易引起患者脱水、血糖降低及血容量不足，将引起机体代谢改变、负氮平衡被打破，出现胰岛素抵抗，影响机体的内环境稳定[7]。术前服用含碳水化合物饮品，可减少分解代谢，提高胰岛素敏感性，在一定程度上缓解患者的应激反应，降低切口感染的风险[8]。本研究显示，观察组患者禁食6 h并在术前2 h给予适量的葡萄糖溶液口服，术后的呕吐、腹胀及切口感染的发生率低于对照组。
机械性肠道准备一直作为腹部手术患者预防切口感染和吻合口瘘发生的主要手段，但术前机械性肠道准备可致水电解质紊乱[9]。有研究者认为，机械性肠道准备不应作为腹部手术患者的常规手段，以减少患者水电解质失衡，除非有肠道梗阻或潴留的患者[10]。本研究显示，观察组患者不采用常规的机械肠道准备，其肠梗阻及切口感染的发生率低于对照组，故应充分考虑患者的具体情况，选择是否需要肠道准备，以减少对患者的不良刺激。
患者在麻醉期间循环变慢，易出现体温下降，人体肾上腺皮质激素和儿茶酚胺类激素释放增加，放大应激反应，继而发生心律失常、血压下降、凝血障碍等[6]。因此，预防术中低体温尤为重要。本研究中，观察组患者经过加强术中保温、加温腹腔冲洗液及静脉输液等措施，术后低体温的发生率低于对照组，故需要在基层医院加强术中保暖措施及培训。
疼痛可增加患者的应激反应和器官功能紊乱。ERAS建议持续硬膜外PCEA联合NSAID，根据患者的VAS动态评分情况及时调整用药，尽量避免使用阿片类药物，减少肠麻痹、恶心、呕吐等不良反应[12]。另外，有效镇痛可以减轻患者的痛觉体验，提高活动耐受力，保证康复的早期实施。本研究提示，观察组患者的VAS评分低于对照组。因此，在疼痛管理时需做好动态评估，实行个体化、最优化、阶梯式镇痛至关重要。
有研究表明，胃肠道手术患者在术后4 ～ 12 h内经口进食可促进肠道蠕动，减少腹胀、腹腔感染等[11]。本研究中，观察组患者在麻醉清醒开始少量饮水，肠鸣音恢复后逐渐开始进食流质，术后24 h进食普食，能有效缩短患者的肛门排气时间，降低恶心、呕吐、腹胀、肠梗阻、术后感染等并发症发生率。
术后患者长时间卧床容易导致腹胀、坠积性肺部感染等，早期下床活动有助于降低上述并发症的风险[12]。在鼓励患者早期下床活动时，应做好评估、指导、多模式镇痛，早期拔除各种导管，但在评估患者活动耐受程度时不可贸然激进，防止意外的发生。
综上所述，个性化的改良ERAS方案有助于医疗力量薄弱的地级医院全面发挥各专科、各岗位的协同作用，为患者提供完善的医疗服务。只有优化服务流程，才能降低患者并发症的发生，提高康复效果，缩短住院时间，缓解医疗资源不足的困境，提升患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 陈凛， 陈亚进， 董海龙， 冯艺， 顾小萍， 黄宇光， 江志伟， 楼文晖， 刘连新， 米卫东， 马正良，闵苏，彭书崚，田孝东，王天龙，徐泽宽，薛张纲，姚宏伟，杨尹默，张珂诚，祝胜美. 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）. 中国实用外科杂志， 2018， 38（1）：1-20.
[2] Berg U， BüLow E， Sundberg M， Rolfson O. No increase in readmissions or adverse events after implementation of fast-track program in total hip and knee replacement at 8 Swedish hospitals： an observational before-and-after study of 14，148 total joint replacements 2011-2015. Acta Orthop， 2018， 89（5）：522-527.
[3] 王天龙， 黄宇光. 推动麻醉学向围手术期医学转变：《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》麻醉部分解读. 协和医学杂志，2018， 9（6）：481-484.
[4] 姜洪池， 李丹. 实施加速康复外科若干问题思考. 中国实用外科杂志， 2017， 37（1）：1-4.
[5] Kaka AS， Zhao S， Ozer E， Agrawal A， Kang S， Rocco J， Carrau R， Teknos T， Clapp JD， Weed H， Old MO. Comparison of clinical outcomes following head and neck surgery among patients who contract to abstain from alcohol vs patients who abuse alcohol. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg， 2017， 143（12）：1181-1186.
[6] 张红红， 叶运廷， 温静兰， 李伟霞. 基于循证的多学科合作快速康复外科护理模式在腹部肿瘤手术患者中的应用. 齐齐哈尔医学院学报， 2017， 38（16）：1940-1942.
[7] 刘双梅， 赵平. 缩短国内术前禁食禁饮时间的探讨研究. 中国继续医学教育，2017，9（5）：86-87.
[8] Ceolin Alves AL， Zuconi CP， Correia MI. Energy expenditure in patients with esophageal， gastric， and colorectal cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2016， 40（4）：499-506.
[9] Kalogera E， Dowdy SC. Enhanced recovery pathway in gynecologic surgery： improving outcomes through evidence-based medicine. Obstet Gynecol Clin North Am， 2016， 43（3）：551-573.
[10] Chan MY， Foo CC， Poon JT， Law WL. Laparoscopic colorectal resections with and without routine mechanical bowel preparation： a comparative study. Ann Med Surg （Lond）， 2016， 9：72-76.
[11] Sugisawa N， Tokunaga M， Makuuchi R， Miki Y， Tanizawa Y， Bando E， Kawamura T， Terashima M. A phase II study of an enhanced recovery after surgery protocol in gastric cancer surgery. Gastric Cancer， 2016， 19（3）：961-967.
[12] 張静，张桃. 基于快速康复的全程化护理在肺叶切除患者围术期护理中的应用. 护理实践与研究， 2020， 17（18）：65-67.
（收稿日期：2021-03-10）
（本文编辑：林燕薇）
